[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

29.6.16

La consulta como espacio de acción política.


Ayer se convirtió en viral por las redes sociales la foto con la que comienza este artículo. Por si alguien no puede ver bien la imagen, copiamos lo que dice el texto de la foto:

CONSULTA DE ENFERMERÍA.
Queremos informar de que a partir del día de hoy no se admitirán opiniones ni quejas sobre listas de espera, recortes en sanidad, sustituciones de personal, reducciones de plantilla o cualquier otro problema de índole política relacionada con la sanidad pública.
Esto es una consulta de Enfermería, no es un consultorio, ni un confesionario, ni un lugar para quejarse de la pésima situación del sistema sanitario. El momento para mostrar el descontento o cambiar fue el pasado 26 de junio de 2016.
Madrid 27 de junio de 2016.

El texto ha sido acogido con gran alegría y alborozo por quienes estaban necesitados de una palmada en la espalda, tras un domingo electoral lleno de decepciones en algún sector. Sin embargo, a nosotros, que compartimos todas las decepciones de ese domingo electoral, ese cartel presuntamente puesto en la puerta de una consulta de enfermería de un centro sanitario público nos parece cuestionable y equivocado, a partes iguales.

La profesión sanitaria como ejercicio de acción política.

Hace unos años recogíamos en este blog un artículo publicado en Lancet sobre el activismo sanitario, y comenzábamos con este párrafo:
"Few major social advances in public health have been achieved without health workers taking political risks." (Pocos avances sociales importantes en materia de salud pública se han logrado sin que los trabajadores sanitarios tomaran riesgos políticos). [Ronald Labonté. Lancet. 2013]
Está claro que las profesiones sanitarias (tanto las asistenciales como las no asistenciales) se encuentran en un punto privilegiado para la acción política, no solo por su cercanía a la realidad material de la población (de toda la población), sino también por su situación cercana a los momentos importantes dentro de los relatos biográficos de las personas. También está claro que los sistemas sanitarios no son independientes de los sustratos ideológicos sobre los que se levantan y por ello creemos que cada opción política defiende unos valores dentro del modelo de salud y de sanidad que defiende (interesante leer esto del King's Fund sobre la influencia del National Health Service en la acción sobre las desigualdades en salud)

Las movilizaciones en las que participan profesionales sanitarios siempre tienen una especial resonancia en los medios de comunicación y se sigue utilizando la figura del médico como si éste fuera un mejor conocedor del sistema sanitario que un ciudadano aleatorio y, sobre todo, de las recetas necesarias para reformarlo y mejorarlo, básicamente porque su cercanía tanto al sistema de salud como al sufrimiento de la población le otorgan una información a la que consideramos que no es posible llegar mediante el estudio de otras disciplinas más cercanas a la política, la sociología o la gestión. Esta visión de cercanía del sufrimiento individual y colectivo ha de tener un complemento de análisis con otros elementos sociales, de modo que a la hora de establecer relaciones causales entre "voto" y "empeoramiento de los sistemas sanitarios" veamos que también existen determinantes sociales del voto y que el incremento del voto a unas fuerzas políticas u otras no se debe a un proceso de idiotización social, sino a una falta de alternativas con capacidad de convencer a la población que vota.

En un artículo de Carlos Álvarez-Dardet y María Teresa Ruiz, titulado "What can doctors do to reduce health inequalities?", se mencionan algunos ejemplos de acción política desde la profesión sanitaria, algunos puntos caen dentro de las consultas y otros tantos fuera de la misma.
1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.
El profesional sanitario, desde dentro y fuera de la consulta tiene posibilidad de expandir su compromiso con el sufrimiento individual y colectivo más allá de su horario laboral pero en intensa relación con su actividad profesional, y eso es un aspecto que si bien no es exclusivo de las profesiones sanitarias, si que puede ser bastante característico.


La consulta como lugar de transformación política.

Siempre hemos defendido (y lo seguiremos haciendo) que la práctica de la medicina dentro de las consultas también es un lugar de acción política, no siendo posible pasar consulta sin que esa acción política se ejecute (de la misma manera que no existiría la acción desprovista de ideología, tampoco existiría la consulta libre de acción política). Explicar menos cosas a las personas sin recursos económicos, ser más paternalistas con quienes no tienen estudios, mostrarnos condescendientes con los pacientes obesos o derivar a atención hospitalaria de forma más precoz a las personas de clase social más alta son formas de que la política esté presente en nuestra consulta... y tomar decisiones para revertir estas tendencias, que tienen una parte de ceguera, otra de determinación supraestructural y otra de culpable colaboración no intencionada, es una forma fundamental de tratar de transformar las sociedades y nuestras profesiones.

Las consultas son espacios de escucha, atención, colaboración y ayuda, de modo que nos parece profundamente inadecuado el posicionamiento que se expone en el texto de la imagen, que levanta un muro entre las legítimas quejas de la población (sobre la situación del sistema sanitario y de la sociedad en general) y el profesional sanitario, que debería interpretar esas quejas como una forma de mirar a la sociedad a través de la mirilla de la consulta y compartir, si lo viera pertinente, con el paciente las visiones de ambos al respecto.

Las consultas son espacios de acción política, lo cual no quiere decir que sean espacios de propaganda partidista, y esa identificación de lo político con lo partidista y lo electoral estrecha nuestra posibilidad de generar cambios en la sociedad. Además, las consultas han de ser espacios abiertos donde todo el mundo es bienvenido con independencia de posicionamiento político, religioso,..., aunque la transferencia y la contratransferencia generadas en los encuentros clínicos se vean notablemente influidas por dichas características.

Más allá de lo inoportuno que nos parece levantar muros por no haber votado al partido que al profesional sanitario le parece """el correcto""" (TM), otro de los aspectos que nos parece fundamental es el de la toma de acciones para generar cambios en el sistema sanitario. Negar la posibilidad de queja al que no votó al partido que uno cree que tiene mayor potencial para cambiar la realidad supone, además, un acto de falta de comprensión hacia los mecanismos por los cuales una persona escoge una opción de voto; ese tono mezcla de condescendencia y superioridad moral nos recuerda a quienes utilizan la idiotización de la población que no vacuna a sus hijos como forma de combatir a los movimientos contrarios a la vacunación. La iditotización o la reprimenda como forma de generar cambios no parece que tenga mucha evidencia detrás y no puede ser analizada más que como un ejercicio de frustración con mirada corta, de autosatisfacción y autorrefuerzo de las posturas propias o de generación de victorias personales que no pretenden realmente un cambio más amplio. 

27.6.16

Sistema Nacional de Salud: con la "L" en el cristal.

Hace unas semanas hablábamos de la importancia que tiene para el sistema sanitario pensar en cómo configurar la estructura de su fuerza de trabajo para que se ajuste a las necesidades de la población (y también a sus demandas). Unos días después de escribir ese texto se publicaron los datos de la Estadística de Gasto Sanitario Público correspondientes al año 2014 y nos llamó la atención que si uno observa la evolución del gasto en hospital, atención primaria, salud pública y formación MIR (las cuatro categorías en las que está dividida la clasificación funcional del gasto sanitario público) desde el año 2007, lo resultante es lo siguiente:





Es decir, durante los años de la crisis, como vimos en el artículo anterior, el gasto hospitalario siguió creciendo (de forma absoluta y relativa) mientras que el gasto en atención primaria y salud pública cayó; esta gráfica lo que aporta es la entrada del gasto en formación MIR como una categoría de gasto con mayor crecimiento aún que el gasto hospitalario.

La primera hipótesis que se nos planteó al ver estos datos fue la siguiente:
"Desde el inicio de la crisis económica la tendencia ha sido a sustituir profesionales sanitarios especializados por profesionales en formación, generando una hipertrofia de programa de formación especializada y formando a profesionales que al terminar su periodo formativo no tendrían posibilidad de trabajar en la sanidad pública al no existir contratos para ellos".

