[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

21.11.14

6 herramientas para buscar datos sobre sistemas sanitarios.

Buscando unos datos sobre sistemas sanitarios de diferentes lugares del mundo he pensado que tal vez sería útil dedicar una breve entrada a enlazaros algunas de las páginas mas útiles (que conozco -si alguien conoce otras... ahí están los comentarios, por favor-) para encontrar información más o menos contrastable (o, por lo menos, comparable con la de otras de las webs) sobre gasto sanitario, esperanza de vida, resultados en salud, estructura del sistema sanitario,...

Ahí van:

1. Portal estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.



Es cierto que nuestro país no se caracteriza por su afición de poner a disposición de la población general los datos en abierto, pero el portal estadístico del MSSSI tiene bastantes datos que ofrecernos, muchos de ellos desconocidos para la mayoría de la población. Incluye algunas encuestas con los microdatos disponibles para poder curiosear (o investigar).

2. Plataforma para la monitorización de las políticas y los sistemas de salud.


El Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas de Salud es una de las instituciones fundamentales en lo que a publicaciones sobre el tema se refiere. Además de eso tiene un portal muy encaminado a la construcción online de comparaciones entre países de Europa. Muy recomendable, intuitivo y fácil de usar.

3. Portal estadístico de la OCDE.


Probablemente la página más conocida de estadísticas sanitarias. Anualmente publica un informe titulado "Health at a glance" (La sanidad de un vistazo). En esta web se pueden descargar los microdatos para poder hacer gráficas, comparaciones y lo que se quiera. Un aspecto importante, en lo relacionado con el gasto sanitario, es que utilizan datos de gasto consolidado, es decir, lo que se ha gastado de verdad, no lo que se presupuestó inicialmente para luego incumplir las proyecciones previstas.

4. Repositorio de datos del Observatorio de Salud Global. Organización Mundial de la Salud.


También ofrece datos para descargar y una serie de países disponibles más extensa que la de la OCDE.

5. The World Factbook. Página de la CIA (sí, sí, de ESA CIA).


Posiblemente una de las bases de datos con mayor actualización. Los datos sobre salud y sanidad son limitados, pero se pueden encontrar multitud de datos sobre otras materias.

6. Datos de salud del Banco Mundial.


Otra de las webs con una mayor actualización de los datos sobre sanidad y una mejor interfaz para establecer comparaciones entre países.

20.11.14

"Prevenir ahorra costes"... ¿en serio?

"Un sistema sanitario basado en la prevención ahorrará costes". "Las actividades de prevención suelen ser coste-efectivas". "Si actuamos cuanto antes evitaremos incurrir en gastos futuros".

Esas son tres frases que se pueden encontrar en cualquier medio de comunicación o tertulia político-sanitaria.

¿Qué quiere decir "ahorrar"?


Las tres frases con las que hemos comenzado este texto mezclan diferentes conceptos. Una actividad sanitaria puede ahorrar dinero (al aplicarla se consigue que se dejen de utilizar recursos en una cuantía superior a los recursos que cuesta dicha intervención), puede ser coste-efectiva sin ahorrar dinero (supone gastar cierto dinero a cambio de una mejora en salud, pero sin que ese dinero suponga un ahorro, sino un gasto que se considera que merece la pena) o no ser coste-efectiva (incurre en gasto elevado para los beneficios que reporta).


Es por ello que debemos evitar utilizar los términos "ahorrar" y "ser coste-efectivo (o eficiente)" como sinónimos, porque no lo son. [Este post puede ser de utilidad para leer lo que viene ahora: "Lo que cuesta una vida humana (y demás falacias)"]


¿Qué podemos encontrar publicado?



No existen demasiados textos analizando, de forma global, cuáles son los efectos de la prevención sobre el gasto sanitario (no intervenciones concretas, sino en su conjunto).


En el año 2008, el New England Journal of Medicine publicó un artículo titulado "La medicina preventiva ahorra dinero? Economía de la salud y candidatos a presidente". En dicho artículo, partiendo de algunas afirmaciones de candidatos a las elecciones de Estados Unidos de América ("estudio tras estudio se muestra que la atención primaria y la medicina preventiva puede reducir de forma importante el gasto sanitario futuro y mejorar la salud de los pacientes", dijo John Edwards, por ejemplo), hacen una revisión de las ratios de coste-efectividad publicadas para actividades de prevención.

Fuente: Cohen J. NEJM. 2008.

Como se puede observar en la gráfica, en torno a un 20% de las actividades preventivas analizadas suponían un ahorro global; algo menos de un 4% de dichas actividades suponían un incremento de los costes con un empeoramiento de la salud y el 76% restante se movería en el amplio abanico de las actividades que no suponen un ahorro y que puede o no ser coste-efectivas.

Si consideráramos como coste-efectivas aquellas actividades con una ratio de coste-efectividad menor a 50.000 $/QALY tendríamos que en torno a 2/3 de dichas actividades serían coste-efectivas (sumando las que ahorran dinero y las que están por debajo del umbral de coste-efectividad que hemos elegido -umbral más elevado del usado habitualmente-), mientras que 1/3 del total supondría un gasto mayor que el beneficio en salud que nos reportaría.

Estos datos pueden ser analizados a la luz de lo que se denomina la falacia de Beveridge, que podemos encontrar claramente enunciada en los artículos de Fitzpatrick (Br J Gen Pract 2006) y Heath (BMJ 2008). Extraemos un párrafo del primero de los textos:
"(William Beveridge), en el informe de 1942 que lleva su nombre, propuso un sistema nacional de salud como parte del Estado del Bienestar de la post-guerra; Beveridge anticipó que 'el desarrollo de servicios de salud y rehabilitación llevaría a la reducción en el número de personas necesitando de su asistencia'. Al igual que otros pioneros de los servicios de slaud, Beveridge creyó que las mejoras en salud resultantes de la existencia de mejores servicios sanitarios redundarían rápidamente en una reducción de la demanda de servicios de salud y bienestar y, por lo tanto, en una disminución de su peso en los presupuestos públicos."
Así mismo, podríamos caer en el error de pensar que un sistema sanitario guiado por la disminución de la carga de enfermedad mediante la imposición de multitud de estrategias preventivas acabaría por disminuir el gasto sanitario y el consumo de recursos de los servicios de salud.


Los valores de la prevención.


El eslogan "prevenir ahorra dinero" triunfa por sencillo e intuitivo, no por cierto y riguroso. Afirmar "prevenir ahorra dinero" es falaz, porque el concepto "prevenir" es demasiado complejo y heterogéneo como para poder atribuirle consecuencias tan complejas de forma global.


Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.


Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios.

18.11.14

Tu salud por sorteo: ¿cómo repartimos los determinantes?

¿Cómo repartimos u otorgamos el derecho a asistencia sanitaria? ¿y las viviendas de protección oficial? ¿qué hacemos para distribuir los órganos de un donante recién fallecido? ¿y para racionar el acceso a medicamentos muy caros que no podemos dar a todo aquel que podría consumirlos? ¿a quién priorizamos en el acceso a una escuela o un centro de día para personas mayores? ¿a quién otorgamos la posibilidad de recibir ayuda domiciliaria para su cuidado por parte de una persona pagada para ello?

En el año 2009, Govind Persad publicó un artículo en Lancet llamado "Principles for allocation of scarce medical interventions"(Principios para la distribución de intervenciones (o recursos) médicas escasas). En él describía las diversas maneras en la que la distribución de recursos sanitarios podía ser llevada a cabo, sus ventajas y sus inconvenientes.

A continuación podéis ver una traducción y adaptación (made in medicocritico) de una de las tablas publicadas en dicho artículo.


