[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

31.7.14

Los pacientes que no iban a sus consultas y el dinero de mentira.

Existe mucho dinero de mentira. En los mercados de futuros se mueve "dinero de mentira", en muchas de las cábalas que se realizan con la deuda se maneja "dinero de mentira"... y en sanidad...en sanidad somos especialistas en manejar "dinero de mentira".

¿A qué nos referimos con esta expresión? Leamos el siguiente titular de "El diario de Burgos" (al que llegamos a través de Fernando Guzón).


¿140 millones de euros al año? Y eso solo en Castilla y León. Si uno continúa leyendo resulta que es un cálculo publicado por la Gerencia Regional de Salud, y que es la cifra resultante de multiplicar 70€ (precio de una consulta de Atención Primaria -no he encontrado el catálogo de precios públicos de Castilla y León, sin embargo en la Comunidad de Madrid una consulta de Atención Primaria con un facultativo y sin pruebas complementarias se factura a 39 euros-) por 2'77 millones de citas a las que los pacientes no acuden anualmente en atención primaria.

Esta noticia aparece unos días después de que se publicaran las medidas que el Ministerio de Hacienda planteaba para su discusión y que incluían copagos y sanciones donde una multa a los que falten a consultas cuadraría a la perfección. Sobre la medida concreta no vamos a hablar (en Salud con cosas ya comentaron algo hace un tiempo), pero sobre los cálculos tenemos mucho que decir.

Comentábamos hace unos días, en relación con la medición de las desigualdades sociales en salud, que la forma en la que se mide algo lleva implícita una serie de valores que suelen pasar inadvertidos gracias a un velo de objetividad. En esta ocasión lo que se hace es un uso de las cifras para "preparar el terreno" para posibles medidas a la vez que se lanza un discurso ciertamente moralizante sobre el uso de los recursos sanitarios (no confundamos moralina y educación para el uso de servicios).

Más allá de que no nos creamos los números que publica la gerencia regional de salud de Castilla y León (el número de consultas seguramente incluya aquellas consultas múltiples dadas para pacientes que precisan más de un hueco o incluso las citas "falsas" que muchos médicos se dan para tener tiempo para ver a todos sus pacientes) nos hacemos dos preguntas: ¿si la gente no pidiera esas citas la sanidad castellanoleonesa ahorraría 140 millones de euros? y ¿alguien se ha planteado que esa gente que no va a la consulta de atención primaria es la que, de forma indirecta/no reglada/no normativa/informal, posibilita que el médico pueda tener algo más que 5-6 minutos por paciente para poder atender a esos casos que precisan una eternidad en cinco minutos?

La primera pregunta es fácil de contestar: NO. En Atención Primaria los costes fijos son altos (infraestructuras, profesionales,...), pero además se da el hecho de que pocas consultas se saldan sin prescripciones farmacológicas/derivaciones/reconsultas, es decir, que es posible que si esas 2'7 millones de consultas se hubieran producido la sanidad castellanoleonesa hubiera incurrido en mayores gastos.

La segunda pregunta es difícil de contestar. 5-6 minutos por paciente, para pacientes a los que ves 4-5 veces al año suponen entre 20 y 30 minutos al año... durante años... y viendo de vez en cuando a familiares... es decir, que la longitudinalidad hace que el tiempo se pliegue sobre sí mismo y 5 minutos sean mucho más que 5 minutos. Si bien 5 minutos pueden ser suficientes para atender la mayoría de las consultas de atención primaria, 5 minutos por paciente y 40-50 pacientes por día convierten cada día en una pequeña hazaña. Los huecos dejados por aquellos pacientes que a diario no acuden a la consulta son pequeñas bolsas de oxígeno que se encuentran en el día a día de la consulta y que hacen que muchos profesionales lleguen al final del día sin odiar demasiado su trabajo. La-gente-que-falta-a-las-consultas es un problema en el marco cuadriculado del gestor que solo ve hojas de cálculo y palancas de cajas registradoras, pero en la consulta puede ser en ocasiones un facilitador que mejore el devenir del trabajo diario.

¿El de las citas sin paciente es el único caso de "dinero de mentira" en la sanidad? En absoluto... el caso paradigmático es el de los ahorros por mejorar la práctica clínica. "Si prescribiéramos omeprazol en vez de rabeprazol se ahorrarían XXXXXX mil euros sin perjuicio para el paciente". El problema es que: 1) Esos euros de ahorro pueden ser euros que no te endeudas, no euros que liberas para destinar a actividades más provechosas para la salud de tu población, 2) En los últimos años estamos viendo que el dinero que se consigue ahorrar en los distintos dispositivos asistenciales -por mejora de la eficiencia- no revierte en la mejora de nuestro sistema sanitario, sino que se destina a pagar deuda contraída por otras partidas de gasto o a gastar en otras partes de los presupuestos y 3) En sanidad casi nunca nos encontramos en situaciones en las que no exista "gasto por sustitución", de modo que hay que saber cuantificarlos.

Seguiremos viendo un uso torticero de los datos, sin duda. Habrá que seguir intentando analizarlos y ver qué hay detrás de ellos.

Nota al pie: estamos hablando de consultas de atención primaria. En el caso de intervenciones quirúrgicas el tema de los costes es distinto, pero en ese caso hay otro factor que tendríamos que investigar bien: la información que se da al paciente. No solo información sobre día/hora de la intervención, sino sobre miedos y seguridades en relación con la cirugía y otros factores que tal vez condicionen que una persona tenga una cita antes de tener la convicción de querer asistir a ella.

29.7.14

Programa electoral (II): ¿qué pretende conseguir nuestro sistema sanitario?

[continuamos la serie sobre el marco de discusión que debería centrar la elaboración de un programa electoral en sanidad, que comenzamos hace unos días con el artículo llamado "Elaborando un programa electoral en sanidad: guía de viaje"].