Así que decidimos mirar si los datos de gasto en personal (y no solamente los de gasto general en cada uno de esos grupos funcionales) había evolucionado de la misma manera. He aquí la gráfica correspondiente:


La gráfica de la evolución del gasto en personal entre 2007 y 2014 es todavía más clara en la tendencia marcada por la gráfica del gasto general, observándose dos grupos con claridad, especialmente si miramos a partir de 2009, donde 3 de las 4 unidades funcionales tocaron techo. Con esta imagen planteamos algunos aspectos que, aunque discutibles y tal vez algo aventurados en alguna afirmación, creemos que marcan la línea para seguir analizando datos y tendencias a este respecto:


  • Durante la crisis los recortes en personal en los servicios sanitarios se han suplido, parcialmente, con un incremento en el gasto en profesionales en formación.
  • Esto supone no solo una precarización de la fuerza de trabajo del sistema nacional de salud, sino también un empeoramiento en la calidad de la asistencia, dado que probablemente, la disminución en las nuevas contrataciones se hayan hecho a expensas de no incorporar al sistema sanitario a los profesionales que acababan de terminar su proceso de formación especializada y se encontraban en el momento álgido de sus carreras profesionales (para entender este desplazamiento de los profesionales recién especializados viene bien echar un ojo a la siguiente gráfica (y a este texto).



  • En España tenemos un problema no solo cualitativo sino muy especialmente cuantitativo con la formación médica: el número de facultades de medicina ha aumentado (y parece que seguirá aumentando) hasta ponernos en el podio mundial a este respecto; con alguna tímida bajada, la tendencia en la formación sanitaria especializada también es al alza, mientras que se ha reducido de forma importante el número de profesionales sanitarios en el sistema nacional de salud durante los años de la crisis. Esto muestra un cuello de botella bastante obvio ante el cual al profesional sanitario le quedan solo 3 opciones: (I) dirigirse a la sanidad privada para trabajar, suponiendo esto una pérdida de profesionales cualificados muy importante para un sistema que ha invertido muchos recursos en su formación, (II) repetir el MIR (o el EIR,...) para hacer otra especialidad, no dejando que esa plaza sea ocupada por una persona recién licenciada y trasladando el cuello de botella a ese nivel o (III) migrar al extranjero.
  • En el largo plazo y desde una perspectiva de abordar las bases de los problemas del sistema sanitario, esto no nos deja muy tranquilos... no solo ha habido una renuncia a formular nuevos modelos de desarrollo profesional, impulsar nuevas competencias de los roles ya instituidos o crear nuevos roles, sino que la respuesta desde que comenzó la crisis económica ha sido alimentar el modelo basándose en dos principios fundamentales: (I) hipertrofiar la precariedad (en lo laboral y en la calidad de la asistencia) y (II) hipotecar el equilibrio profesionales disponibles -  contratos disponibles por los siglos de los siglos.
En los próximos años es probable que aumente el gasto en personal tanto en atención hospitalaria como en atención primaria y salud pública, y muy probablemente no sea tanto por incremento de salarios como por aumento del número de profesionales; posiblemente se suavicen las diferencias de las gráficas, pero será raro que se puedan borrar las diferencias generadas en estos años.

23.6.16

6 dudas y 7 gráficas sobre gasto sanitario en España

A principios del mes de mayo se publica anualmente la estadística de gasto sanitario público de dos años antes (se trata de gasto real, no del gasto que viene en los presupuestos y que luego suele engordarse con deuda); dejamos a continuación algunas gráficas en relación al documento correspondiente al gasto del año 2014.

1. ¿Cómo evolucionó el gasto sanitario público en los últimos años?

Llevamos años de caída del gasto sanitario público hasta niveles que comprometen seriamente su sostenibilidad; sin embargo, en este año el gasto se ha estabilizado con respecto al año anterior, creciendo levemente (por debajo del crecimiento del Producto Interior Bruto -PIB-, como veremos posteriormente.

Como se puede ver en la gráfica la caída del gasto sanitario público ha sido importante, y el problema no ha sido tanto la cantidad que ha perdido la sanidad de nuestro país (que también), sino fundamentalmente que no se ha perdido financiación de los lugares donde había posibilidad de disminuir la actividad sanitaria porque ésta no aportaba valor añadido, sino que los recortes se han hecho de forma lineal y con repercusión, en muchas ocasiones, en los niveles asistenciales más desprotegidos y que mayor valor podrían aportar en épocas de crisis.

En resumen, la sanidad pública española sufrió importantes recortes realizados, por lo general, de forma lineal, perdiendo la oportunidad de minimizar el impacto de la disminución del gasto y preparar el sistema para cuando se produjera un incremento de la financiación.


2. ¿el gasto sanitario bajo porque el PIB y el gasto público bajaron?

Una de las maneras más frecuentes de medir el gasto sanitario es midiendo qué porcentaje representa en el total del PIB. Además, hay quien piensa que hay que vincular el gasto sanitario al PIB, poniendo como objetivo de gasto un porcentaje determinado del mismo (un 7% del PIB, por ejemplo, en el caso del PSOE); esta forma de vincular PIB y gasto sanitario no nos gusta demasiado por lo que ya comentamos en alguna ocasión anterior y que se representa de forma ampliada en la siguiente gráfica; si verdaderamente nos creemos que el sistema sanitario público puede ser amortiguador de desigualdades en salud, no podemos hacer que éste se desfinancie en épocas de crisis y se sobrefinancie en épocas de expansión económica.

Lo ocurrido en nuestro país es que en los años previos a la crisis económica fue un crecimiento del gasto sanitario por encima de las variaciones del Producto Interior Bruto, lo cual hizo que nos acercáramos a la media de gasto de la Unión Europea; al llegar la crisis, sin embargo, el gasto sanitario fue recortado de forma notablemente mayor que lo que cayó el PIB, e incluso este año hemos podido observar cómo el leve incremento del gasto sanitario (0.4 puntos porcentuales de gasto total respecto al año anterior) ha sido menor que el incremento del PIB (1 punto porcentual).

No tenemos estabilizadores de gasto en nuestro sistema sanitario (ni legislativos ni funcionales), y eso hace que suframos los vaivenes que se pueden ver en la gráfica y que son inadmisibles si se quiere tener cierta estabilidad presupuestaria y de actividad.


Más allá del PIB es interesante ver cómo ha evolucionado el gasto sanitario público dentro del total del gasto público. Durante los años previos a la crisis la tónica general fue de cierto paralelismo entre ambos conceptos, con cierto crecimiento mayor del gasto público total frente al gasto sanitario, de modo que solo en 2013 y 2014 el gasto sanitario ha crecido más (o decrecido menos) que el gasto público total desde 2009.


En resumen, durante la crisis el gasto sanitario público se ha recortado más de lo que se ha recortado la economía global en nuestro país; en lo que se relaciona con al gasto público general, el gasto sanitario público ha ido caminando por debajo de éste salvo en los dos últimos años.

3. Hospital, Atención Primaria y Salud Pública... ¿recortadas de forma igualitaria?

Los sistemas sanitarios con una estructura funcional propia de patología aguda suelen tener una estructura de gasto sanitario muy centrada en el hospital y con una visión de lo colectivo y lo crónico complejo bastante pobre. La evolución del gasto por niveles asistenciales en nuestro sistema sanitario entre 2007 y 2014 es la historia de un sistema poco pegado a los tiempos que le toca vivir.

Si exceptuamos el pico de gasto de salud pública en el año 2009, debido a la compra masiva de vacunas para la epidemia de gripe A, la tónica general -replicada en muchas CCAA- ha sido la siguiente:

  • Gasto hospitalario mantenido o levemente incrementado.
  • Gasto en Atención Primaria que tras un leve incremento hasta 2008-2009 cae en picado.
  • Gasto en Salud Pública que se despeña desde que la crisis asoma la patita.



Hay quien esgrime excusas del tipo de que el traslado de algunos fármacos desde las oficinas de farmacia a los hospitales o la existencia de innovaciones en el ámbito de la farmacia hospitalaria son los responsables de estas diferencias en la evolución del gasto sanitario por funciones, pero cuesta justificar que estas tendencias se hayan prolongado de forma mantenida durante todos estos años.