La tabla, al igual que la vida, empieza con una lotería. Sin embargo no es esa lotería primigenia la única que en va a determinar la salud de un individuo... hay otros ejemplos:

En el año 2008 el estado de Oregon decidió que quería dotar de cobertura sanitaria a algunas de las personas sin seguro sanitario que vivían en dicho estado; en vez de elegir criterios relacionados con la necesidad o la deprivación, decidieron sortear las casi 7.000 pólizas de aseguramiento entre las 90.000 personas sin seguro sanitario que se inscribieron para ello. Obviamente no se trataba de un sorteo "puro", sino que solo podían optar a él aquellas personas que se encontraban en situación de desposesión del derecho a asistencia sanitaria, pero dentro de ese grupo sí que se trataba de una lotería.

El caso de Oregon es muy conocido en el mundo de la política sanitaria y entre los investigadores en sistemas de salud, dado que fue una de las pocas oportunidades de estudiar un evento aleatorizado en el ámbito de la cobertura sanitaria. Sobre sus efectos se publicaron algunos artículos, como el del Quarterly Journal of Economics, donde mostraron que los pacientes a los que se había dado cobertura sanitaria habían, en tan solo un año, mejorado su estado percibido de salud física y mental, así como mejorado variados indicadores de salud, evidenciando una alarmante carencia de los servicios de protección social estadounidense para cubrir las necesidades de aquellos que quedan fuera del sistema sanitario.

Muchos podríamos decir que esto es una cosa que ocurre en los sistemas sanitarios como el de Estados Unidos de América, donde el mercado-sistema sanitario expulsa a millones de personas condenándolos a la exposición a la enfermedad y a los gastos catastróficos en el caso de que la enfermedad se haga presente. Sin embargo, si miramos a otros determinantes de salud distintos al sistema sanitario y con una influencia sobre la salud igualmente importante, podemos ver cómo en nuestro país jugamos a la lotería con ellos sin ninguna extrañeza.... sí, hablamos de vivienda.



Hace unos días se publicaba la siguiente noticia (que no es sino la narración de uno más de estos episodios, casi rutinarios en las políticas de vivienda de muchos municipios):
"El Principado sortea en Gijón 50 viviendas de promoción pública para alquiler".

La vivienda es un importante determinante de salud (recomendamos ver esta presentación de Clara Benedicto al respecto), por medio de cuatro dimensiones fundamentalmente -como señalan Novoa et al en este artículo de Gaceta Sanitaria-: "1) el hogar (las condiciones emocionales de la vivienda), 2) las condiciones físicas de la vivienda, 3) el entorno físico y 4) el entorno social (la comunidad) del vecindario donde está situada la vivienda."

El reparto y la priorización de la distribución de bienes y recursos tan importantes como la vivienda o la asistencia sanitaria mediante un sorteo tiene dos justificaciones fundamentales:

  1. La base ideológica y moral de que no deben recibir un trato preferencial quienes más lo necesitan -al menos dentro de un mismo intervalo (más o menos ancho) de necesidad-, sino que el azar puede desempeñar con mayor justicia que nosotros la labor de reparto.
  2. El reconocimiento explícito de nuestra incapacidad para, mediante los diferentes procedimientos dialógicos y de decisión, tomar decisiones que sean más justas que lanzar una moneda al aire o sacar números de un bombo.
Seguramente estos no sean los únicos determinantes de salud de los que existan experiencias de reparto basadas en el azar, pero seguramente sean dos de los casos más llamativos por su relación tan directa con la salud.

17.11.14

De la eficacia a la efectividad: el sinuoso camino de la vacuna del papiloma.

Recientemente leí en twitter la retransmisión que la cuenta de la Asociación Española de Vacunología estaba haciendo de un evento que estaban llevando a cabo en la provincia de Murcia. Tras leer un par de tweets sobre la efectividad esperada de la vacuna frente al virus del papiloma humano esribí la siguiente pregunta a la sección "Consulta al experto" de la web de dicha sociedad científica. La reproduzco a continuación porque no la han colgado en su web:

Siguiendo al retransmisión por twitter he podido leer lo siguiente: "Si se espera eficacia del 70% en reducción de #cancer #cervix con una eficacia vacunal del 100% para los genotipos que protege la protección cruzada originaría una eficacia mayor al 70% esperable. #vacunas #vph" Sin embargo, si tomamos los datos del estudio PATRICIA y del estudio VIVIANE, en su análisis por intención de tratar -para intentar acercarnos lo más posibles a datos de efectividad, no de eficacia- las estimaciones de efectividad según los parámetros utilizados (Ca in situ, CIN-3 o incluso simplemente persistencia de la infección por VPH a los 6 meses) son notablemente inferiores a ese 100%. Mi pregunta es, ¿dados esos datos de efectividad de los ensayos que se van publicando con cierto tiempo de seguimiento, qué extrapolaciones realistas podrían hacerse para traspasar la barrera del "eficacia 100%" y comenzar a manejar estimaciones de efectividad (mientras nos siguen llegando los datos y damos tiempo a que el ciclo cancerogénico se cumpla para poder dar datos reales de efectividad con variable final de cáncer de cérvix o -incluso- de mortalidad)? Muchas gracias y un saludo
La respuesta recibida fue la siguiente:
La respuesta no es sencilla pero teniendo en cuenta que la edad de presentación de los cánceres invasores va disminuyendo, es probable que antes de 10 años dsipongamos de datos de efectividad frente a procesos invasores, probablemente provenientes de Australia ya que no solo fueron los primeros en iniciar la vacunación poblacional sino por el excelente sistema de seguimiento diseñado a tal efecto.

Los estudios que citábamos en nuestra pregunta fueron el PATRICIA y el VIVIANE, dos grandes ensayos clínicos sobre la vacuna frente al virus del papiloma humano.

PATRICIA fue publicado en el año 2012 en la revista Lancet y consistía en un análisis cuatro años después de finalizar un ensayo clínico controlado aleatorizado. Las mujeres participantes tenían entre 15 y 25 años. Las variables principales de medida de eficacia fueron el desarrollo de CIN3 y de adenocarcinoma in situ.

VIVIANE fue publicado hace un mes (septiembre 2014) en la revista Lancet, y consiste en un análisis intermedio a 4 años dentro del estudio VIVIANE, que sigue su curso. Las mujeres participantes tenían entre 25 y 45 años (dado que este estudio trata de estudiar la eficacia de la vacuna en mujeres adultas). Las variables principales de medida de eficacia fueron persistencia de la infección a los 6 meses y CIN1 o superior por VPH 16/18,

PATRICIA y VIVIANE tienen muchas cosas en común, como se puede observar, así como importantes diferencias.

Dentro de las semejanzas existe una bastante alarmante; leyendo los resúmenes de ambos estudios uno piensa que la vacuna es el mejor producto sanitario de los últimos 100 años y que vamos a erradicar el cáncer de cuello de útero (más o menos, pero si en el Lancet se puede exagerar en medicocrítico también), mientras que si uno coge los datos del artículo y los mira con algo de detenimiento se puede dar cuenta de que, realizando los análisis y las conclusiones según los estándares de la buena práctica investigadora* observamos que los resultados son mucho más modestos.

De PATRICIA y VIVIANE, el último estudio publicado fue el segundo, cuyo resumen dice lo siguiente:

En mujeres mayores de 25 años, la vacuna frente al VPH 16/18 es eficaz frente a las infecciones y las anomalías cervicales asociadas con los tipos vacunales, así como frente a las infecciones de los tipos no vacunales 31 y 45.