Todas y todos financiamos y utilizamos el sistema sanitario, muchas personas trabajamos en él, pero... ¿alguna vez nos hemos preguntado qué es lo que pretendemos conseguir con nuestro sistema sanitario? La respuesta "salvar vidas" la descartamos por múltiples motivos, y la de "mejorar la salud de la población" se nos queda un poco corta, así que... habrá que buscar alguna respuesta un poco más comple(t/j)a. Preguntarnos esto es fundamental para saber qué medidas habrá que llevar a cabo y con qué estructura para conseguir el horizonte que nos estemos marcando.

En términos más generales (y fundamentales), Norman Daniels nos habla en su artículo "Justice, health and healthcare" de que el sistema sanitario -especialmente el público- cumple un papel fundamental en el mantenimiento de la funcionalidad del individuo para que se pueda conseguir la igualdad de oportunidades. En sus propias palabras:

".., la función fundamental del sistema sanitario es mantener la funcionalidad del individuo. La enfermedad y la discapacidad, alterando la funcionalidad normal, restringen el rango de oportunidades disponibles para el individuo. El sistema sanitario realiza una aportación específica, aunque limitada, a la protección de la igualdad de oportunidades.
Aunque esta visión del sistema sanitario como ente que contribuye a la igualdad de oportunidades puede ser discutida -especialmente desde puntos de vista más colectivistas que cuestionen la capacidad individual de ejercer esas oportunidades e insistan en un abordaje más centrado en los determinantes sociales y contextuales-, parece claro que en una sociedad como la nuestra el sistema sanitario público debería jugar un cierto papel de redistribución, permitiendo a la población de clase social más baja mantener su funcionalidad para poder escalar en el ascensor social (ese ascensor tan poco móvil en nuestro país, y del que trata un artículo recientemente publicado en el informe SESPAS).

Dentro de ese objetivo de trabajar por la igualdad de oportunidades, los resultados que deberíamos exigirle (o poner en nuestro listado de "resultados que queremos obtener") al sistema sanitario serían los que podemos observar en el esquema que ya presentáramos en el post que iniciaba esta serie:

Esquema de Antonio Moreno en una clase del Máster de Salud Pública de la EASP.
El resultado que todo el mundo espera obtener del sistema sanitario es el de mejoras en salud, derivadas de una correcta asistencia clínica y unos buenos servicios de prevención y promoción de salud enmarcados dentro de una estructura de atención primaria, salud pública y atención hospitalaria que funcione bien. Esas mejoras en salud pueden ser variadas y para su medición se pueden utilizar muchos indicadores; es importante identificar qué forma de medir los resultados va a poder identificar los efectos del sistema sanitario en la mejora de salud de la población, y no simplemente las mejoras de salud que puedan deberse a otros factores como la mayor seguridad en el empleo, la mejora de las condiciones económicas, el incremento de zonas verdes, una mayor adecuación de las ciudades para el uso de medios de transporte que no sean a motor,...

Además de las mejoras en salud, tener un sistema sanitario que funcione bien debe dotar a la población de cierta protección financiera frente a gastos catastróficos; los "gastos catastróficos" son aquellos gastos sanitarios excesivos derivados de la necesidad de asistencia sanitaria, que acaban suponiendo una alta proporción de la renta disponible del individuo. La protección de la población frente a estos gastos se realiza expandiendo la cobertura sanitaria a la totalidad de la población, consiguiendo una cartera de prestaciones amplia y que contemple de forma especial aquellas situaciones que, aunque excepcionales, puedan resultar en la generación de grandes gastos no esperados -por ejemplo, en el caso de algunas enfermedades raras-, teniendo en cuenta que los gastos catastróficos relacionados con la enfermedad no se limitan al ámbito de lo sanitario -por ejemplo, la necesidad de asistencia para actividades básicas de la vida diaria en el caso de grandes dependientes- y evitando la existencia de copagos o, en el caso de que existan, limitando su cuantía y estableciendo topes máximos de carga sobre el individuo.

En tercer lugar tendríamos que un resultado esperado para un sistema sanitario sería la capacidad de responder ante las necesidades y demandas de la población. La capacidad de elección de la población y su poder para participar en el sistema, así como la agilidad del sistema para moldear parte de sus servicios hacia las exigencias y peticiones que llegan desde la población es una necesidad que se basa en que el sistema sanitario no es un ente independiente sino una construcción cuya propiedad es de la población que lo financia.

Por último, dentro de este grupo de grandes resultados tendríamos la necesidad de lograr una eficiencia a nivel macro, esto es, obtener los mejores resultados (no solo los tres nombrados anteriormente, sino también los señalados en el esquema en recuadros más pequeños) con un determinado nivel de recursos.

Estos cuatro grandes resultados podrían descomponerse en una infinidad de subresultados, pero en términos generales son los que deberíamos tener en la cabeza cuando vayamos a pensar de qué forma vamos a conjugar los recursos del sistema sanitario para, mediante políticas determinadas, lograr maximizar los resultados.

28.7.14

Publicaciones sobre crisis y salud.

Cuáles son los efectos de las crisis económicas sobre la salud de poblaciones e individuos es una de esas cuestiones que por más que se hayan estudiado, los textos al respecto no consiguen concitar nada cercano a la unanimidad en los posicionamientos de los distintos investigadores sociales que se acercan a este tema.

En los últimos 6 años -desde que comenzó la actual crisis económica- ha aparecido mucha bibliografía y diversas iniciativas para tratar de monitorizar los efectos de la crisis y de las políticas llevadas a cabo para hacerle frente sobre la salud de la población.

Algunas de estas iniciativas, como el Portal Crisis y Salud, de la Escuela Andaluza de Salud Pública, o el libro de "¿Por qué la austeridad mata?" de David Stuckley y Sanjay Basu ya los hemos enlazado por aquí en alguna ocasión.

Esta vez queremos hacernos eco de tres monográficos publicados este año sobre impacto de la crisis en la salud.