Seguimos teniendo un sistema presupuestariamente hospitalocéntrico y que no aborda ni los determinantes de este gasto (que van desde un modelo de innovación biomédica abocado al incremento ad aeternumde precios por encima de los valores terapéuticos añadidos, hasta la atomización en "unidades de" de la atención especializada marginando a las especialidades con mayor integralidad y capacidad para contención del gasto). Sin embargo la forma de abordar la crisis y las distribuciones de gasto no han sido iguales en todas las CCAA, como veremos a continuación.

4. ¿Existe mayor convergencia en el gasto por habitante de las diferentes Comunidades Autónomas?

Para hablar de esto hay que empezar recordando que en sanidad las transferencias presupuestarias desde el gobierno central a los gobiernos autonómicos NO SON FINALISTAS, es decir, el dinero que se transfiere en concepto de sanidad no tiene por qué ser utilizado para ello; esto tiene sus aspectos positivos (básicamente permite la transferencia hacia otros determinantes de salud -servicios sociales, educación, medio ambiente- de partidas presupuestarias "sobrantes" resultantes de una buena gestión) y malos (da vía libre a los recortes en sanidad por parte de gobiernos que no la tengan como una prioridad, posibilitando diferencias de gasto como las que muestra la gráfica siguiente.


500 euros de diferencia por habitante en el gasto sanitario público entre Euskadi y Andalucía no parecen poder justificarse solamente por los mantras repetidos desde el que menos gasta (buena gestión y diferencias en el coste de los servicios), especialmente cuando Euskadi es ejemplo de buena gestión en muchos aspectos.

¿Sería deseable disminuir las diferencias en gasto sanitario público entre Comunidades Autónomas? La respuesta seguramente se encuentre en los matices de significado entre "diferencia" e "inequidad"... si estas diferencias de gasto resultan en inequidades en el acceso y la prestación de servicios a la población, en ese caso habría que implantar las medidas necesarias para disminuir dichas diferencias. ¿De qué manera disminuir las diferencias? La respuesta más inmediata es la reforma de la financiación autonómica; la respuesta más interesante seguramente sea la de establecer financiaciones finalistas parciales y temporales, esto es, financiar de forma finalista algunos sectores de gasto (Atención Primaria, Salud Pública y Centros de Larga Estancia, por ejemplo) y durante un tiempo determinado (5 años, por ejemplo) sometido a evaluación continua.

5. ¿Todas las CCAA han afrontado la crisis distribuyendo el gasto de la misma manera entre hospital, atención primaria y salud pública?

Pues claramente no. Para no distorsionar las diferentes gráficas con sentimientos regionales de pertenencia hemos hecho dos agrupaciones diferentes para confeccionar las dos parejas de gráficas que ponemos a continuación. Por un lado dividimos según la cuantía de los recortes en gasto sanitario público durante la crisis y por otro lado hemos utilizado el criterio de la cantidad del gasto santiario público por habitante.

Como se ve a continuación, las CCAA que han realizado menos recortes han mantenido unos niveles de gasto en Atención Primaria y Atención Hospitalaria que han ido relativamente paralelos y cercanos entre sí en lo que se refiere a su evolución (aunque el gasto hospitalario sea mucho mayor, la evolución de ambos entre 2007 y 2014 ha sido parecida, levemente mayor el crecimiento del gasto hospitalario); sin embargo, en las CCAA que más han recortado su gasto sanitario público durante la crisis, a partir de 2010 se produjo un recorte muy importante del gasto en Atención Primaria mientras que el gasto en Atención Hospitalaria seguía creciendo.

En ambos casos el gasto en salud pública se despeñó sin solución.


En relación a la cantidad de euros por habitantes de gasto sanitario público, ocurre algo parecido, de modo que las CCAA con gastos más elevados hicieron que las variaciones de gasto hospitalario y de atención primaria fueran paralelas y cercanas, mientras que en las CCAA con gastos sanitarios más bajos la divergencia en los incrementos y decrementos de gasto se ha hecho más acusada en este periodo.


En resumen, no todas las CCAA han distribuido su gasto sanitario público de la misma manera, y las diferencias encontradas hacen ver que la Salud Pública es fácil de recortar ante el más mínimo estrés presupuestario y que la Atención Primaria cae cuando se recorta y cuando los niveles de financiación son bajos, mientras que el gasto hospitalario parece muy difícil de reducir... al menos con las políticas llevadas a cabo hasta ahora.

6. ¿y qué pasa con el gasto en servicios sociales?

El otro día el director del National Health Service británico dijo en un discurso que no creía que se debiera incrementar el gasto destinado al servicio de salud que él dirige, sino que esos incrementos deberían destinarse a invertir en servicios sociales.

Recientemente, en un artículo publicado por el King's Fund y escrito por John Appleby, se cuestiona la forma que ha habido hasta ahora de medir el gasto sanitario y el gasto en servicios sociales, mostrándose cómo en realidad en el Reino Unido el gasto sanitario parece mayor de lo que se creía y el gasto en servicios sociales menor.

Si hablamos de integración social y sanitaria también hemos de abordar los instrumentos de medición del gasto en servicios sociales de modo que contemos con los sistemas de información que nos permitan blindar presupuestariamente sus funciones y mejorarlas de acuerdo con las necesidades.

Resumiendo.


  • El gasto sanitario ha bajado notablemente desde 2009 pero la caída libre parece haberse frenado en este último año.
  • Se ha recortado en sanidad más de lo que ha decrecido la economía y más de lo que ha decrecido el gasto público total.
  • Existen grandes diferencias entre Comunidades Autónomas y las diferencias a nivel de acceso a prestaciones, desempeño y calidad de los servicios han de ser medidas para detectar inequidades territoriales y poner solución a las mismas.
  • La Atención Primaria y la Salud Pública han sido el principal objeto de recorte en el periodo 2007-2014, pero no todas las CCAA se han comportado igual a este respecto.

22.6.16

Salmo responsorial: "Les hemos destrozado el sistema sanitario".

"Les hemos destrozado el sistema sanitario".

Dijo el jefe de la Oficina Antifraude de Cataluña (Daniel de Alfonso -hay nombres que hay que repetir para que no se les ocurra ir por la vida como seres anónimos-) sin tener en cuenta que destrozarte el sistema sanitario era disminuir tus años de vida, aumentar tu sufrimiento al final de esta y hacer que tus malestares fueran aún mayores y no obtuvieran respuesta por parte del sistema sanitario.

"Les hemos destrozado el sistema sanitario".

Y cuando lo escuchamos no nos extrañó demasiado porque conocíamos datos que nos hacían pensar que nada era un accidente, que mientras el Producto Interior Bruto había ido cayendo el gasto sanitario había caído mucho más.. "una excusa perfecta" debieron pensar las cabezas pensantes de este asunto en una conversación que nadie tuvo el placer de grabar para filtrar.

Lo dice esta gráfica, ttras unos años de crecimiento del gasto sanitario por encima del crecimiento del Producto Interior Bruto (antes de la crisis, lo que nos permitió acercarnos a la media europea de gasto sanitario) los recortes fueron mayores que la excusa que los justificaba ("tenemos que recortar porque ha caído la economía española"... y se callaban la parte de "pero recortaremos muy por encima de la caída").


"Les hemos destrozado el sistema sanitario".

Y consiguieron que hubiera gente que no se pudiera dar cuenta porque ni siquiera pudiera utilizarlo: inmigrantes indocumentados, españoles/as que salían de España más de 90 días porque además del sistema sanitario también habían destrozado el resto del país, personas con rentas mayores de 100.000€ no procedentes de rentas del trabajo,...

Nos habían destrozado el sistema que caminaba hacia la universalidad efectiva y nos dijeron que había que poner orden... que ellos preferían la injusticia al desorden.

"Les hemos destrozado el sistema sanitario".

Y si te encargas de alzar la voz y plantear reformas te dirán que no tienes experiencia ni gente que te arrope y que no podrás cambiar nada y llevarás el sistema a la ruina...porque ellos lo que quieren es que si todo se va a la mierda sea porque se han beneficiado del desastre, aunque tú te mueras.