Sin embargo, si uno mira a los datos señalados en el artículo (e incluso mencionados sucintamente en los resultados del resumen sin que se note demasiado en las "conclusiones" del mismo) puede observar lo que, de forma clara y sencilla, comenta Enrique Gavilán en los siguientes tweets que insertamos a continuación:









La pregunta-respuesta intercambiada con el experto de la Asociación Española de Vacunología muestra uno de los problemas que se afrontan en la comunicación científica sobre vacunas (y sobre otras muchas cosas): ante la presencia de incertidumbre se opta por una salida hiperbólica de magnificación de los beneficios esperados. El discurso de la prudencia ética se ve sustituido por el discurso de la ciencia épica y los cuestionamientos basados en datos se rebaten haciendo una alusión al "esperar y ver" que no se aplica a la imposición de intervenciones (hay que "esperar y ver" para cuestionar, pero no para actuar).



* Es decir, utilizando como referencia las variables con mayor robustez y relevancia clínica, así como priorizando los análisis "por intención de tratar", no por protocolo.  

9.11.14

Conflictos de interés y vacunas: El País y la AEV.


El periódico El País publica hoy un artículo ("Inyección farmacéutica") analizando el caso de la vacuna de la varicela y se adentran en el tema de los conflictos de interés de las sociedades científicas, como ya hiciéramos aquí en el post "Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés (risas)". Podríamos hacer algún comentario al respecto, pero este extracto del artículo, conversando con el vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología centra de forma magistral el problema que tenemos en relación con los conflictos de interés.
Fernando Moraga Llop, vicepresidente primero de la Asociación Española de Vacunología.
—¿Se siente presionado por la industria?
—En absoluto. Llevo mucho tiempo organizando congresos de vacunas. Nosotros decidimos los temas y los ponentes. Hombre, otra cosa es que yo me dirija a un laboratorio y le proponga que nos aporten la intervención de una persona que pueda explicarnos esto o aquello y ellos me lo indiquen.
—¿Su asociación está financiada en más de un 90% por las compañías?
—No sé si ese porcentaje…
—¿De qué presupuesto anual disponen?
—No lo sé ahora mismo. Tendría que hablar con el tesorero.
—Pero las empresas del sector financian sus actividades…
—La ayuda de la industria funciona desde siempre. Si eres médico de hospital y quieres ir a un congreso, quien te paga el viaje y la estancia no es el hospital, sino las empresas, pero a mí ningún laboratorio me ha presionado para decir una falsedad.
—¿No es muy cara Varivax?—Lo de mucho o poco es relativo. El Ministerio de Sanidad debería reunirse con la industria para obtener precios razonables.
—¿Y por qué cree que el ministerio ha optado por bloquear la venta de la vacuna?—No actúa con criterios científicos.
—Les acusan de marginar a los científicos críticos con determinadas vacunas…—No iré a un congreso si hay gente que no habla bajo la evidencia científica.

La declaración de los conflictos de interés ha sustituido la preocupación por su existencia, convirtiendo el problema de los conflictos de interés en la cumplimentación de un formulario vacío de significado que abre la puerta a la posterior negación de toda influencia bajo el típico argumento de "a los demás sí les influye, pero a mí no". La ilusión de la no-influencia como equivalente a meter la cabeza debajo de la tierra.

Suenan tambores de regeneración en otros ámbitos de la sociedad. En el sanitario deberían ir sonando, porque reproducimos fielmente cada uno de los aspectos que habitualmente criticamos en la política o el mundo de la empresa. 

6.11.14

Carta abierta a los Laboratorios Grünenthal a favor de las víctimas de la Talidomida.

“Un momento lleno de armonía natural nos hace desear que los segundos se alarguen [...] Contergan nos ofrece paz y sueño. Este inofensivo medicamento no afecta [...] y es bien tolerada incluso por los pacientes más sensibles. Sueño y paz: Contergan, Contergan forte” (Publicidad de la talidomida por los Laboratorios Grünenthal)

Los profesionales de la medicina reconocemos la contribución que la industria farmacéutica ha producido en la mejora de la salud de las personas. Desde el descubrimiento y comercialización de la acetofenidina en 1885 hasta la actualidad, muchos han sido los éxitos en la investigación farmacéutica que nos han permitido contar con un amplio arsenal terapéutico para combatir un gran número de enfermedades. La sífilis, el asma bronquial o el síndrome de Seehan del posparto, por poner algunos ejemplos, son enfermedades graves a las que podemos responder y conseguir que las personas que las sufran puedan recuperar una vida digna.

Pero en ese camino ha habido algunos éxitos y muchos fracasos, se ha tenido que abandonar muchas moléculas prometedoras que no han cumplido sus expectativas, bien por sus interacciones farmacológicas no previstas, o bien por sus reacciones adversas sobre las personas. Con el desastre de la Talidomida, por la que unos 20.000 bebés nacieron en todo el mundo con severas malformaciones, se desarrollaron nuevos mecanismos de seguridad y se establecieron controles y filtros de las nuevas moléculas antes de su comercialización. Así, la Talidomida no solo fue un caso de perjuicio a un grupo de personas, también marcó un antes y un después en la seguridad farmacológica de la población y, por lo tanto, fue un ejemplo paradigmático de lo que no se debe hacer. 

Esta mejora en la seguridad del paciente ha elevado los costes de investigación y cambiado las vías de financiación. La industria farmacéutica ya no afronta sola el coste de la investigación sino que esta se produce mediante un sistema mixto con participación tanto privada como pública. A pesar de ello, los beneficios económicos obtenidos son solo privados. 

España es el único país europeo en el que las víctimas de la talidomida no van a recibir ayudas y eso produce una indignación añadida, huele a injusticia social europea. Aquí fue uno de los países en donde más preparados se comercializaron y se supone que, en la actualidad, es donde quedan más afectados vivos. Pero mientras que los tribunales españoles han reconocido que el delito está prescrito, Grünenthal lleva décadas pagando a los afectados alemanes, ingleses e italianos. Los primeros, desde 2013 pueden llegar a percibir casi 7.000 euros mensuales según grado de discapacidad; los ingleses e italianos pueden llegar a los 4.000 euros. Sin ir más lejos, el año pasado se acordó un pago indemnizatorio a los afectados neozelandeses y australianos de casi 60 millones de euros.

Grünenthal España afirma que quiere contribuir “de manera integral y exhaustiva a restablecer la salud y mejorar la calidad de vida de las personas” (Informe de Responsabilidad Social Corporativa 2009 – 2010) y eso es justo lo que le pedimos que haga desde esta carta abierta para con las víctimas españolas de la Talidomida. Que no haya que llegar a la sentencia del recurso de casación ante el Tribunal Supremo, que reconozca su deuda histórica con las víctimas y que les pague a los afectados los 20.000 euros por cada punto porcentual de discapacidad, como decía la sentencia anterior, sin necesidad de que tengan que presentar el frasco de Softenon o cualquier otro de los seis que se comercializaron en España entre 1957 y 
1963.

Somos muchos los profesionales de la medicina que nos sentimos muy decepcionados con la forma de actuar del laboratorio y consideramos que la argucia legal empleada empaña profundamente su prestigio. Probablemente, hasta que no reparen esta injusticia, a muchos de nosotros nos costará más de lo habitual prescribir sus productos teniendo en cuenta que otros laboratorios ofrecen alternativas idénticas.

Tanto los médicos firmantes de esta carta como otros muchos compañeros de profesión estamos convencidos de que nos sentiríamos aliviados si no fuera necesario adoptar este tipo de medidas y, con el ánimo de reparación de la injusticia social que Grünenthal está produciendo sobre las personas afectadas por la Talidomida en España, solicitamos a los responsables del laboratorio que reaccionen convenientemente e indemnicen a las víctimas.

Firmantes de la carta: José Martínez López; Vicente Baos Vicente; Salvador Casado Buendía; Enrique Gavilán Moral; Juan Gérvas; Abel Novoa Jurado; Javier Padilla Bernáldez; Juan Antonio Sánchez Sánchez

Contacto: José Martínez López. Médico de Familia. CS Vistalegre–La Flota. Murcia. DNI 22470221A. Correo: jmartinezlopez0@gmail.com. Twitter: @Reflexionsalud Blog: http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/

3.11.14

Andalucía, las tecnologías y las prioridades.