  1. Informe SESPAS 2014 sobre crisis financiera y salud. Siguiendo una estructura de artículos sobre impacto en determinantes de salud, en el sistema sanitario, en resultados en salud y en grupos específicos de población.
  2. El último número del International Journal for Equity in Health, que publica una serie de artículos sobre crisis económica en Europa y equidad en salud.
  3. Debate sobre los efectos de la crisis en la salud, publicado en la revista Salud Colectiva, con textos de Carlos Álvarez-Dardet, José Tapias, Carme Borrell...
El establecimiento de relaciones causales entre las crisis económicas y los efectos en salud es complejo, máxime si tenemos en cuenta que en épocas de crisis son múltiples las reformas que emprenden los gobiernos para tratar de hacerles frente, siendo posiblemente más sencillo analizar los efectos de dichas políticas (de austeridad o de expansión económica) sobre la salud.


22.7.14

Hacienda: cambiando la sanidad con la mano en la cartera.



La noticia sanitaria del día es la publicación de las 255 medidas que el Ministerio de Hacienda ha pasado a las Comunidades Autónomas (CCAA) para su discusión (ver documento en pdf); 75 de estas medidas están relacionadas con la sanidad -el resto también merece la pena leerlas-. En un entorno de normalidad y buen gobierno estas medidas podrían ser llamadas recortes, pero el Gobierno se ha apresurado a decir que no lo son, que estemos tranquilos, que no son sino "propuestas para mejorar la eficiencia del gasto público". Como de neolengua estamos curados, no vamos a detenernos en ella y vamos a hacer dos consideraciones:

El Ministerio hiperdiluido.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad NO existe. Su ministra tampoco. Ambos son, como bien decía Sergio Minué, homeopáticos. Son una dilución infinitesimal de lo que debería ser un ministerio. En su lugar, el que dirige la sanidad española es el Ministerio de Hacienda (con el Ministerio de Justicia haciendo de comparsa cuando es necesario). Hemos comentado en varias ocasiones que España camina de forma alarmante hacia un problema de sostenibilidad externa, esto es, de falta de financiación. El Ministerio de Hacienda, además de limitar la financiación también se adentra en pormenores más complejos como las medidas que ahora comentaremos.

La batería de reformas.

Las medidas propuestas por el Ministerio de Hacienda son variadas y no vamos a analizarlas una por una (porque, además, la mayoría no irán a ninguna parte), pero sí podemos hacer una categorización a grandes rasgos:
  1. Copagos de todos los colores: no llega al punto de los #copagosdefantasía de los que alguna vez hablamos, pero entre las propuestas se encuentra intensificar el cumplimiento de algunos de los copagos ya existentes y abrir la puerta -difícil de cerrar- de los copagos vinculados a la asistencia sanitaria. La "gratuidad en el punto de asistencia" desaparecería, proponiéndose copagos ligados consultas y a procesos tales como interrupciones del embarazo o fecundación in vitro.
  2. Medidas antiguas que nunca se aplicaron: algunas de las medidas llevan mucho tiempo en el debate público -especialmente en el ámbito de la gestión y la academia- sin que los decisores políticos hayan querido hacer mucho caso. La medida más paradigmática de este grupo sería la creación de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias equiparable al NICE. Otras medidas de este grupo irían encaminadas a la aplicación de nuevos modelos de financiación de prestaciones buscando pagar por aquellas prestaciones que obtienen resultados en vez de pagar por procesos, o a la "creación de un Fondo de Reserva, presupuestario o extra presupuestario, con vistas a un plan de renovación e innovación tecnológica mediante compra centralizada". Estas son las medidas que serían bienvenidas por ser un verdadero camino hacia la consecución de un mejor sistema sanitario para todas y todos.
  3. Medidas que ya se están llevando a cabo: éstas son las que más sorprenden porque uno no acaba de entender qué pintan ahí "revisión/reducción de la cartera de servicios", "fomento de actividades preventivas", "evitar pruebas redundantes o insignificantes",..., en fin, una serie de medidas que no parecen aportar nada nuevo y que transmiten la sensación de estar caminando en círculos.
  4. Medidas que nos deberían hacer morir de la vergüenza: cosas del tipo "Supresión de la ayuda por consumo eléctrico en terapias respiratorias domiciliarias / hemodiálisis" o "Regulación mas clara para la atención sanitaria de la población inmigrante" no vamos siquiera a discutirlas.
  5. Medidas que sorprende que no se llevaran a cabo con anterioridad: aquellas que suponen una clara ineficiencia de la sanidad pública, relacionadas principalmente con la falta de cobro de prestaciones entre administraciones. La sensación de que "el dinero público no es de nadie" se transmite a partir de la conversión de las administraciones -y lo que no son administraciones sino empresas privadas- en un sincitio en el que nada se cobra y todo se presta sin que exista una clara contabilidad.
  6. Medidas que supondrían un verdadero cambio de modelo sanitario: la medida principal de este grupo ya la hemos analizado en este blog, la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados. Otra, en el ámbito de las relaciones laborales, sería la de "Nombramiento personal estatutario a tiempo parcial", es decir, dar estabilidad en el tiempo a la precariedad laboral. Por último, otra propuesta que podría cuadrar en este grupo sería la de "Revisión y flexibilización de los mecanismos de selección y cese de mandos intermedios sanitarios", que supondría una mayor politización de todos los niveles de gestión, en vez de la profesionalización pedida desde diferentes ámbitos.
  7. Propuestas indeterminadas o indefinidas: "mejorar del tratamiento de la diabetes" o "mejora de la asistencia domiciliaria" son cosas que no deberían estar en ningún documento redactado por alguien mayor de 5 años. Sin comentarios.

Entonces... ¿de qué trata todo esto? 

Nuestra apuesta es la siguiente:

Las medidas con peor aceptación por parte de la opinión pública no se aplicarán (copagos asistenciales, el tema de los bonus al suministro eléctrico,...); es posible que se lleve a cabo alguna modificación de los copagos - y con "modificación" queremos decir "aumento" o "nueva instauración" -, pero difícilmente se ligarán a la asistencia en consulta.

Algunas de las medidas de mejora del sistema que se llevan reclamando desde hace años se implantarán. La creación del fondo para financiación de novedades tecnológicas y terapéuticas podría ser una buena candidata, así como dar algún paso más en la interrelación de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias hacia la constitución de algo parecido al NICE, aunque sin poder más que informador/consultivo.