"Les hemos destrozado el sistema sanitario".

Y si hace falta se inventarán gráficas que te hagan creer que no ha sido así, que cada euro que pasa por sus manos lo gastan en las personas que más lo necesitan, aunque las gráficas de verdad digan lo que dicen.


"Les hemos destrozado el sistema sanitario".

Y el próximo domingo querrán que les legitimes para seguir destrozándolo, y por eso queremos recordar este párrafo del artículo que escribimos hace 4 años "#20N: tu voto puede empeorar la salud de la población"

"En un tiempo en el que se reivindica la supresión de las ideologías para realizar una toma de decisiones más aséptica, es necesario incidir en que no todas los escenarios posibles responden de la misma manera a las necesidades de los mismos grupos de población y es por ello importante hacer uso de nuestra condición de “ser político” para elegir qué prioridades consideramos que ha de tener un Estado a la hora de gobernar y gestionar sus servicios públicos y la salud y el bienestar de su ciudadanía."

"Les hemos destrozado el sistema sanitario".

15.6.16

Contando muertos, sin contar con los muertos.


A un 33 % los mató la homofobia.
A un 33 % la legislación sobre armas.
A un 33 % el fundamentalismo religioso, el musulmán sin duda.

Queda un 1%:

A un 0.3% los mató mahoma con el canto del corán. Así entra la letra, dijo en el último golpe.
A un 0.3% los mató un obispo. Mientras, Lorca rezaba de camino a Alfacar.
A un 0.3% los mató dios en persona: sin miedo no hay religión. It is not personal. It's business.

Se olvidó del 0.1%. Claro...

A un 0.03% los mataron los que hacen negocio con las armas.
A un 0.03% los mató el holograma de la igualdad de sexos.
A un 0.03% los hombres empeñados en negar nuestra asesina hombría.

Todo parecía listo. Pero aún quedaba vida. Un 0.01 %.
Era sólo vaho. Vaho en un lago de sangre tibia. Pero era vaho vivo. Olía a cerveza Budweiser y susurraba los últimos resultados de Hilary.

- Así nunca acabaremos se lamentan los analistas (incluidos los catecumenales).

- Tengo la solución- gritó el experto en democracia de congelador. -Hay que pesar a los muertos y ponderarlos según peso. No puede importar lo mismo un kg de muerto que algunos gramos.


Y mientras, pasaba el tiempo. El vaho ya no empañaba cristales ni olía a cerveza. Sólo quedaron tres certezas en aquella discoteca:

- Las religiones y sus delirantes dioses siguen sin aportar paz al mundo.

- Las armas siguen llenando de dinero a unos y de plomo a otros. (éstos no suelen mezclarse)

- Las sexualidades no-macho siguen siendo asesinadas mientras la (des)igualdad (tan real como dios)    es la norma.


editado - última hora
Según las últimas noticias el 100% de los muertos siguen muertos. A pesar de la opinión de los obispos, los expertos señalan que es muy probable que este dato no cambie en próximas encuestas. Los muertos se mostraron seguros de su situación. Respecto a las religiones, las armas y el género; es muy probable que la sangre siga corriendo de su mano. A veces, el poder se muestra tan seguro como la muerte.

3.6.16

Sanidad y roles profesionales: ¿cómo no tropezar en la misma piedra?



En el post "¿Y si mañana desapareciera la Atención Primaria?" comentamos que uno de los aspectos que más dificultaban la transformación de la Atención Primaria hacia un modelo que se moviera más en la lógica de los cuidados y menos en la lógica de la curación aguda son las políticas llevadas a cabo en materia de gestión de profesionales.

Aprovechando ese post queremos destacar a continuación algunos puntos clave de un reciente informe del Nuffield Trust titulado "Reshaping the workforce to deliver the care patients need" donde se hacen algunas apreciaciones que son pertinentes cuando uno quiere mirar hacia el futuro en lo relacionado con la forma de diseñar el sistema sanitario que queremos para dentro de unos años; a continuación vamos a listar los puntos fundamentales señalados en el informe:

  • El National Health Service necesita evolucionar desde un sistema basado en la enfermedad y en el proveedor hacia uno que esté centrado en el paciente, los abordajes preventivos y la prestación cercana al hogar del paciente.
Es cierto que las ratios y la cualificación de los trabajadores sanitarios en la actualidad ha variado menos de lo que han podido variar los patrones epidemiológicos y las lógicas de la asistencia (de la lógica de la curación a la lógica de los cuidados).
  • Hay una necesidad urgente de reconfigurar la fuerza de trabajo del National Health Service para que se adapte a las necesidades cambiantes de la población a la que sirve.
El concepto "adaptarse a las necesidades cambiantes" hay que cogerlo con ciertas reservas. Las demandas son muy cambiantes, las necesidades también lo son pero algo menos, y generalmente la oferta va unos años por detrás. Hay que hacer que el sistema se adapte a las necesidades de salud de la población pero también hay que lograr que el sistema pueda detectar esas necesidades de forma que la población tenga algo que decir en dicha detección. La forma en la que se definen las necesidades de salud de la población no es inocente ni aséptica, sino que responde, generalmente, a los procesos implantados para determinar dichas necesidades. Hacer que la población tenga voz en los diagnósticos de salud y que lxs profesionales jueguen un papel importante en la definición de necesidades, competencias y roles es una clara mejora con respecto a la situación actual.

Aquí llegamos a un punto que desde el punto de vista político puede ser complejo: integrar a profesionales en la redefinición de competencias que pueden quedar fuera de sus capacidades o, simplemente, de sus ganas de desarrollo profesional. 
  • Hay buena evidencia de que los profesionales de apoyo pueden proveer asistencia de buena calidad y centrada en el paciente a la vez que reducen la carga de trabajo de otros profesionales con un mayor grado de formación. La inversión en este aspecto podría ser coste-efectiva y rápida para mitigar algunas presiones de la demanda sobre algunos profesionales sanitarios.

Esto es una proclama que tiene su origen muchos años atrás. En sistemas de salud médico-céntricos recaen sobre dichos profesionales tareas que deberían ser redistribuidas hacia otros profesionales sanitarios, con diferente formación (no necesariamente menor, pero sí diferente). En el sistema actual, profesionales con altos niveles de especialización prestan asistencia de patologías que no precisan de dicho nivel de especialización y que están ocupando recursos de forma ineficiente, inefectiva y, en ocasiones, poco segura.

  • La extensión de los roles de los profesionales no médicos abre oportunidades para el manejo de la carga creciente de enfermedades crónicas de forma más efectiva y eficiente.
  • Vaticinamos que, en el futuro, la asistencia será prestada predominantemente por profesionales no médicos, con los pacientes desempeñando un papel mucho más activo en sus propios cuidados.

La reconversión del médico a labores más relacionadas con el diagnóstico y la gestión del tratamiento y menos con la monitorización de constantes, papeleos variados y demás es una cosa que se lleva repitiendo desde hace mucho tiempo que no se llega a concretar. Nos encontramos en cierta manera con loq ue comentamos en el post anterior; es imposible llevar a cabo reformas encaminadas solamente hacia la expansión de unos sectores sin limitar las funciones de otros; introducir nuevos roles profesionales y ampliar algunos ya existentes implica de forma automática repensar los roles actuales y, en ocasiones, limitarlos, cosa que es sinónimo de conflicto.

  • Reconfigurar la fuerza de trabajo del National Health Service también trae consigo algunos riesgos. Hay evidencia de que sin un diseño cuidadoso de los roles y los servicios, los nuevos roles pueden: (I) incrementar la demanda, (II) suplementar, en vez de sustituir, otro personal, (III) aumentar costes en vez de suponer ahorros, (IV) amenazar la calidad de los cuidados y (V) fragmentar la asistencia.