"Las habitaciones de hospital tendrán ordenador con pantalla táctil". (ABCdeSevilla)

Lo primero que uno piensa al leer ese titular es que ya estamos derrochando. Se acumulan los pensamientos acerca de las jornadas laborales amputadas, el número de trabajadores sanitarios despedidos (o no renovados) desde 2009, la argumentación economicista en el caso de los nuevos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C,...

El artículo, además, está escrito -sí, en el ABC, ¿qué podía esperar?- tratando de mostrar la iniciativa como un regalito más de la Junta de Andalucía para comprar votos de sus electores dándole una capa de pintura a los centros sanitarios y ondeando las banderas de la tecnologización y la comodidad de los hospitales. Sin embargo, si uno investiga un poco más puede ver que la iniciativa que tenemos que analizar es la de la incorporación de equipos informáticos en las habitaciones de los pacientes para su uso dual como 1) Soportes de la historia clínica electrónica del paciente y 2) Navegador de internet para los pacientes ingresados previo pago por parte de éstos.

En medicocrítico no somos especialmente medicotecnófilos y consideramos que las inversiones en soportes informáticos relacionados con la asistencia clínica deben hacerse en un contexto de evaluación de tecnologías sanitarias similar al que se debería aplicar a herramientas diagnósticas o a nuevos tratamientos. Dicho esto, también hemos de reconocer que toda inversión informática tiende a verse más como un lujo superfluo que como una inversión en mejora de la calidad y seguridad de la prestación sanitaria... entonces... ¿hay algún momento bueno para invertir en mejora informática de los procesos clínicos? ¿son las inversiones en tecnología una cosa que hay que dejar para las épocas de superávit*?

En el blog "Health Care Business & Technology" señalaban las siguientes cuatro preguntas que deberían ser respondidas antes de comprar una nueva tecnología para un hospital:
1. ¿Sirve para solucionar un problema específico?
2. ¿Se integra correctamente dentro de tus operaciones y procesos?
3. ¿Está avalado por buenos resultados en las pruebas que se hayan realizado?
4. ¿Quién se involucró en su diseño?
Además de estas preguntas, podríamos pasar a otras del tipo:
  • ¿La introducción de esa tecnología ayudará a disminuir la brecha social de equidad existente en el sistema sanitario?
  • ¿Existen otras inversiones preferentes -en urgencia e importancia- en la sanidad en ese momento?
  • ¿La inversión en esa tecnología procede de la investigación de las necesidades de la población y de sus preferencias, o forma parte de una voluntad del decisor?
  • ¿Están las personas que toman las decisiones completamente libres de conflictos de interés en relación con la tecnología implementada?
...

Es un asunto complejo (frase estándar cuando no tienes ni pajolera idea). Desde nuestro punto de vista, la introducción de avances tecnológicos e informáticos en los procesos clínicos tienen un sentido si sirven para aligerar la carga de trabajo no clínico -burocrático- y si pueden servir para mejorar la equidad en el desempeño de los servicios de salud. Más allá de eso, tendremos que interpretar estas medidas en clave más cercana a lo que el redactor de ABC ha querido -presuntamente- manipular por escrito. En un sistema sanitario en el que las medidas importantes (IMPORTANTES) se pretenden tomar "a coste cero" mientras se tiene el gasto sanitario por habitante más bajo de España (medido en € por habitante), tal vez las prioridades, desde nuestro punto de vista, sean otras.

[nota al pie: parte de estos despropósitos de inversión se deben a formas de financiación del sistema sanitario que establecen compartimentos estancos entre partidas presupuestarias que se distribuyen de forma que el ahorro en esta parte no supondría un incremento del gasto en la parte de personal, por ejemplo, pero para explicar esto necesitaríamos una serie entera de posts -que está en mente, pero poco a poco-].

* En el sistema sanitario las "épocas de superávit" nunca existen, recordemos.

28.10.14

Tu voz más alta son tus pies...

Hoy, día en que leemos que, según datos del INE, 2 561 543 personas han emigrado dejando España desde el año 2009, leemos la carta que os ponemos a continuación de un compañero de esos que uno querría que se quedaran por aquí cerca para que la reconstrucción (o la construcción de algo distinto, sin "re") fuera posible...

Al extranjero o dentro del país pero a otras regiones la imposibilidad para construir un futuro (medianamente) estable donde uno tiene sus raíces se hace imposible -aún cuando sabemos que no es el nuestro el sector más castigado, lo cual no quita para denunciar lo que tenemos-.

Que vaya bien allá por donde vayas, Tomás.



En los dos últimos años y medio he firmado unos 20 contratos, de dos meses de duración en el mejor de los casos, pero generalmente de uno. He trabajado los días que mis compañeros más veteranos no estaban o en sus periodos de vacaciones, pero nunca de una forma ordenada y lógica ni para mí ni para mis pacientes. He sido amenazado con no renovar si no seguía criterios bastante alejados de la buena labor asistencial. Cómo se trabaja para cuadrar estadísticas, pero no pensando en qué cosas debe correrse y en cuáles deben esperar. He sido, contra mi voluntad, cómplice de un trabajo mal hecho.En ese tiempo me he puesto nervioso el último día de cada mes mientras esperaba si me renovaban o no. He visto como otras compañeros no eran renovados, obligados a limitar su trabajo a las guardias o como no se les daba el sitio que merecían en sus servicios, ahora pérfidas UGCs. He visto como muchos de ellos se marchaban. O como otros, entre los que me incluyo, han tenido que pluriemplearse porque el sueldo de un médico en Andalucía es menos de la mitad de lo que se cobra en cualquier parte de España. He visto como aquí la universidad o la investigación están cerradas para el que no es un estómago agradecido o familia de alguien. 
En este tiempo he escrito amargas quejas en ese muro sobre esta situación. Me he sentido profundamente decepcionado por ver a un gobierno que he votado (primero a una de las formaciones que lo integran, luego a la otra) vilipendiar sin piedad al trabajador público en general y sanitario en particular. Esconder tras la excusa de las políticas de Madrid las formas de contratación más duras y humillantes que puedan concebirse. Y mentir. Mentir muchísimo: decir que aquí no se ha echado a ningún sanitario a la calle porque no se les despide, sino que no se les renueva. Contratar a médicos y enfermeros por horas o días. Ofrecer contratos de 12 horas en sitios a 500 kilómetros y penalizar si no se aceptan. Y como estos, miles de ejemplos que conocéis muchos de los que leéis estas líneas.
Y me he cansado. Y una amiga que sabía de mi hartazgo me ha ofrecido un puesto mejor en un otro sitio. Y he aceptado.
El próximo 3 de noviembre comienzo a trabajar en el Hospital XXXXXXXX, en XXXXXXXX. Me marcho ilusionado y contento por hacerlo a un sitio nuevo, grande, lleno de proyectos y con unas condiciones laborales dignas. Pero no puedo negar que dejar aquí a mi familia y a mis amigos me da muchísima pena.
Espero veros a todos con la mayor frecuencia posible. Y a los médicos y enfermeros que leéis esto os animo, sin duda alguna, a huir de las garras del Servicio Andaluz de Salud en cuanto podáis. Nada va a mejorar si seguimos sin hacer nada. Y como dice un amigo, "Tu voz más alta son tus pies".
Un beso a todos.
Tomás Toledo.

26.10.14

El gorila invisible y el sistema sanitario.

En su libro El gorila invisible Christopher Chabris y Daniel Simons describen un experimento consistente en hacer a la gente ver el siguiente vídeo siguiendo las instrucciones de contar cuántos pases da el equipo vestido de blanco.