Se aprobarán las medidas cuyo efecto en el largo plazo parezca poco claro y en las cuales no haya claros perdedores. Nuestra apuesta fundamental para antes del final de legislatura: la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

Y con esto tendríamos una nueva reforma sanitaria. No del calado del Real Decreto 16/2012, pero sí en la senda de tener una sanidad (menos) pública, (menos) universal, (menos) gratuita y (menos) de calidad.

¿Puedo cargarme la sanidad? Sí, pero que no salpique.



¿Cómo puedo cargarme la sanidad pública sin que eso suponga una revuelta social o tenga un alto coste electoral?
Es muy sencillo, solo hay que seguir unos pasos: 
Primero, divide las funciones de forma que la gestión y la financiación dependen de ámbitos institucionales distintos.
¿Como se ha hecho haciendo que la financiación de la sanidad depende casi en exclusiva del Estado central y su gestión de las Comunidades Autónomas (CCAA)?
En efecto, esa es una buena manera. Además, dentro de una misma Comunidad Autónoma  también puedes seguir ese proceso haciendo que la prestación de la sanidad dependa de empresas (públicas o privadas) independientes por completo de la Comunidad Autónoma, pero eso ya es más complicado.
Lo segundo que tienes que hacer es disminuir la financiación de las CCAA, de modo que no tengan músculo económico para financiar sus servicios públicos... la sanidad en este caso.
Además, como la financiación sanitaria no es finalista no podrán acusarme de estar recortando su dinero para sanidad, sino que siempre podré decirles que son ellas las que deciden destinar el dinero a una cosa u otra, ¿no?
Exacto. Lo importante es que parezca un accidente, es decir, que no se vea ningún tipo de deliberación al respecto.
Por último, solo tienes que esperar y, ante cualquier acusación medianamente directa que te implique en el deterioro de la sanidad pública por falta de financiación, repetir "la gestión de la sanidad es un asunto de las CCAA donde yo no voy a entrar por no ser de mi competencia".
Y listo. Total, siempre tendremos la excusa de que "no podemos pagar aquello para lo que no hay dinero" para poder salir de los apuros más serios.
¿Y con eso servirá para que la sanidad privada vaya dando pasos firmes ocupando el hueco de la pública?
Es probable, de todos modos siempre nos queda el paso intermedio de darle algunos contratillos a algunos amiguetes mientras todo se fragua. Es fundamental que en el debate no se hable de ideología, de modelos de sociedad, de para qué sirve un sistema sanitario público... hay que conseguir que en el debate no se hable, solo se queje, para así poder decir que no atendemos a un debate sin sosiego y templanza, cuando lo que ocurre es que nadie puede mantener la templanza cuando se lo estamos quitando todo.

[Y este post... ¿por qué hoy? Pues porque ya canta demasiado. Lo hemos dicho una y mil veces, sin financiación no hay sostenibilidad, y la financiación sanitaria en España va escaseando.]

21.7.14

Los valores de las cosas sin valores: midiendo las desigualdades.

Hay cosas que no tienen ideología ni valores. Al menos eso es lo que socialmente parece estar aceptado, su pureza. Una de ellas es la ciencia, incluso las ciencias sociales en su versión más "ciencia pura", la de medir cosas.

Sin embargo es por todos sabido que la forma en la que nos acercamos a las preguntas de investigación también suele llevar consigo una serie de valores y apriorismos que, en mayor o menor medida, dejan su impronta en la investigación posterior. Recientemente hemos leído un texto que trata de desentrañar los juicios de valor que se encuentran debajo de la forma en la que medimos las desigualdades en salud; es decir, en un ámbito en el que podríamos pensar que los juicios de valor se limitaban a la generación del marco conceptual y al diseño del marco explicativo de los resultados. Sin embargo, lo que los autores de "Juicios de valor implícitos en la medición de las desigualdades en salud" (texto completo) comentan es que estos juicios de valor impregnan incluso las herramientas con las que habitualmente pensamos que dotamos de objetividad y pulcritud a las investigaciones en desigualdades en salud.

En el artículo se analizan cinco ejemplos en los que se usan diferentes métodos de medición: 1) desigualdad relativa y absoluta, 2) elección de unidades geográficas, 3) índice de disparidad o desviación logarítmica media, 4) índice de concentración o índice de disparidad y 5) el establecimiento de puntos de referencia.

Por su omnipresencia en la literatura sobre desigualdades así como en la presentación de datos en general vamos a prestar atención a lo que se comentar sobre el primer apartado, el de las desigualdades absolutas y relativas. En el texto se utiliza un ejemplo basado en las tendencias del cáncer de próstata entre varones negros y blancos entre 1990 y 2005 (figura 1).

Fuente: Harper et al.

Si comparamos el número de fallecidos por cada 100.000 habitantes, podemos observar que la diferencia en el número de casos se ha reducido (de 42.3 casos/100.000 habitantes a 31.3 casos/100.000 habitantes); sin embargo, si lo que medimos es cuántas veces más probable es para un negro morir por cáncer de próstata que para un blanco, veremos que esa relación se ha incrementado (de 2.18 veces a 2.38 veces).

Es decir, la elección de una forma de medir una desigualdad nos puede llevar a dar respuestas opuestas a la pregunta "¿La desigualdad entre negros y blancos en relación con la mortalidad por cáncer de próstata ha incrementado o se ha reducido entre 1990 y 2005?".

Si quisiéramos hacer un uso ilícito e inmoral de las herramientas de análisis de datos, utilizaríamos el dato que diera razón a la hipótesis de partida con la que comenzamos el estudio (¿quiero decir que las desigualdades han aumentado? cojo la medida relativa; ¿quiero decir que la desigualdad ha disminuido? cojo la medida absoluta); lo interesante de esta cuestión es que, más allá de los apriorismos de los investigadores, la forma de medir las desigualdades en salud está revelando ciertos valores. En este caso, las medidas relativas de la desigualdad dotan de una mayor importancia a la equidad entendida como igualitarismo, mientras que las medidas absolutas considerarían como más equitativas distribuciones en las que incluso pudieran existir mayores desigualdades.