Este punto es fundamental; hay dos debates en torno a los roles sanitarios que van a aparecer en los próximos años de manera importante: la inclusión o no de las oficinas de farmacia en la prestación de servicios asistenciales coordinados-integrados con los Servicios Autonómicos de Salud y la introducción o no de profesionales de psicología en dispositivos de Atención Primaria. Los 5 puntos anteriores deberían ser cuidadosamente evaluados y justificados antes de dar pasos hacia delante para no repetir errores prevenibles.

  • Hemos identificado 10 lecciones importantes para las organizaciones que busquen rediseñar su fuerza de trabajo: (I) ser realistas acerca del tiempo y la capacidad necesaria para afrontar el cambio, (II) crear una cultura receptiva al cambio, (III) apoyar la transformación con fuertes estrategias de comunicación y gestión del cambio, (IV) la construcción de roles se ha de basar en un detallado conocimiento del trabajo, las competencias profesionales y las necesidades del paciente, (V) invertir en el equipo, no solo en los roles, (VI) asegurar robustos mecanismos de triaje, (VII) desarrollar e invertir en fomentar la formación continuada, (VIII) construir un marco de desarrollo sostenible para los nuevos roles y para los roles que se amplíen, (IX) evaluar los cambios, (X) adoptar un abordaje sistemático de cambio y desarrollo de la fuerza de trabajo.

Generalmente cuando los cambios en las figuras profesionales salen a la discusión pública siempre hay quien aprovecha para tratar de trabajar por la vía de la precarización y el incremento de poder del contratador frente al contratado. Es fundamental que las nuevas distribuciones de competencias se hagan con decisión desde el lugar que corresponde pero con una visión fundamental de protección de lxs trabajadores, no desde la perspectiva de sus roles sino desde la perspectiva de su formación y su capacidad de desarrollo profesional.


26.5.16

¿Y si mañana desapareciera la Atención Primaria en España?



Hemos repetido en muchas ocasiones que la Atención Primaria de nuestro país está infrafinanciada, infradotada de recursos materiales-competenciales-profesionales, falta de prestigio poblacional y ausente de interés desde los ámbitos de la meso y macro gestión. Además, durante los años de la crisis económica estos problemas se han hecho más acusados, de modo que hay quien se pregunta cómo es posible que el nivel asistencial que más útil podría ser para suavizar las desigualdades sociales en la asistencia sanitaria haya sufrido tremendo declive en los momentos en los que la necesidad social de su impulso era más importante.

Una de las causas principales para la amplificación de estos problemas es que, por lo general, el sistema sanitario navega a la deriva sin que nadie ponga coto a las expansiones o contracciones de los diferentes niveles asistenciales y, sobre todo, sin que nadie desde los ámbitos de meso y macrogestión tome decisiones que puedan suponer algún acto de coerción o enemistad con algún colectivo.

Esa inacción desde los cargos políticos y de gestión hace que sean las presiones internas y externas las que acaben configurando la situación de los servicios de salud, con independencia de su capacidad para cumplir los principios fundamentales de los sistemas públicos de salud (a saber: mejora de resultados en salud, protección financiera del usuario, capacidad para dar respuesta a los reclamos de la población y gestión eficiente de los recursos). Acerca de esas presiones externas e internas ha publicado un informe recientemente el King's Fund titulado "Understanding pressures on general practice" (que en nuestro contexto sería "Comprendiendo las presiones sobre la Medicina de Familia"); en el informe se comenta que si bien la infrafinanciación y la poca atención puesta a la gestión de profesionales y la inversión en fuerza de trabajo (muy recomendable este otro documento de Nuffield Trust acerca de este tema), las presiones fundamentales para el funcionamiento de la Atención Primaria proceden de un entorno altamente cambiante al cual han contribuido la multimorbilidad y el aumento de pacientes crónicos complejos, pero también la tendencia a pasar de un modelo de asistencia básicamente hospitalario a uno que preste más servicios en el domicilio y la comunidad del paciente.

El documento del King's Fund identifica prioridades a corto plazo y acciones que deberían plantearse en el largo plazo, siendo ambos grupos de medidas notablemente extrapolables a la situación de la Atención Primaria en nuestro país. Como medidas necesarias en el corto plazo señalan (hacemos una adaptación al sistema de organización de nuestro país):

  • Dar apoyo a los centros de salud para implantar técnicas que mejoren la calidad y los servicios prestados.
  • Acelerar la incorporación de tecnologías y formas de organización del trabajo que ayuden a gestionar la demanda de forma más efectiva, incluyendo aspectos como el triaje telefónico o las consultas por e-mail.
  • Impulsar en atención primaria un mayor desarrollo de la organización de los profesionales, no solo a través del personal de enfermería, farmacia y ayudantes médicos, sino también a partir de nuevos roles.
  • Reducir la carga burocrática de los centros de salud.
  • Colocar la Atención Primaria en el centro de los planes de sostenibilidad y transformación, para asegurar que la voz de la medicina de familia será escuchada y atendida cuando se desarrollen planes para gestionar los incrementos presupuestarios del sistema de salud.
  • Apoyar a los pacientes en el uso racional y adecuado del sistema a través de mejores señalizaciones y facilitando que los pacientes puedan hallar solución a sus demandas no solo a través de los médicos de familia sino también a través de otros profesionales; fomentar el acceso a otros recursos tales como la prescripción social.
Desde el punto de vista de las medidas que afrontar en el largo plazo se señalan las siguientes: 
  • Subsanar las actuales deficiencias en materia de datos e inteligencia sanitaria que han permitido que la actual crisis de la Atención Primaria se produjera; esto incluye informar de las tendencias en actividad y desempeño de la Atención Primaria de la misma manera que se ha hecho para algunos sectores de la actividad y desempeño hospitalarios.
  • Los sistemas locales de salud deben poder desarrollar innovaciones en los modelos de Atención Primaria que posteriormente puedan ser expandidos.
  • Los nuevos modelos de Atención Primaria deben permitir a sus médicos de familia y a su equipo coordinarse con la población local, adjudicándoles recursos en forma de tiempo, dinero, habilidades y una relación más cercana con los equipos de atención secundaria y comunitaria.
  • Desarrollar una estrategia de gestión de profesionales que fomente un modelo más sostenible para los médicos de familia y sus equipos, promoviendo y reconociendo la existencia de cambios en las preferencias profesionales de los médicos de familia.
Muchas de estas medidas incurren en un problema que hace que difícilmente puedan ser aplicadas en nuestro medio con el actual modelo político-gerencial: implican posicionamientos incómodos en relación con las competencias y las fuerzas de trabajo.

Estos posicionamientos incómodos pueden suponer limitar la capacidad de prescripción de tratamientos prolongados mediante receta electrónica por parte de los médicos del hospital y hacer que sean los profesionales de medicina de familia quienes "validen" estas prescripciones (y las asuman como propias); así mismo puede suponer disminuir la capacidad para realizar determinadas derivaciones inter-especialidades sin que el paciente pase por Atención Primaria o hacer que determinadas unidades que en muchos lugares dependen de Atención Hospitalaria pasen a formar parte de la Atención Primaria (las Unidades de Cuidados Paliativos son un ejemplo en algunos lugares).

La práctica totalidad de las innovaciones organizativas en nuestro país se producen sin mirar a la atención primaria (Centros Hospitalarios de alta Resolución, Unidades de Hospitalización Domiciliaria, Unidades Intercentros) o con la Atención Primaria como invitada de lujo que forma parte del entramado estructural pero sin que se ubique en ella el núcleo de poder (Áreas de Gestión Sanitaria y otras redes integradas de salud). Esto hace pensar que las personas encargadas de diseñar los futuros posibles de nuestro sistema sanitario son incapaces de pensar un futuro sin que la batuta sea tomada por los centros hospitalarios (o sus homólogos funcionales según el hospital se va transformando) pero sí son capaces de pensar el futuro sin Atención Primaria (o tal vez no piensen nada pero permitan como colaboradores necesarios la evolución de esta asimetría de poderes financieros, funcionales y profesionales). Si la definición de los nuevos modelos de asistencia no se hace poniendo a la Atención Primaria (y loquesea que ésta signifique de aquí en adelante) en el centro es posible que mañana la Atención Primaria no exista.