Una vez visto el vídeo, preguntaban a la gente cuál había sido el número de pases que habían contado y acto seguido les preguntaban si habían visto el gorila que había atravesado la pantalla, permaneciendo en ella durante 9 segundos. Aproximadamente la mitad de las personas que vieron el vídeo no repararon en la presencia del gorila y, además, se mostraban reacios a reconocer la posibilidad de no haberlo visto -una vez se les hacía ver su error-.

Como dice Daniel Kahneman en su libro Pensar rápido, pensar despacio:
El estudio del gorila ilustra dos hechos importantes relativos a nuestras mentes: podemos estar ciegos para lo evidente, y ciegos además para nuestra ceguera.
¿Existen esos gorilas en nuestro sistema sanitario? ¿Hay cosas que inexplicablamente no estamos viendo porque nuestra atención está puesta en ver cómo unas personas se pasan la pelota?

En sanidad, el equipo blanco dando pases sería aquello para lo que los trabajadores sanitarios reciben algún incentivo -más o menos formal-, mientras que el gorila son esos aspectos grandes, enormes, que siguen atravesando las consultas sin que nadie repare en ellos.

El ébola, la vacunación frente a la gripe, la gripe en sí, el control de la hemoglobina glicosilada de los pacientes diabéticos, el cribado de hipercolesterolemia en población adulta sin otras comorbilidades, las revisiones del niño sano, las enfermedadescrónicas -todo junto y una a una, sin mezclarlas- ..., todo eso son jugadores vestidos de blanco pasándose la pelota de unos a otros mientras todos los miembros del sistema sanitario se fijan en ellos y cuentan sus pases.

Los pacientes complejos (entendidos como aquellos en los que la interseccionalidad deja su huella), las personas sin hogar, los dolores múltiples sin causa orgánica identificable, los malestares, las cosas a las que no se puede dar respuesta en soledad pero sí en común, la participación real del individuo y la comunidad en el diseño y guía del sistema sanitario,... todo eso son gorilas que están ahí, pasan por delante de nosotros pero no los logramos identificar... y cuando nos dicen que no los hemos identificado simplemente decimos que era porque no estaban ahí.

[Recordamos que siempre queda gente que se da cuenta de que el gorila pasa por ahí... la gente del PACAP, por ejemplo... y su encuentro en noviembre --> http://www.pacap.net/pacap/ ]

24.10.14

Los cuidados, debajo de la alfombra.



Radicalizar los cuidados es, para mí, situarlos en el centro mismo de todas  las cosas. En el centro de nuestras vidas, por supuesto; en el centro de la organización social también, pues para que de verdad puedan ocupar el centro de nuestras vidas es imprescindible que ocupen el centro de la organización social; y también en el centro de las reflexiones éticas o políticas, para que no andemos tan perdidos cuando intentamos entender las cosas. Situarlos en el centro no es un capricho: el centro es su lugar natural, el lugar que les pertenece de hecho y del que han sido expulsados. Ojo, que no digo yo que esa expulsión haya sido un proceso histórico: es posible que en ningún sitio, en ningún momento, hayan ocupado verdaderamente el centro, el lugar que merecen. Los cuidados han estado tradicionalmente en manos de las mujeres y puede que, por eso mismo, hayan tendido a ocupar un lugar subalterno en la mayor parte –si no en todas– de las sociedades existentes, patriarcales como han sido. Pero eso no significa que el centro no sea su auténtico lugar, si atendemos a lo que sabemos sobre nosotros mismos. 
Carolina del Olmo, Radicalizar los cuidados

La marginación (o "periferización" -perdón por la patada al diccionario-) de los cuidados a nivel social tiene su correlato en el mundo sanitario. Lo podemos ver en la visión que se proyecta sobre los cuidados en salud (y los cuidados en el sector sanitario) en las series y películas en las que aparecen, y lo podemos observar más allá de la ficción.

El omnipresente ébola tiene, entre otros análisis posibles, uno relacionado con la función de cuidados del personal sanitario involucrado en el tratamiento de los pacientes infectados. Es la gente que toca, pincha, ayuda a asearse,..., al paciente la que más en contacto está con él. Es esa gente a la que se dedican palabras grandilocuentes cuando se infecta para pasar a un quinto plano cuando llega el desenlace. Ese momento, el de la "salvación" (o no) -porque las palabras grandilocuentes son una constante del lenguaje sanitario- es heroicamente copado por los médicos y -en menor medida- las médicas. Lo comenta Juan F. Hernández en su blog:
Pero cuando se produce una curación... es la medicina la que aparece únicamente en escena. Y eso es simplemente obsceno e injusto, por parte de los responsables de comunicación y también de los propios médicos que saben que no existe más mérito técnico-científico que en otras situaciones similares en las que todo se juega a vida o muerte sin demasiados recursos terapéuticos.
La transición epidemiológica -junto a otros aspectos como el bienestarismo- han contribuido a que dejáramos de hablar tanto de "cantidad de vida" y habláramos más de "calidad de vida". Paradójicamente, ese cambio de foco no hizo que se reconfiguraran las relaciones entre las profesiones sanitarias (entre ellas o con la sociedad), de modo que los cuidados no han ganado peso en relación al protagonismo que se les asigna en la dirección y comunicación del sistema sanitario, por mucho que su contribución a la consecución del objetivo del sistema sanitario como garante de la funcionalidad del individuo sea -o deba ser- creciente.

Dice Carolina del Olmo en el párrafo que hemos citado que " Los cuidados han estado tradicionalmente en manos de las mujeres y puede que, por eso mismo, hayan tendido a ocupar un lugar subalterno en la mayor parte". Muy probablemente aquí se encuentre uno de los hilos (fundamentales) de los cuales tirar para entender el porqué de la marginación de los cuidados en la dirección y liderazgo del sistema sanitario. La política no es más que medicina a gran escala (como decía Virchow), y los relatos de la sociedad tienen su correspondencia bastante fiel en el ámbito de la salud y la sanidad.

Como dijimos recientemente por aquí:
La frase de Akassa Hull "All the women are white, all the black are men, but some of us are brave"podría tener su homología sanitaria en "Todos los sanitarios son médicos, todos los enfermeros son hombres, pero algunas de nosotras somos valientes".

16.10.14

Las esclavas darán a luz a esclavos


Leíamos esta semana que los dos gigantes de Silicon Valley (ese lugar con nombre de mansión de villano de Marvel) ofrecen a sus empleadas la posibilidad de congelar sus óvulos para posponer sus embarazos a una etapa de menor exigencia laboral y así cumplir con los objetivos profesionales y familiares.

Ante este tipo de noticias en la redacción de MédicoCrítico* solemos frotarnos las manos, incluso cuando resultan ser virales. Lo tiene todo: grandes corporaciones odiosas e irresistibles, fervor neoliberal, "nuevas formas de entender el mundo (antiguamente conocidas como jugar a ser dios)", exaltación de las diferencias de género ligadas a la única diferencia objetiva, la capacidad de gestación... Cualquier noticia controvertida que implique a la mujer y a las mujeres tendrá además su respuesta automática, la lucha sororicida entre las facciones antipatriarcales. Hay una tendencia popular a entender que esta inquina de fuego amigo dentro del movimiento feminista (abolicionistas vs reglamentaristas, feministas de la diferencia vs feministas de verdad de la igualdad) es lesiva o signo de debilidad; sin tener en cuenta que quizá sea lo lógico dentro del movimiento que se enfrenta a un enemigo de 10.000 años de edad, contra el que todavía es necesaria la guerra de guerrillas atacando desde mil puestos distintos, a veces aparentemente enfrentados. Como si la controversia que genera una medida en torno a los úteros del capital fuera lesiva para quien defiende a ese curioso envoltorio que suelen tener los úteros. Nada más lejos. Esa controversia sólo señala el lugar donde se libra la batalla contra el patriarcado asentado dentro de nuestras propias cabezas. Y de eso va este post.