La equidad es un concepto complejo y con múltiples aristas, comenzando en su definición y continuando por los marcos interpretativos elegidos para su análisis. Como hemos comentado, las formas de medir las desigualdades no son ajenas a estas complejidades, y por ello los autores del artículo que hemos citado hace tres recomendaciones finales en su texto:
  1. "Los investigadores deben reconocer que confiar exclusivamente en una única medida de desigualdad en salud puede implícitamente avalar juicios normativos y que esta aprobación es un subproducto inevitable de la estructura de esas medidas."
  2. "Exhortamos a los investigadores a bregar por la transparencia para identificar la importancia moral de las medidas que usan. Siempre que sea posible, los investigadores deben describir con claridad los juicios normativos subyacentes a las decisiones de medición aparentemente simples"
  3. "Instamos a los responsables de las políticas y a otros consumidores de datos de desigualdades en salud a prestar mucha atención a las medidas sobre las cuales basan sus evaluaciones sobre las políticas actuales y futuras en salud para solucionar las desigualdades en salud."

17.7.14

Esbozando un programa electoral en sanidad: guía de viaje.

El pueblo (también conocido como "la ciudadanía" o "la población" u otros mil términos) entrando en política. No solo en la política del consumo responsable, las asambleas en las plazas o las manifestaciones "en-respuesta-a", sino en la política a la que los grandes partidos (por votos, no por calidad democrática ni de propuestas) les invitaban a entrar cuando decían aquello de "dejaros de acampadas y montar un partido". Unas iniciativas con un cariz 100% municipalista (Guanyem Barcelona o Ganemos Madrid -el artista antes conocido como municipalia-) y otras con mayor heterogeneidad en sus planteamientos y una forma 15M-like (por el rollo asambleario) mezclada con una "horizontalidad soviéticamente organizada" -esta última definición la leímos no sabemos muy bien a quién-, como Podemos, o incluso con un predominio de los métodos de red y la tecnopolítica, como en el Partido X.

Personas de la calle haciendo política frente a políticos que poco saben de la calle. Ese es el escenario que se dibuja - a grandes rasgos y cayendo en todos los maniqueísmos del mundo- y el que motiva esta serie de artículos.

En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.


Para llevar a cabo esta serie de artículos sobre "¿Cómo esbozar nuestro programa electoral sobre sanidad?" seguiremos la siguiente estructura:

  1. ¿Qué pretendemos con nuestro sistema sanitario público en España? Discusión del esquema arriba propuesto y modificación de algunos aspectos.
  2. ¿Qué resultados obtenemos en la actualidad con nuestro sistema sanitario? ¿son resultados atribuibles a dicho sistema? ¿en qué medida?
  3. ¿Qué resultados secundarios tenemos que cuidar en mayor medida para tener un mayor impacto en los resultados finales?
  4. Análisis de las funciones del sistema sanitario. Situación actual.
  5. ¿Qué políticas se están llevando a cabo para tratar de articular las funciones del sistema sanitario con los resultados que de él se esperan?
  6. ¿Qué políticas consideramos prioritario implementar para que las funciones del sistema sanitario mejoren los resultados del sistema? 
Con estos artículos no pretendemos sentar una cátedra que no sabemos dónde está, sino animar a que gente que nunca se haya planteado un esquema general del sistema sanitario en su conjunto pueda utilizar nuestros textos como punto de partida para pensar el sistema sanitario dentro y fuera del marco establecido.

Iremos publicando los artículos a razón de 1 semanal... una forma de tener un hilo conductor durante el verano...

[Aclaración: compartimos por completo la visión que expone Javier Segura en su blog "Salud pública y otras dudas", la planificación política de los asuntos sanitarios tiene que quedar embebida en una visión más general que aborde la salud desde una perspectiva de determinantes sociales y en la que se articulen las competencias profesionales propias de ese ámbito fronterizo entre diferentes disciplinas que es la salud pública. Esta serie de posts se va a centrar en el aspecto sanitario como un primer paso -por ser el más cercano al conocimiento general de la población lectora de este blog- para pasar en una segunda fase a tratar de recorrer el camino de los determinantes sociales intentando cuadrar esta serie de artículos en un marco que los incluya y supere... a ver qué sale...]

10.7.14

El recambio generacional sanitario que no llega...



Durante los dos últimos años se han perdido28.500 empleos en sanidad según una estadística publicada por el Ministerio de Hacienda; estadística tramposa porque no tiene en cuenta a los trabajadores eventuales ni a los contratados por empresas privadas que prestan servicios a la sanidad pública (desde personal de limpieza hasta médicos que trabajan a sueldo de empresas como Ribera Salud o IDC –el-artista-antes-conocido-como-CAPIO-).

Si bien siempre decimos que la financiación es la responsable de la sostenibildad externa del sistema y que es conditio sine qua non para dicha sostenibilidad, la existencia de una plantilla de profesionales suficiente en número y capacitación es una condición imprescindible para que ese sistema sanitario funcione en el día a día.

Más allá de lo que arrojan estos números –que en su magnitud son más anecdóticos que informativos porque no nos muestran más que una parte muy sesgada del universo sanitario-, hay un dato que nos parece alarmante porque puede suponer una gran amenaza para el futuro a medio plazo del sistema público de salud: la falta de relevo generacional.

Con la llegada de las restricciones en la contratación de personal una de las cosas que ha ocurrido es que se ha agrandado aún más la dualidad (que no es dua, sino trina) de los trabajadores sanitarios: estatutarios con plaza megafija – interinos más-o-menos-asentados – eventuales convertidos en eternos eventuales.

Esto que se podría ver simplemente como un freno en el desarrollo profesional de los jóvenes médic@s, enfermer@s, auxiliares,…, teniendo que esperar más tiempo para poder seguir escalando en la línea sucesoria de la aristocracia sanitaria, puede tener efectos tan dañinos para dichos profesionales como para el sistema en su conjunto.