Si realmente nos creemos que las consultas de medicina de familia cada vez están más llenas de pacientes pluripatológicos complejos y que cada vez más servicios sanitarios han de ser prestados en los ámbitos de cercanía del paciente, creyendo además que son la medicina y la enfermería familiar y comunitaria las que deben ser ejes fundamentales de gestión de estos cambios epidemiológicos (en el ámbito asistencial, en el no-asistencial es otro tema), las decisiones que se tomen deben ir encaminadas a dar más recursos-competencias-capacidades a estos profesionales.

19.5.16

Tu cáncer te lo cura Zara: Sistema Nacional Patrocinado de Salud.

A menudo nos encontramos con jornadas, artículos y folletos propagandísticos que hablan de cómo fortalecer la colaboración-público-privada (dicho rápido y sin respirar) en el ámbito sanitario. Esa misma colaboración público-privada que ha hecho que en España la sanidad privada sea un sector que funciona con un fuerte dopaje institucional (en forma de conciertos y similares) y que, aunque sea menos fomentado, ha hecho que la sanidad pública sea un ente inane por la fuerte restricción presupuestaria (la de siempre, pero especialmente la que en los últimos años ha disminuido el gasto en un 20%) pero que utiliza para complementarse algunas interacciones con la privada que ahora comentaremos.

Esta introducción nos ha venido a la cabeza tras leer el siguiente titular (que encabeza esta noticia):


En el titular se les ha olvidado poner que será la Fundación Amancio Ortega (es decir, el ente encargado de lavarle la cara a la imagen de Zara) quien pagará 40 millones de euros para que el Sistema Andaluz de Salud cuente con esos aceleradores lineales para radioterapia.

Nos encontramos entonces con una realidad singular:

  • Una fundación que ejerce de brazo para la responsabilidad social corporativa de una empresa privada (o de su dueño-fundador) dona dinero de forma desinteresada (ejem, ejem) y de esa manera muestra el compromiso que tiene con la sanidad pública y con la salud de la población española.
  • Lo dona a un sistema sanitario público; la presidenta de la Comunidad Autónoma en cuestión se despacha con e lsiguiente posicionamiento:
    • Susana Díaz, que ha agradecido el "compromiso social" de la Fundación Amancio Ortega con el sistema sanitario público andaluz, ha destacado su compromiso presente y futuro con la sostenibilidad del sistema, que -en su opinión- es el "orgullo" de los andaluces y una garantía de igualdad de oportunidades.
El problema es que más allá de lo que sale en la foto de la noticia existen otras dos realidades que ayudan a entender mejor lo que ocurre:

  • El Sistema Andaluz de Salud recibe esos 40 millones de inversión pero Andalucía es la Comunidad Autónoma con un menor gasto sanitario por habitante desde hace años; no solo esto, sino que es de las CCAA que más recortes ha aplicado en este sector desde el inicio de la crisis económica. Cuando se pregunta el porqué, los argumentos oscilan entre (I) la insuficiente financiación vía transferencias de recaudación impositiva que les llega desde el Gobierno Central y (II) la maravillosa gestión económica realizada a nivel regional que les permite dar mejores servicios que nadie en el país con la menor financiación de todas.
  • Una fundación vinculada a una empresa sobre la que han caído mil y una acusaciones de montar un entramado societario complejo para pagar menos impuestos en España de los que le corresponderían si actuase sin hacer sobreesfuerzos para evadir los miniesfuerzos del fisco español.
Resumiendo, y por si no hubiese quedado muy claro: Zara da limosnas, a través de su fundación, a una Sanidad Pública que en parte está infrafinanciada porque las grandes empresas evaden contribuir a financiarla vía impuestos. El eterno dilema: caridad frente a justicia social (o su representante en el mundo fiscal, la justicia tributaria).

Este modelo de interacción público-privada según el cual los servicios sanitarios públicos adquieren material clínico para uso diario que, de ser necesario, debería ser financiado por los presupuestos de los servicios de salud es algo relativamente frecuente y que tiene su expresión más común en dos fenómenos que explicaremos a continuación:

  • Las becas de investigación y la actividad clínica: en algunos Servicios Autonómicos de Salud (Andalucía es un ejemplo de ello) una de las pocas posibilidades que un médico joven recién terminada la especialidad lograra un trabajo en un hospital era por medio de una beca de investigación que bien podía hacer que se dedicara a la investigación o bien haría que se dedicara a hacer trabajo clínico con la investigación como excusa. Generalmente esas becas son vehiculizadas por una Fundación de Investigación con titularidad pública, pero en muchas ocasiones los fondos son estrictamente privados (empresas farmacéuticas, de diagnóstico, aseguradoras, ...). Esto nos lleva a una situación en la cual la infradotación de personal contratado por los cauces habituales (bolsa de trabajo, oposición, concurso, loquesea) se ve sustituida por la dotación de personal para investigación cubriendo tareas asistenciales y con criterios de selección que pueden bypassear los mecanismos estandarizados (que nos gustarán más o menos -casi siempre menos-, pero son los mismos para todo el mundo).
  • El posicionamiento de medicamentos y la subvención privada a hospitales públicos: uno de los mecanismos que tiene la industria farmacéutica para posicionar sus medicamentos es regalarlos (venta a coste 0€) a los hospitales para que estos se vean incentivados en su uso y los receten para cuando el paciente sea dado de alta, de modo que el hospital no gasta nada en esos medicamentos y ese gasto se ve transferido a la Atención Primaria que tiene que lidiar con medicamentos de alto coste (generalmente), crónicos y cuya indicación tal vez no sea muy adecuada al entrar el factor coste en una ecuación que es distinta a la del hospital (porque el factor coste se ha visto eliminado en ese nivel). Este método de introducción de nuevos medicamentos y expansión de su uso tiene tantos incentivos perversos que uno no sabe por donde empezar, así que nos quedaremos en subrayar que es otra forma de subvención de un sistema infradotado por parte de una industria que, en este caso, ni siquiera está aliviando los costes del sistema, sino que está financiando a una microparte del mismo (hospital) para sobrecargar económicamente a otra parte del conjunto (Atención Primaria).
Cuando la filantropía empresarial entra en unos sistemas públicos de salud que han reducido su financiación hasta los límites de la sostenibilidad externa el mango de la sartén no está en las instituciones.

    5.5.16

    Carne y cáncer: una carta a la directora...




    Hace unos meses la IARC (International Agency for Research on Cancer) publicó un documento sobre carnes rojas y carnes procesadas que hizo que cundiera el pánico en el escenario mediático internacional (¿o deberíamos decir occidental?). A raíz de eso escribimos alguna cosa en prensa (Ver "De carnes, cáncer y el papel de los Estados") y Usama y yo enviamos a Gaceta Sanitaria una carta que ya se puede leer online, con el título de "Cáncer y consumo de carne: más allá de los estilos de vida individuales")

    Copiamos a continuación la parte final de la carta a la directora:

    "...la interpretación de los posicionamientos de la IARC por parte de los medios de comunicación posiciona el cáncer como la referencia para determinar la salubridad de los alimentos. Al colocar el cáncer en el centro de la medición de los resultados en salud estamos determinando qué problemas de salud serán abordados por las políticas de salud pública. En otras palabras, el consumo de carnes procesadas está ligado tanto a la enfermedad cardiaca como al cáncer, pero solo esta segunda relación es sujeto de evaluación y alarma pública.
    En resumen, necesitamos una perspectiva poblacional a la hora de interpretar las recomendaciones de agencias de investigación como la IARC. Las influencias distales sobre la dieta, los efectos sociales de nuestro actual sistema alimentario y el reconocimiento de los efectos sobre la salud de los patrones dietéticos son factores que deben ponderarse adecuadamente, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los investigadores."
    (enlace al texto completo
    Resumiendo, otro intento de mirar a las realidades planteadas en términos individuales (o colectivos en forma de agregación de individualidades) de una forma más interconectada y salubrista.

    22.4.16

    Alternativas a un modelo de innovación que está podrido.