De entrada surge que es un gesto honesto dentro las normas de juego en las que reinan Apple y Facebook. La maquinaria neoliberal que convierte a las personas en productos de consumo ofrece elección de consumidoras a las trabajadoras, que pueden comprar garantía** biológica de hijos sanos, y así comprarse el pack vida profesional+familiar entregando a la Corporación (en adelante Umbrella) no sólo su plusvalía sino su eterno agradecimiento. Otro latigazo de la esclavitud blanda.

Surge a continuación rechazar de plano esta medida puesto que perpetúa la mentalidad vigesimónica (del s.XX, para quien le cuesten los neologismos) de que para que una mujer desarrolle su carrera profesional debe convertirse en hombre***. Que lo justo es una política que concilie (palabra grimácea donde las haya) el desarrollo profesional y el familiar, sin que sea la trabajadora la que experimenta la renuncia. Que en esta vida no se puede tener todo, en efecto, pero es Umbrella la que debe renunciar, entendiendo que no ha de tener esclavos sino trabajadores.

Pero con furia fractal surge otro rechazo; parece que si uno quiere defender el derecho de los humanos, particularmente de los humanos mujeres, a escoger el momento en el que quieren llevar a cabo sus hitos biográficos, colectivamente se tiende a asumir que lo prioritario es lo gestacional. No en vano se habla de "desarrollo profesional vs desarrollo personal". Como si para una mujer no pudiera ser igual de personal el llevar adelante su vocación laboral como criar a sus vástagos. Ante la duda lo personal es lo físico, porque tu sueño de construir puentes levadizos, querida, no es personal. Aunque estemos defendiendo a rabiar tus intereses como mujer, eso de construir puentes sigue teniendo connotación prescindible. Que queremos que hagas las dos cosas, trabajar y reproducirte, pero lo primero es lo primero.

Siguiente rizo. Ya hemos dicho en ** que la garantía biológica de hijo sano es cuestionable, pero sin duda surge otra cuestión. En nuestra inopinada defensa de los derechos de las mujeres también surgirá el pensar en cómo será la crianza de los niños con padres añosos. Cómo harán esos adolescentes, que ya lo tienen difícil de por sí con unos padres de unos 40 cuando les toquen padres de 60. Las brechas generacionales, las incomprensiones o las distintas fuerzas de un humano de 30 para levantarse ante un lactante insomne vs las que malconserve un humano de 50. Crítica colectiva a la capacidad colectiva de criar y educar. Cuando uno se sienta detrás de una mesa de psiquiatría infantil**** constata una cosa. Que si hay algo que hace daño a los niños y a los adultos que les descubren el mundo es la tonelada de asunciones y exigencias externas con las que les toca lidiar.

Cojamos esta rama, que tiene flores. La parentalidad se desarrolla ante cada nuevo hijo soportando la carga de miles de generaciones anteriores; la infancia de cada hijo se condiciona por la infancia que tuvieron sus padres y cómo fueron criados por sus propios padres, lo cual les permite construir la imagen de qué padres quieren ser ahora, sea por imitación o por oposición. A su vez los padres de los padres construyeron su parentalidad en torno a su propia infancia, con sus propios padres... y así eslabón por eslabón, en columnas entrecruzadas que se retraen a la noche de los tiempos, cimentando las culturas y las sociedades. Muchas de estas columnas, sanas y vivas van creciendo sólidas. Otras sin embargo, dañadas y vapuleadas se sostienen clavándose contra cada generación nueva, arrastrando maldiciones no-precisamente-mágicas. Esas columnas, cuya carga vertical se hace insoportable acusan como ninguna los golpes laterales que les proporciona cada momento social. Sois demasiado mayores. No sabéis hacerle estar callado. Le consentís demasiado. Pasáis demasiado poco tiempo con él. Tiene que obedeceros ciegamente, porque lo importante no es que desarrolle autocontrol y eso le permita tomar sus propias decisiones cuando sea adulto; lo importante es que lleve desde Infantil un sello de excelencia que haga que Umbrella lo quiera contratar. No contentos con las columnas verticales pretendemos una columna horizontal que presione a todos los padres-madres jóvenes, a todos los padres-madres añosos, a todas las madres trabajadoras; uniformando, aplicando más presión de miles de elementos. Sin entender que cada mujer es un mundo, cada crianza es un mundo, cada generación ya trae suficiente presión y generalización vertical como para añadirla por los laterales. Las columnas sólidas lo soportan. Las columnas dolorosas se retuercen y quiebran bajo esa presión.

Salgamos y miremos de nuevo el paisaje.
Umbrella repugna, pero no es la repugnante. Son las normas de juego neoliberales las que colocan a Umbrella en esa posición dentro de la cual su movimiento congelaóvulos es perfectamente coherente. Un sistema redondo y estable como el neoliberal (concretamente una bola de pinchos que se estabiliza clavándose en la carne de sus esclavos) sólo puede nutrirse de un sistema aún más estable y redondo, mucho más arraigado en la historia, en las columnas familiares, en tu propio pensamiento. De ese otro sistema también somos esclavos. Las respuestas de rechazo mantienen de fondo el considerar a los úteros en su conjunto. A los padres en su conjunto. A los trabajadores con útero como uno solo.

Nos encanta esta noticia. Porque no aporta nada nuevo respecto a Umbrella o al neoliberalismo. Pero en el rechazo que te genera puedes palpar toda la mierda patriarcal que te remueve. Puedes palpar cómo subrepticiamente estás opinando qué es lo que deben hacer las mujeres (como si fueran sólo una), por qué deben hacerlo, cuál es en el fondo su prioridad vital y cómo y cuándo debe ser la crianza de sus hijos. Eso que está detrás de tu rechazo es pus patriarcal, y te está avisando de cómo drenarlo.




*compuesta por unos 50 flamencos picoteando sobre máquinas de escribir y un mono en velocípedo que nos trae café
** lo de la garantía es relativo, ya lo saben ustedes, pero para disquisiciones celulares váyanse a pubmed que aquí nos aburren
*** insistimos, la única diferencia real entre hombres y mujeres es que unos pueden gestar y otros no. A los que se revuelvan diciendo "pero somos diferentes, yo soy sensible, visto de rosa, conduzco prudente y escucho a Pablo Alborán" le contestaremos que nos parece muy bien que haya tragado con toda la impronta cultural que le han metido, pero que entienda que no tiene absolutamente Nada que ver con sus cromosomas. Bueno, nos parece bien salvo lo de Pablo Alborán, que es un drama con entidad propia.
**** detrás de una mesa de psiquiatra de adultos se acaba constatando exactamente lo mismo, no se vayan a creer, solo que uno siente que llega con décadas de retraso.  

9.10.14

MANOS ARRIBA, ESTO ES UN ENCUENTRO!