Decía recientemente Ulrich Beck en una entrevista publicada en eldiario.es, acerca de los políticos actuales:
“Esta generación de políticos en su mayoría se crió en un mundo seguro. No piensan en el cambio, son pragmáticos. No hay tantas diferencias entre los distintos partidos, de hecho no hay mucho debate sobre las alternativas. Y sí, ellos no saben lo que es sufrir para empezar de nuevo. Pero esto no es solo acerca de los políticos, los científicos sociales tienen el mismo problema también. Todos ellos se adhieren a temas muy específicos y no ven que todo el entorno está cambiando. Este es un problema muy importante.”
Lo que quiere decir Beck, y que es aplicable también al mundo de la sanidad, es que los que ostentan los puestos de responsabilidad en nuestra sociedad no entienden cómo funciona la sociedad actual. Justo en el momento de mayor rapidez de cambio en las dinámicas sociales –e individuales en lo relativo a la posición del individuo en la sociedad y consigo mismo- nos encontramos con una ralentización de los procesos de relevo en las instituciones (políticas, universitarias, sanitarias), de modo que podemos llegar a la situación de que los que nos guíen por las aguas del cambio sean los que en condiciones normales estarían más ahogados.

Este hecho me parece especialmente relevante en la organización de la sanidad y en la práctica de la medicina/enfermería (normal que me parezca especialmente relevante… ceguera cognitiva se llama); la relación entre el individuo y la salud/enfermedad es reflejo de las pautas sociales de interacción con el entorno y los demás, por ello, la falta de comprensión del cambio constante que se produce en estas interacciones puede llevarnos a analizar con marcos obsoletos problemas que se mueven de otra forma.

¿Un ejemplo? Cuando la sociedad muestra signos de querer incrementar su nivel de participación en los procesos de toma de decisiones, establecimiento de prioridades,…, cuando la sociedad pide que su voz –politonal- se escuche y se le dé importancia por parte de las instituciones, surgen iniciativas como la creación de comisiones de participación dentro del Servicio Andaluz de Salud, consistentes en la elección por sorteo (participación obligatoria por sorteo, podríamos definirla) de unos interlocutores ¿representativos? Para que expongan la voz del pueblo dentro del sistema sanitario. La creencia de la época de la cultura-de-la-transición según la cual mientras a la población se le oferten los servicios ésta no va a exigir mayores espacios de participación y deliberación es muestra de que hace falta un recambio urgente.


[cuando hablamos de recambio generacional no siempre aplicamos el criterio cronológico para establecer la generación, sino que nos referimos a la presencia de las ideas y visiones que acompañan a generaciones y que no tienen que pertenecer de forma unívoca a las personas nacidas en una u otra década]

8.7.14

La vacuna de la varicela y la sanidad privada: ¿cortocircuitando la salud pública?



Hace dos días el diario ElMundo publicó una noticia titulada “Hospitales privados ya dan citas de dos meses para vacunar de la varicela”; obviando los problemas de redacción del titular (¿citas de dos meses? ¿duran dos meses? ¿tardan dos meses en suceder? ¿son para niños de dos meses? –la última es la correcta-), parece obvio que tenemos un problema.

Antecedentes.

La vacuna frente al virus de la varicela se encontraba en el calendario vacunal unificado aprobado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, administrándose a los 12 años en el caso de que el niño o la niña no hubieran pasado con anterioridad la varicela o no se hubieran vacunado. Las farmacias tenían disponible la vacuna y había niños a los que se administraba por estar de venta en farmacias.

El Ministerio de Sanidad, a raíz de unas recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) decidió retirarla del libre mercado, quedando su uso restringido al dictado por el calendario vacunal. La AEMPS esgrimía motivos de salud pública y sus argumentos fueron más o menos superponibles a la lista de “aspectos sobre los que existen dudas” que aparece al principio de este documento del European Center forDisease Control and Prevention.

Finalmente, el Ministerio de Sanidad ha decidido ponerle a la vacuna la categoría de “vacuna de uso hospitalario”, quedando restringida a los pacientes que, por existencia de otras enfermedades que pudieran hacerles más susceptibles a padecer una varicela complicada, debieran beneficiarse de esta vacuna de forma preferente.

[aquí hemos nombrado este caso en algunas ocasiones: 1 y 2]

Aprovechamientos ilícitos.

Cuando una vacuna pasa a ser de uso hospitalario se hace, generalmente, porque aunque no se considera que su uso poblacional (generalizado) sea bueno para la población en su conjunto, se sabe que existen grupos concretos de población que pueden beneficiarse de su uso.

Lo que no se hace es ponerle la etiqueta de “uso hospitalario” para que en vez de ser administrada de forma libre en centros de salud tras pasar por la farmacia se haga pagando la consulta del pediatra del hospital privado y facilitando la captación de pacientes por parte de estos.

Lo que están haciendo los hospitales privados ofertando la vacunación frente a la varicela a la población debería ser perseguido por el Ministerio de Sanidad como posible delito contra la salud pública –si estos eran los argumentos del Ministerio, estos son los que ha de defender- . En el caso de que el Ministerio permanezca pasivo ante estas actividades tendremos que empezar a creer que las acciones llevadas a cabo con la vacuna de la varicela se deben a conflictos de interés por afrentas personales o a otro intento más de darle un empujoncito a la sanidad privada.

El trasfondo callado.

Para terminar, copio a continuación unas palabras que escribía en la lista de correo electrónico MEDFAM-APS acerca de esta polémica:

Lo que me sorprende es que este debate haya saltado cuando se ha retirado de la venta libre en farmacias, no cuando -año tras año- se ha colocado su vacunación en el calendario a los 12 años, accediendo a ella de forma más temprana solo los niños que viven en familias que se lo pueden permitir. Es decir, ¿la falta de acceso de familias de renta baja a la vacuna de la varicela no es un problema de salud pública pero sí lo es la falta de acceso de familias de renta media/alta?