    En los dos artículos anteriores planteamos el problema existente con el modelo de innovación de medicamentos, centrado en las patentes, cómo esto puede repercutir en la incapacidad de los Estados para mantener políticas públicas de medicamentos solventes y en cuáles podrían ser algunos primeros pasos que allanaran el camino para un cambio de modelo.

    Hoy vamos a intentar plantear algunos de los modelos alternativos que podrían mostrar el camino a seguir para introducir nuevos valores en el sistema de investigación, desarrollo e innovación de medicamentos, deshaciendo mecanismos que a día de hoy se consideran como inmutables.

    Entre las siguientes propuestas, algunas suponen rupturas radicales con el modelo existente en la actualidad mientras que otras son reformas de dicho modelo. Recientemente ISGlobal ha publicado (enlace al documento completo) un documento magnífico donde realizan una clasificación de las posibles alternativas para reformar el modelo de I+D biomédico clasificándolas en "dentro de ADPIC" y "fuera de ADPIC" (ADPIC es el acuerdo de la Organización Mundial del Comercio que regula la propiedad intelectual); en este post vamos a realizar una diferenciación mucho más simplona y polarizada pero que creemos que sirve para enfatizar en una de las alternativas que creemos que tiene mayor potencial para cambiar el modelo de innovación y los incentivos que lo rodean:

    Estrategias basadas en la desvinculación del proceso de I+D y la comercialización.


    La vinculación de los procesos de investigación y desarrollo con el monopolio de la comercialización es lo que se encuentra en la esencia del sistema actual de patentes. Una empresa investiga un medicamento y posteriormente se le concede un monopolio durante un periodo de tiempo determinado para que explote la comercialización de dicho medicamento. Esto, que en el discurso hegemónico es visto como algo inmutable porque genera (sí o sí, y no se te ocurra dudarlo) el incentivo necesario para que el capital fluya a mansalva hacia las I+D+i en medicamentos, genera un incentivo notablemente perverso a la par que obvio: no importa el valor de la molécula fabricada, tu objetivo siempre será el de maximizar tus beneficios sobre ella, aunque eso suponga ocultar información sobre investigaciones, establecer precios abusivos, buscar indicaciones fuera de los márgenes de lo investigado o untar a los reguladores, los prescriptores o los pacientes para que se incrementen tus ventas.


    El desligamiento (o delinkage en su forma anglófona) de los procesos de investigación y comercialización supondría la creación de entidades de reembolso de los logros de investigación (al estilo del propuesto Medical Innovation Prize Fund) de modo que los hallazgos que cumplieran una serie de resultados determinados recibirían una recompensa previamente pactada de acuerdo con los costes de investigación y el valor añadido aportado por la investigación (posteriormente hablaremos de qué quiere decir eso de "pagar por valor" y qué limitaciones tiene).

    Estrategias de tipo push-pull-pool

    En los últimos años se ha venido hablando de tres tipos de estrategias que al aplicarse de forma combinada podrían ser útiles para, dentro del marco normativo actual o en uno reformado, generar mejoras en los procesos de investigación y, sobre todo, promover el acceso a medicamentos; estos tres tipos de estrategias son las siguientes:

    - Estrategias tipo push: consisten básicamente en dar un empujón a las iniciativas de investigación mediante dos aspectos fundamentales, el incremento de la financiación y la disminución de trámites burocráticos innecesarios; los horizontes de financiación de la investigación y desarrollo se han ido incumpliendo sistemáticamente tanto cuantitativamente (metas de gasto como porcentaje del PIB) como cualitativamente (equilibrio entre la I+D pública y la privada, que ahora mismo se encuentran a la par -a pesar de lo que el mantra cuñado repite de forma insistente con su "es que no hay investigación con fondos públicos"). Un cambio regulatorio sin un compromiso presupuestario en favor de la I+D+i es difícil que suponga una mejora sustancial.
    - Estrategias tipo pull: se centran principalmente en las últimas fases de la investigación y constan de procedimientos que garanticen que la investigación que aporta valor añadido será correctamente recompensada. El sistema de patentes en conjunto podría considerarse una estrategia de tipo pull, así como otras iniciativas como el Health Impact Fund, apoyado por referentes como Amartya Sen o Peter Singer. A día de hoy, las iniciativas que han planteado dar una recompensa a cambio del descubrimiento o desarrollo de una molécula determinada frente a una enfermedad han contado con el apoyo de inversiones privadas empresariales o dentro del ámbito de la filantropía; el reclamo desde el activismo por el acceso a los medicamentos es que sean los estados y las instituciones públicas supranacionales quienes se impliquen en el desarrollo de este mecanismo de cambio del sistema de innovación. 
    - Estrategias tipo pool: en este tipo de estrategias estarían los fondos de patentes que lograrían exenciones parciales de la patente para poder evitarlas en supuestos concretos que favorecieran el acceso a medicamentos, pero no perturbarían el derecho a la patente otorgado al dueño de la misma.

    La combinación de estas estrategias ha sido una práctica común en los últimos años para intentar salvar los obstáculos puestos por la regulación vigente, especialmente en relación a enfermedades olvidadas y en enfermedades con tratamiento pero cuyo acceso se veía muy limitado para pacientes de países de rentas medias-bajas y bajas.

    Pagar por valor... ¿pero qué valor?

    Uno de los aspectos que más se repite cuando se habla de cambiar el modelo de innovación biomédica es el de que los beneficios económicos que una empresa o institución extraiga a cambio de generar una innovación dependan más del valor de la misma que de la capacidad de dicho organismo de explotar los atractivos comerciales más allá de su valor terapéutico.

    Ese "pagar por valor" es un mantra muy repetido pero pocas veces analizado y diseccionado, porque no es tan sencillo como parece. Recientemente se han publicado dos entradas de blog que merecen ser leídas a este respecto, por un lado "Value pricing for drugs: Whose value, What price?" en el blog de Health Affairs y  por otro lado How to improve measures of "value"" en el blog Healthcare Economist.

    Que lo que se pague guarde relación con el valor que aporta es algo que es coherente con las tendencias ya comenzadas en el pago por el desempeño de profesionales , por ejemplo. Lo que ocurre con "pagar por valor" es que corre el riesgo de convertirse en un significante que se haya vaciado por ser excesivamente manoseado desde diferentes niveles institucionales; para ello lo primero es definir algunos aspectos:


    • ¿De qué hablamos cuando hablamos de "valor"?: la consideración del concepto valor es algo construido socialmente y que seguramente no sea igual en la estepa mongola que en el Cáucaso o en Houston. En nuestro contexto sanitario hace tiempo que venimos considerando (con algún salto mortal teórico-práctico entre medias) valioso aquello que aporta calidad de vida a los años y años a la vida, pero esto es algo dinámico y cuyo debate debe ser tenido en cuenta.
    • ¿Cómo vamos a medir el "valor"?: la utilización del valor como aspecto fundamental que determine la cantidad a pagar por un medicamento recae en la idea de que podemos medir ese valor de una forma más o menos rigurosa. El ámbito de la economía que estudia la oncología es uno de los que va más adelantado a la hora de proponer metodologías de medición del valor, como se comenta en este interesante artículo de la revista Forbes titulado "Value in healthcare -- Time to stop scratching the surface"; la cuantificación del valor trae consigo dos aspectos que no suelen gustarnos demasiado cuando hablamos de salud, el precio que vamos a atribuirle a la vida (o a su expresión fraccionada que son los Años de Vida Ganados o los Años de Vida Ajustados por Calidad) y el precio máximo que estamos dispuestos a pagar a cambio de alargar la vida una de esas fracciones.
    • ¿Quién va a medir el "valor"?: volvemos a hablar de transparencia una vez más; no podemos caer en el error de jugar a las cartas con barajas trucadas de modo que vayamos a cuantificar el valor de los medicamentos en base a estudios clínicos de transparencia dudosa o con datos que representan a la perfección el concepto de sesgo de publicación. Hay que determinar quién va a encargarse de deterrminar qué valor aportan los medicamentos y en base a qué estudios y documentos se va a hacer.
    Concluyendo.