El próximo 21 de Noviembre tendrá lugar el XVI Encuentro del Programa de Actividades Comunitarias de Atención primaria (PACAP) en Madrid. Como cada año, el PACAP abre un espacio de reflexión y trabajo sobre la Salud Comunitaria. En tiempos de recortes y tijeretazos, es importante seguir creando espacios y momentos donde construir, repensar y hacer real una Atención primaria con una dimensión más comunitaria. EL PACAP se convierte así en ese lugar en el que trazar líneas para la acción que atraviesen de forma transversal  esta otra manera de entender la salud. Este año el encuentro estará dedicado a la Formación para la Acción en Salud Comunitaria.
¿Por qué formación en salud comunitaria? La formación es el pilar sobre el que se construyen l@s profesionales sanitarios. Si queremos mantener la comunitaria viva, debemos plantear unas líneas básicas sobre las que formarnos y formar a otr@s. Para ello, se ha estructurado el encuentro en dos fases:
Una primera fase online, en la que se ha abierto un espacio de debate previo en la página del PACAP en la que discutir cuáles deben ser las líneas maestras de la formación en comunitaria. Para ello, personas expertas han realizado tres documentos en torno en lo que consideramos los tres pilares de la acción educativa: el saber (conocimientos), el ser (actitudes) y el hacer (habilidades). A partir de ahí, se construirán los documentos de los que partirá el debate presencial, incorporando vuestras aportaciones y reflexiones. De esta forma se conformará una propuesta conjunta realizada de manera participativa entre tod@s. Puedes leerlos y empezar a hacer tus aportaciones (hasta el 9 de Noviembre) en este enlace.
Una segunda fase presencial en la que compartir inquietudes, dudas y experiencias sobre formación y salud comunitaria. En esta contaremos con una conferencia inaugural seguida del espacio de debate. Este espacio de debate partirá de los diálogos previos y tendrá como objetivo trazar estrategias para la formación para la acción en salud comunitaria. Simultáneamente al espacio de debate, se realizarán 3 talleres: ¿Qué se de mi barrio?, ¿Cómo escribo algo de mi experiencia comunitaria para que me lo publiquen? Y ¿De dónde se saca el tiempo para la comunitaria? Con ellos aprenderemos a conocer el barrio para mejorar la atención en AP, a escribir artículos sobre experiencias comunitarias y a vencer las resistencias que siempre surgen en AP respecto a la comunitaria. Posteriormente, habrá dos mesas de experiencias, una dedicada íntegramente a experiencias de formación en comunitaria y otra dedicada a experiencias de promoción de la salud en general. Por último, como gran cierre se realizará una actividad participativa con sorpresa incluida!! Puedes consultar el programa aquí.
Pero esto sería posible sin la presencia y la participación de tod@s. Por eso, te invitamos a que, no sólo participes en el debate, sino también a que mandes tus experiencias en Salud Comunitaria antes del 3 de Noviembre pinchando aquí.

El XVI Encuentro del PACAP se convierte así en una jornada en la que tod@s somos protagonistas, abriendo un espacio a la reflexión y debate en la que la salud comunitaria sea el elemento central. Un sitio en el que compartir inquietudes, experiencias… un sitio en el que construir el presente y futuro de la Salud Comunitaria.



7.10.14

10. Notas breves sobre ébola y su gestión.

(notas escritas a vuelapluma en el lado americano del Atlántico, desde un teléfono móvil y con una conexión a internet algo precaria).

1. En medicina no existe el "riesgo cero". Esto es una condición fundamental para poder comunicar temas de salud pública, pero especialmente para gestionar sistemas sanitarios en un momento de crisis.

2. En el caso de España y la repatriación de los dos hombres infectados, en su momento no estaba desaconsejada (sino más bien todo lo contrario) por el CDC y la OMS. Muchos podemos pensar que abordar la crisis desde la dedicación de recursos para el fortalecimiento de los sistemas locales de los países originariamente afectados (montar/dotar en Liberia centros de tratamiento, por ejemplo) era lo óptimo, sin embargo de ahí al "que el misionero que muera lejos" (estilo Manuel Vicent en El País) hay algo más de un paso.

3. Parece que hemos querido jugar en la liga de los países avanzados (ateniéndonos a sus recomendaciones de repatriación, por ejemplo) con un sistema sanitario no dotado para ello en ciertas situaciones (inexplicable que Médicos Sin Fronteras pueda estar años trabajando en zonas de brote de ébola sin tener ningún sanitario infectado y que aquí en el segundo caso ya lo tengamos).

4. Tendrá que haber dimisiones, pero (contrariamente a lo que creo que es opinión mayoritaria) no tengo claro que Ana Mato deba dimitir hoy. Mato no pinta nada y no debe pintar nada, tampoco en lo relativo a llevarse la atención a raíz de una dimisión. La emergencia de salud pública internacional ya afecta a España y el baile de ministros (y carguitos compañeros) no creo que toque ahora. Ana Mato debe dejar claro que se va a ir, pero que ahora va a dejar trabajar (y liderar) a la gente que no va a tomar decisiones en función de las fotos que necesite para ganar elecciones.

5. Repetimos hasta la saciedad que "España tiene un sistema sanitario para tratar pacientes agudos no crónicos", pero vamos a volver a ver que ni siquiera eso. Pocas cosas hay más agudas que una enfermedad infecciosa como el ébola y el pánico que trae consigo... A ver qué tal se da.

6. El caso autóctono de ébola en España es una mujer y es auxiliar de enfermería. Ya lo comentamos aquí a raíz de un artículo en Diagonal, el ébola en África tiene una distribución de género brutal... Similar a la que tiene la distribución de los cuidados en nuestro sistema sanitario.

7. Si antes decíamos que el riesgo cero no existe, hay otra cosa fundamental que hay que saber: "LA GENTE" NO CUMPLE LOS PROTOCOLOS Y ESO NO SÓLO ES CULPA DE "LA GENTE". Un protocolo tiene que ser coherente con las exigencias del reto que se plantea y tiene que conseguirse que la gente lo siga. Habitualmente los protocolos en materia de control de infecciones no fallan por problemas en la identificación de la fuente o vía de contagio (como he podido leer que insiniabam en algún texto del HuffPost, creo), sino porque la adherencia de los profesionales suele ser baja (en gran parte porque no tienen los conocimientos, los medios o la adecuación de las infraestructuras para ello).

8. El control a posteriori de los contactos con los pacientes infectados ha fallado. Al parecer se mandó de vacaciones a una persona con fiebre y que había tenido contacto con uno de los fallecidos. Identificar a quien tomó esa decisión es sencillo... Tan sencillo como simplista, porque habrá que ver en qué contexto (de presiones, protocolos y recomendaciones "informales") se tomó esa decisión.

9. El daño que las decisiones de Ana Mato y su ministerio han hecho a la salud de la población española (presente y futura) es mayor de lo que el ébola dañará (esperemos). No dejemos que se refugie detrás de un desastre puntual cuando lleva años sembrando (RD16/2012,destrucción de políticas de igualdad, desaparición de sanidad en los temas de aborto, disminución desde el gobierno central de la cuantía de las transferencias sanitarias,...).

Y 10. No disparemos al pianista. En sanidad las decisiones micro se toman en una consulta con información parcial y exigencia de actuación inmediata. Según siga el brote los sanitarios que trabajan al pie de la población se verán sometidos a un escrutinio pormenorizado de sus decisiones y a un juicio a posteriori de las mismas. Exijamos a los responsables de las decisiones macro (con menor exigencia de inmediatez pero mayor repercusión de sus consecuencias) que faciliten el trabajo de los sanitarios, que rindan cuentas ante la población y que, una vez solucionada la papeleta, salgan por donde debieron salir hace mucho tiempo. Controlar un brote es el resultado de coordinar múltiples decisiones técnicas, una vez hecho eso, que dejen que sean otros los que sigan tomando las decisiones políticas. 

27.9.14

Ellas no sabían... sobre la masculinización de la representación sanitaria.

Fuente: Diario Médico 

En la foto tenemos al Foro de Médicos de Atención Primaria.

No hace falta ni decir que hay algo raro en la foto para que veamos claramente que muy normal no puede ser que los órganos de representación de profesiones (o ámbitos de conocimiento) fuertemente feminizadas estén ocupados de forma exclusiva (o casi exclusiva, tal vez le dejaron a la mujer del grupo que hiciera la foto) por hombres.