Además, el debate de esta vacuna trae otra pregunta, ¿las vacunas que generan inmunidad de grupo -y, por ende, posibles externalidades negativas de grupo también- son un bien individual o colectivo? Si son un bien individual, entiendo la defensa de su libre dispensación y el intento de disfrazar esa vacunación de beneficio para los no vacunados por la disminución en la recirculación del virus y tal; en el caso de ser un bien comunitario, tal vez sería más lógico reflexionar sobre el (¿sin?)sentido de la estratificación social del acceso a las vacunas no financiadas -también existe estratificación social en el acceso a las vacunas financiadas, pero parece que eso no es algo que preocupe mucho a las sociedades científicas.


Por lo demás, recientemente se publicó un artículo en Pediatrics bajo el título "Impact of vaccination on the epidemiology of varicella: 1995-2009" (acceso gratuito) donde concluyen lo siguiente: "In the 15 years after the introduction of varicella vaccine, a major reduction in varicella incidence and hospitalization was observed with no evidence of a shift in the burden of varicella to older age groups" con sus peguillas metodológicas -como todos los estudios- pero es un estudio que está bastante bien y que habrá que ver en qué medida describe una realidad extrapolable a nuestro país y nuestro ambiente epidemiológico.”

23.6.14

Teorías de la justicia y equidad en salud: comenzando un trabajo.

[A continuación va una breve introducción a lo que será un trabajo de investigación que encontrará su reflejo en este blog en forma de entradas temáticas sobre teorías de la justicia en el ámbito de la salud. Seguremos informando]

La justicia ha sido, desde la época de la Grecia clásica, uno de los valores centrales de la organización de las sociedades. A pesar de que dentro del término justicia se pueden reconocer diferentes conceptos, el que interesa a este trabajo es el de “justicia como equidad”[i], dejando de lado el concepto de justicia legal o judicial.

En el análisis de la justicia como equidad (utilizaremos de forma mayormente intercambiable ambos términos) existen múltiples corrientes filosóficas que tienen que ser tenidas en cuenta. En la tabla 1 se pueden observar cuáles son las corrientes más relevantes y sus autores más destacados.

Teoría de la justicia
Autores principales
Autores que hayan desarrollado la teoría en el ámbito de la salud
Utilitarismo
J. Bentham
J. Stuart Mill
Peter Singer
Contractualismo
Liberalismo igualitarista




Libertarianismo[1] / Anarcocapitalismo
Teoría crítica


J. Rawls
T. Pogge
R. Dworkin
A. Sen
M. Nussbaum
N. Daniels


S. Venkatapuram
R. Nozick
T. Engelhardt
J. Habermas
K.O. Apel

Marxismo analítico
G.A. Cohen
J. Roemer
J. Elster
P. Van Parijs

Comunitarismo
C. Taylor
M. Walzer


Las teorías de la justicia que van a fundamentar nuestro análisis van a ser tres: utilitarismo, liberalismo igualitarista y libertarianismo, introduciéndose complementos del resto de teorías nombradas en la tabla anterior.

Breve síntesis de las teorías de la justicia.

Aunque pueda resultar complicado sintetizar las principales teorías de la justicia en pocas palabras, vamos a tratar de nombrar las características diferenciales de cada una de las tres teorías de la justicia principales que estarán presentes en nuestro trabajo[ii]:
  • Utilitarismo: considera que lo justo es aquello que consigue un mayor beneficio neto para la sociedad en su conjunto, con independencia de la distribución individual de este bienestar. Es una teoría consecuencialista, teleológica, en la cual la corrección moral de un acto no depende de las cualidades intrínsecas de dicha acción, sino de sus consecuencias. Bentham y Stuart Mill son los máximos exponentes de esta corriente, muy arraigada en el ámbito de la organización de los sistemas sanitarios.
  • Liberalismo igualitarista: John Rawls es el máximo exponente de esta corriente, habiendo tenido una gran influencia en todas las teorías surgidas con posterioridad; los liberales igualitaristas defienden la necesidad de defender las libertades individuales como forma de alcanzar distribuciones justas; las diferencias entre los diferentes autores estriban, principalmente, en el establecimiento de qué es lo que debe distribuirse (bienes primarios según Rawls, recursos según Dworkin o capacidades según Sen).
  • Libertarianismo o anarcocapitalismo: surge a partir de la teorización de Robert Nozick, que escribe su obra principal en respuesta a la teoría de la justicia de Rawls. Para esta teoría, lo justo es lo libre, de modo que defiende de forma irrenunciable el derecho a la vida, el derecho a la libertad y el derecho a la propiedad, que toman su expresión en tres principios formulados por Nozick, el principio de autopropiedad, el de transferencia justa y el de apropiación originaria[iii].


Teorías de la justicia y salud.

La justicia en salud, vista como equidad, es un valor ético arraigado en el principio de justicia distributiva y en consonancia con los principios que emanan de los derechos humanos[iv].

Habitualmente, el tipo de justicia al que nos referimos cuando tratamos de aplicar las teorías de la justicia al sector salud es el de justicia distributiva[v],[vi], entendida como aquella que establece de qué modo deben repartirse los recursos, recompensas o castigos. Para que, en términos de justicia distributiva, una teoría de la justicia sea considerada como tal (completa, y no parcial) debe responder a tres preguntas: ¿qué quiere repartir?, ¿entre quiénes lo quiere repartir? y ¿de qué manera lo quiere repartir?

Ante este conjunto de preguntas se han ido obteniendo diferentes respuestas dependiendo de la teoría de la justicia en cuestión; esto hace que, una situación, una intervención o una política que para una teoría puede ser considerada como justa, para otros no lo sea en absoluto[vii].