    Hay partida, y esta se ha de librar en los próximos años. Recientemente la Alianza Europea por la Salud Pública (EPHA) ha publicado un manifiesto titulado "La sociedad civil exige a los Estados Miembros a apoyar la visión de la Presidencia Holandesa de la Unión Europea acerca del acceso asequible a medicamentos", del cual rescatamos el siguiente párrafo para cerrar esta lista de artículos sobre un tema del que hablaremos muchas más veces:
    2016 podría ser el año en el que la Presidencia Holandesa impulse a la Unión Europea a investigar y abordar seriamente los fallos del actual modelo de I+D. Este sistema nos dirige hacia el desarrollo de medicamentos "me too", comportamientos anti-competitivos y precios elevados de nuevos tratamientos que no están relacionados con los costes de su desarrollo".
    Ojalá sea 2016 el inicio de este cambio. 




    Lecturas imprescindible para seguir aprendiendo sobre este tema:


    Quigley F. Making medicines accesible: alternatives to the flawed patent system. En: Health and Human Rights Journal (enlace al texto completo).

    Fanjul G, Villanueva E. Innovación biomédica y acceso a medicametnos esenciales: alternativas a un modelo roto. IS Global. 2016. (enlace al texto completo)

    13.4.16

    Pfizer, la ética perdida y los reguladores invisibles.

    Al parecer hay gente escandalizada por esta noticia aparecida en eldiario,es recientemente:


    Esta noticia parte de una aparecida unos días antes en la que "Pfizer admite que despidió a 30 directivos por pagos irregulares a médicos españoles"... se han escrito bastantes cosas, pero hay dos que nos parecen imprescindibles:

    Este texto de Joan-Ramón Laporte titulado "Despidos en Pfizer" y este otro de Abel Novoa en NoGracias bajo el nombre de "Ni Pfizer ni Farmaindustria tienen credibilidad: la fiscalía debe investigar". En ambos textos existe un hilo argumental coincidente bien representado en este párrafo del texto de Laporte:
    "Los ciudadanos de este país no merecen, no hemos merecido los sucesivos gobernos que se han limitado a leer en los periódicos las estafas, expolios, robos y otras actividades delictivas cometidas por las compañías farmacéuticas. Estos gobiernos no han reclamado compensaciones por daños, no han aplicado sanciones, y hacen ver que no se enteran de que tienen un sistema de salud lleno de ladrones"

    Y complementado con este fragmento del texto de NoGracias:
    "Para que la auto-regulación de Farmaindustria fuese creíble, la Unidad de Supervisión Deontológica o la Comisión Deontológica de la Industria Farmacéutica órganos responsables del control del cumplimiento del Código, deberían abrir un expediente para conocer el exacto alcance de las irregularidades y garantizar a la sociedad española que la empresa ha tomado todas las medidas necesarias.
    Pero eso no va a pasar.
    Pero lo que sí parece necesario es que la fiscalía abra una investigación a una empresa que reconoce que sus empleados han cometido un delito de soborno."
    Desde hace tiempo, a pesar de existir el marco jurídico que regula la relación entre profesionales sanitarios e industria farmacéutica (imprescindible este post publicado en postpsiquiatría: "Límites legales en la relación entre el proefsional sanitario privado y público y la industria farmacéutica") se ha dejado la labor de control y supervisión a la propia industria farmacéutica, que supo jugar su baza diseñando un Código de Buenas Prácticas que esgrimir como innovación en el autocontrol cada vez que alguien les acusaba de algo.

    Lo cierto es que este asunto nos sitúa ante un dilema discursivo que parece no tener salida y donde se dirimen los posibles enfoques con los que abordar el problema:
    • Por un lado, el énfasis en la necesidad de control por parte de las instituciones públicas y de aplicación de la legislación vigente parece dejar de lado la importancia de los valores éticos de las profesiones sanitarias que deberían considerar como inaceptable el dejarse corromper por parte de cualquier tipo de industria, empleador o agente externo al acto clínico. Esto nos dibuja un horizonte teórico deseable pero totalmente irreal en una situación que, como bien describía Joaquín Hortal en la serie de tuits que se inician en este enlace, es vivida por la mayoría de lxs médicxs como la situación normativa, de modo que actual en lo que muchxs consideramos que es lo éticamente correcto supone caminar a contracorriente y salirse del camino colectivamente aceptado. 
    • Por otro lado, la justificación de que lo que hace la industria es legal y que si se mueven en los márgenes de la legalidad está justificado porque son una empresa y quieren maximizar beneficios, colocar sus productos, blablabla y "no-son-una-ONG" parece exonerar al corruptor de todo tipo de responsabilidad ética.
    • Por último, hay una falta notable de reconocimiento de este problema por parte de los profesionales sanitarios. Desde que uno entra en el sistema puede discurrir por él mientras la industria farmacéutica le invita a la comida de bienvenida a la especialidad, anualmente al congreso anual de la sociedad científica de turno en algún lugar de España (o con suerte a algún congreso europeo en algún otro sitio), le regalan algún libro clave de esos que cuestan 300 euros... e incluso puede ser que al terminar la especialidad te quedes currando en tu servicio con una beca de """investigación""" (en la que harás mayormente trabajo clínico) y que aunque sea vehiculizada por una fundación de investigación pública en realidad tu pagador será alguna empresa farmacéutica (o relacionada). El nivel de aceptación basal de compadreo con la industria farmacéutica es elevado y poco permeable a planteamientos éticos, dado que es complejo de abordar algo tan normalizado, a pesar de que existe evidencia disponible que muestra que estas relaciones pueden no ser muy buenas para la salud de la población.
    La duda es, ¿puede existir una relación de colaboración entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios sin que esta esté basada en la opacidad y las corruptelas? En una carta que escribimos Marta Carmona, Usama Bilal y y, Javier Padilla, en el British Medical Journal acerca de la interacción de médicxs e industria en torno a la formación médica continuada no nos mostrábamos muy optimistas en la posibilidad de que una existencia exista sin moverse bajo esos principios de opacidad y corrupción; sin embargo fuera la que fuera la posible relación debería enarbolar los principios de transparencia, independencia y rendición de cuentas del mismo modo que la desmercantilización de dicha relación.

    Hace unos años escribimos un texto para la iniciativa APXII que tal vez serviría para enmarcar esa posible relación que, desde luego, dista de ser la norma aún a día de hoy:
    En resumen, es necesario que la transparencia permeabilice nuestras relaciones con la industria farmacéutica; hay que transformar los espacios actualmente reservados a la “visita médica”  en tiempo para dedicar a la formación, docencia e investigación, fomentando, por encima de todo, una actitud crítica e independiente en nuestro trabajo diario. Cambiar la práctica clínica es una tarea difícil, y mejorar los hábitos de prescripción, un reto; pero aprender a hacer las cosas bien desde el principio, es algo que debería estar en nuestras manos.
    En ocasiones la mejor forma de generar sinergias (palabra de moda) es dedicarse a lo que uno mejor sabe hacer: la industria farmacéutica a diseñar, fabricar y comercializar fármacos innovadores frente a los mayores problemas de salud de la población; los médicos a tratar de mejorar la salud de su población mediante una buena práctica clínica empática basada en una formación crítica e independiente.

    Las relaciones de la industria farmacéutica con lxs médicxs no son iguales ahora que hace 30 años. Cierto.
    La industria farmacéutica pone cada vez más hincapié en ejercer la captura del regulador y menos en influir sobre el prescriptor.
    La industria farmacéutica sigue manteniendo sus estrategias de fomento, diseño, incentivación y posicionamiento de Líderes de Opinión que transmitan su mensaje a comités de expertos y otros ámbitos de toma de decisiones.

    Y ninguna de estas cosas se podrá cambiar si no hay una implicación potente por parte de las instituciones de ocupar el lugar que les compete y dibujar un escenario de poder en el que sean algo más que una figura de cartón institucional que deja a la empresa hacer a su gusto mientras le abre las puertas de la financiación pública de sus productos.