Cómo lograr que los órganos de representación den entrada a las mujeres en un mundo diseñado, dirigido y controlado por hombres es un tema que siempre suscita polémicas. La respuesta más obvia es el establecimiento de cuotas de representación, pero es cierto que éstas pueden traer algunos problemas: el establecimiento de los grupos representados en las cuotas, el hecho de que estas cuotas no sirvan para obtener una representatividad efectiva (y no de fachada) de dichos grupos, la posibilidad de que las personas incluidas en dichas cuotas tomen esto como una afrente a su valía (que se halla por encima de su condición de "minoría" en los órganos de representación),...

Sin embargo se antojan clave algunos aspectos a este respecto:

1) La foto actual: las dos imágenes con las que empieza este post dejan claro que podemos discutir sobre cómo mejorar la representación, pero está claro que las instituciones sanitarias no (tampoco) han superado su olor a rancio en lo referente a su conformación. Hay muchos futuros posibles, pero el presente real huele a naftalina. -con independencia de que uno pueda pensar que unos u otros organismos y foros profesionales no sirvan para mucho-.

2) El establecimiento de medidas pasa por el reconocimiento de lo indeseable de la situación actual. En un colectivo con una feminización mayoritaria y creciente hay que responder a con urgencia a "¿pueden un montón de hombres conocer y defender los derechos de la mayoría a la que representan?". Esta crítica de la representatividad fue una de las críticas fundamentales que autoras feministas (Mckinon especialmente) hicieron a John Rawls -blanco, varón, de mediana edad y no pobre- acerca de su posición originaria para la decisión de la conformación de la sociedad. ¿Puedo yo, hombre, cis, blanco -bueno, blanco de España,- médico,... empatizar con todos los colectivos sociales de modo que un órgano de representación pudiera estar copado por una tribu de gente como yo? Existen ciertas características diferenciales -en particular las de la esfera de la maternidad, y en general todas aquellas que yo desde mi perspectiva no alcance a concebir- que justifican la búsqueda activa de la entrada de las mujeres en los órganos de representación.

3) ¿Incluso cuando la introducción de cuotas no se muestre como una medida revolucionaria, o incluso efectiva, ha de seguir manteniendo dichas cuotas? A este respecto Roberto Gargarella escribe lo siguiente cuando, en el apartado de su libro "Teorías de la justicia después de Rawls" dedicado al comunitarismo, habla sobre las cuotas:

"... es cierto que dicha política abre algunos riesgos indeseables, sin embargo, este tipo de medidas (esto es, cuotas) siguen siendo fundamentales para asegurar un tipo de representación que es indispensable para que el sistema institucional funcione de modo más apropiado. Es decir, lo que se perdería (en términos de asegurar un buen sistema de representación) sin un sistema de cuotas, resultaría peor que ciertas amenazas hipotéticas derivadas de la adopción de tal tipo de mecanismos."

Si piensas que los espacios de representación -o, fuera de la representación, los espacios intermedios y altos en las jerarquías sanitarias- no siguen manteniendo un dominio representativo (y de peso del discurso y la voz) masculino, no hay más que sentarse en una clase/reunión/foro de trabajo y ver quiénes mayoritariamente copan los turnos de palabra.

La frase de Akassa Hull "All the women are white, all the black are men, but some of us are brave" podría tener su homología sanitaria en "Todos los sanitarios son médicos, todos los enfermeros son hombres, pero algunas de nosotras somos valientes". [el rol de los hombres en los posicionamientos públicos -opinión- y de representación de la enfermería es algo para analizar muy de cerca].

Más allá de esa valentía es necesario crear las estructuras que den el impulso hacia una igualdad efectiva de oportunidades (y estaría por discutir si de algo más que oportunidades), por el bien de cada componente de las organizaciones sanitarias, por el bien de la sociedad en su conjunto que se beneficiaría de la pluralidad en los órganos de decisión y porque, más allá de resultados, es una acción deontológicamente correcta -porque trata de revertir no tanto aspectos de representación como los efectos de la discriminación que desemboca en esta representación desigual e injusta-.

Terminando con palabras de Fernando Aguiar en "A favor de las cuotas femeninas" (publicado en la revista "Claves":
"Las cuotas no son una medida para corregir la falta de representación de las mujeres, sino la discriminación social; o dicho de otra forma, las cuotas pueden resolver el problema de la infrarrepresentación generada por la discriminación de género, que es lo que la cuota trata realmente de corregir."
P.S: Cuando decimos que la representación no tiene porqué traducir mejor las necesidades de los grupos representados podemos poner como ejemplo a Ana Mato o Leire Pajín. Deficientes profesionales, por supuesto, pero igual de deficientes que muchos de sus compañeros de tareas (Arias Cañete o Pepe Blanco, por ejemplo), con la diferencia de que ellos nunca son juzgados como ministros florero o está ahí para rellenar, mientras que si ellas no hubieran estado esos seguirían siendo puestos dehombresyparahombres sin que mediara más razón para ello que un patriarcado que lo posibilita.

25.9.14

Familiares y médicos de vida y muerte.

Que no debes ser el médico de tus familiares es algo que más o menos tengo claro. Está claro que puedes aclarar dudas, ofrecer información y ser una “red de seguridad” si alguna vez piensas que otro médico está metiendo la pata con tu familiar. Incluso el New England dice que cuidadito con estas prácticas, que puede ser que te acabes pasando la ética por el forro. 

Lo que no dice el New England –ni te cuentan en clase- es que en tu afán por no ser médico para ser familiar/amigo/conocido/loquesea a veces te pasas de frenada y te quedas en ponerle mucho empeño a lo de no ser médico y poco a lo de ser familiar/… 

Mi abuela –y la de mi hermana, mi hermano y mi prima- murió hace unos días. Hace cinco años ya se murió un poco, cuando el Alzheimer la redujo a la expresión simplificada de lo que ella era (de ser cariñosa a dar besos si te acercabas, de ser alegre a poner una sonrisa que durara cinco años, de querer mucho a su gente a agarrar mucho –y muy fuerte- a su gente). Ahora se murió lo que quedaba. Una vez sabes que como médico no se te espera es mucho más fácil ser familiar. A veces te sales un poco del foco para dar el refuerzo que se necesita –que no deja de ser el mismo comentario que hace tu madre pero añadiéndole seis años de carrera y mucho menos sentido común-: que si no sufrió y eso es lo importante, que si no tuvo conciencia de apagarse del todo, que si el Alzheimer es una enfermedad muy cruel. 

Porque esta última frase –“el Alzheimer es una enfermedad muy cruel”- no falta en ningún diálogo sobre alguien con Alzheimer. Cruel por lo que es, por aquello de lo que te desposee -los recuerdos y la conciencia del otro-, pero también porque haya quien bajo a base de promesas de mejorías inventadas intente centrar la ayuda a los enfermos y sus familiares en pastillas y parches que aunque no lo son, ejercen de ansiolíticos-concepto más que otra cosa*. 

Y es que hay veces en las que para lo más que sirve nuestra profesión es para esto que dijo John Berger (y que ya hemos citado aquí hasta el agotamiento): 

El médico es el familiar de la muerte. Cuando llamamos a un médico le pedimos que nos cure y alivie nuestro sufrimiento, pero si no puede curarnos también le pedimos que sea testigo de nuestra muerte. El valor del testigo es que ya vio morir a muchos otros [...]. Es el intermediario viviente entre nosotros y los innumerables muertos. Está con nosotros y estuvo con ellos, y el consuelo difícil pero real que los muertos ofrecen por su intermedio es el de la fraternidad. 

En realidad, ser testigos de vida y muerte es a lo más que alguien puede aspirar, especialmente con sus familiares, y tiene poco de prueba intelectual y mucho de desafío humano.

(*) Hace unos días fue el día del Alzheimer y Rafa Bravo lo clavó con este post sobre el “Día de otra información sobre la enfermedad de Alzheimer”