Los planteamientos generales sobre la aplicación de las tres teorías previamente comentadas al campo de la salud podrían resumirse en los siguientes aspectos:
  • Utilitarismo: la teoría de la justicia sustentada por el utilitarismo concibe como justo aquel sistema sanitario que maximice los estados de salud de un colectivo en su conjunto, sin que la distribución pormenorizada de esos estados de salud sea objeto principal de su análisis[viii].
  • Liberalismo igualitario: las interpretaciones de la teoría de la justicia rawlsiana al campo de la salud han supuesto una expansión de dicha teoría a un ámbito, el de la salud, no considerado por Rawls como un bien primario. De este modo, autores como Daniels[ix] han defendido la necesidad de que las instituciones sanitarias cumplan cuatro condiciones básicas para avanzar hacia la justicia en salud, relacionadas con la transparencia en la toma de decisiones, la capacidad de la población de recurrir dichas decisiones y la existencia de mecanismos de evaluación y corrección de dichos procesos. Mientras que los autores más rawlsianos han enfatizado la necesidad de asegurar la justicia de los procesos llevados a cabo en el ámbito de la salud y los sistemas sanitarios[x] –asemejando esto a la igualdad de oportunidades frente a la igualdad de resultados-[xi], aquellos que tratan de aplicar al campo de la salud el abordaje de las capacidades consideran necesario que, para que exista equidad en salud, se asegure no solo la igualdad de oportunidades –desde un punto de vista normativo-, sino también la capacidad de hacer uso de dichas oportunidades[xii].
  • Libertarianismo: el máximo exponente de las teorías de Nozick al campo de la salud es H. Engelhardt. En base a los principios enunciados por Nozick, el libertarianismo rechaza la idea de la salud o la asistencia sanitaria como un derecho, dejando la asistencia sanitaria de aquellos que no puedan costearla en manos de la caridad o la beneficencia. Concibe la salud como un derecho negativo, del cual solo el Estado mínimo puede responder[xiii].

Además de estas tres corrientes principales, hay otras teorías de la justicia que aportan interesantes elementos para la organización de los sistemas de salud y el abordaje de las inequidades sociales en salud, tales como: 1) la importancia participación deliberativa de la teoría crítica desarrollada por Habermas, que podría tener su expresión en diferentes formas de participación social en salud en nuestros entornos sociales; 2) la priorización de los beneficios colectivos y la comprensión del proceso individual de enfermar interconectado y relacionado con el marco social y contextual aportado por los comunitaristas[xiv] y en íntima relación con la visión del marco de determinantes sociales de salud[xv]; 3) la visión de la distribución de recursos según necesidades, no según aportación, realizada por el marxismo[xvi] y el marxismo analítico; y 4) las aportaciones más novedosas llevadas a cabo por los defensores del estado del bienestar como marco para el abordaje de las inequidades en salud[xvii].

Equidad y políticas.

Decía Rawls que las instituciones básicas de la sociedad no debían distinguirse solamente por ser ordenadas y eficientes, sino que debían ser, sobre todo, justas y, en caso de no serlo, debían ser abolidas o reformadas; esta creencia de Rawls le llevó a colocar la justicia como “la primera virtud de las instituciones sociales”[xviii]. En un contexto en el que los sistemas de salud públicos se encuentran en cuestionamiento por su creciente consumo de recursos, su desacelerada aportación al bienestar y la salud de la población y su obstaculización de la entrada del libre mercado al ámbito de la salud, la función de la política como lugar central desde el que abordar las inequidades en salud (dentro y fuera del sistema sanitario) se convierte en esencial.

En la actualidad no existen trabajos que hayan intentado crear herramientas concretas para facilitar el análisis de los discursos de documentos sobre políticas y leyes que aborden la equidad en salud, en virtud de la teoría de la justicia en la que se encuadres. Con este trabajo pretendemos sistematizar la evaluación de la equidad en dichas leyes y políticas, tratando de desgranar los discursos y llegar a los significados que justifican los posicionamientos tomados por las instituciones en el abordaje de la equidad en salud.




[1] En este trabajo se utilizará el término “libertarianismo” como sinónimo de “anarcocapitalismo”, para referirnos al liberalismo no igualitario desarrollado por Nozick con influencia de la escuela austriaca de economía. Así mismo, se adjetivará con el término “libertariano” para diferenciarlo del término “libertario”, que en castellano tiene hondas relaciones con el anarquismo de izquierda ideológica.





[i] Rawls J. La justicia como equidad. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 2002
[ii] Gargarella R. Las teorías de la justicia después de Rawls. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 1999
[iii] Nozick R. Anarquía, Estado y Utopía. 2ª ed. INNISFREE; 2014.
[iv] Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health. J Epidemiol Community Health 2003;53:254-8
[v] Weinstock DM. How should political philosophers think of health? J Med Philos 2011;36(4):424-35
[vi] Saltman RB. Equity and distributive justice in European Healt Care Reform. Int J Health Serv. 1997;27(3):443-453.
[vii] Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet 2009; 373: 423–31
[viii] McKie J, Richardson J, Kuhse H, Singer P. The allocation of health care resources: an ethical evaluation of the “QALY” approach. 1ª ed. Ashgate: Dartmouth;1998.
[ix] Daniels N. Justice, Health and Healthcare. Am J Bioethics 2001;1(2).
[x] Daniels N, Sabin J. Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share Medical Resources? New York: Oxford University Press; 2002.
[xi] Ferrer M. Equidad y justicia en salud. Implicaciones para la bioética. Acta bioethica 2003;9(1):113-26.
[xii] Venkatapuram S. Health justice. Cambridge: Polity; 2011.
[xiii] Engelhardt HT. Health care reform: a study in moral malfeasance. J Med Philos 1994;19(5):501-16
[xiv] Taylor C. Atomism. Philosophical papers;8:187-210.
[xv] Puyol A. Ética, equidad y determinantes sociales de la salud. Gac Sanit 2012;26(2):178-181.
[xvi] Marx K. Crítica del programa de Gotha. Buenos Aires;Anteo: 1973.
[xvii] Bergqvist K, Aberg M, Lundberg O. Understanding the role of welfare state characteristics for health and inequalities – an analytical review. BMC Public Health 2013;13:1234.
[xviii] Rawls J. A theory of justice. 1ª ed. Cambridge: Harvard University Press; 1971.