[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

19.12.14

Atención Primaria: cerrada por vacaciones.


Nos llega por diversas fuentes esta imagen... y nos vienen a la cabeza 6 aspectos por los que esto supone una barbaridad intolerable:

1. Fomentar el uso adecuado de los servicios sanitarios no es decirle a la gente que no vaya al centro de salud, especialmente en una época en la que la llegada del frío y de la gripe hace de la Atención Primaria un nivel asistencial especialmente importante.

2. Aludir al bien común ("En beneficio de todos") para limitar un servicio público básico es una desvergüenza institucional y debería tener consecuencias para la persona que haya ideado esta forma de racionalización del uso de los servicios sanitarios. Podríamos reescribir la frase con un "En beneficio de todos y para poder prestarles mejor atención hemos decidido dejar de hacer recortes en personal para poder garantizar la asistencia de las personas que lo necesiten".

3- La Atención Primaria no puede cerrar por vacaciones. Ni cerrar ni pedirle a la gente que se abstenga de usar sus servicios porque los trabajadores se va de vacaciones de Navidad y nuestra negativa a contratar sustitutos o a dimensionar adecuadamente las plantillas hace que no se vayan a saturar los centros sanitarios a la mínima. El modelo de gestión de profesionales de la atención primaria (y de la hospitalaria, pero en muchas de las especialidades ahí albergadas la longitudinalidad no es un rasgo definitorio) hace aguas por todas partes -igual que el mercado de trabajo en España-. Una parte son trabajadores fijos con cupo de pacientes y plaza "en propiedad", vacaciones, días de asuntos propios y demás derechos laborales, y otro grupo de profesionales precarizados y con trabajos más o menos temporales.

4. Que en el momento en el que aumenta la frecuentación de la mano de la epidemia de gripe (finales de diciembre-principios de enero) se pida a la gente que no acuda a su centro de salud es una forma de invitarles a acudir a las urgencias de sus hospitales -y saturarlas, como ocurre cada año-.

5. Sobre las "dificultades para encontrar suplentes"... es bastante lamentable que tengan tan pocos reparos en poner eso en un documento público porque a) las condiciones de contratación en navidad suelen ser de espanto y, sobre todo, porque b) lo más probable es que sea falso y que simplemente no tengan presupuestados contratos para esas fechas.

6. La época navideña se presta especialmente a las comparaciones demagógicas, pero otra posible reescritura de ese cartel sería: "En beneficio de todos y para poder prestarles mejor atención, les rogamos que, en la medida de lo posible, cambien sus visitas al centro de salud por visitas al centro comercial. Nosotros hemos cambiado los fondos destinados a profesionales sanitarios por fondos destinados a alumbrado navideño, así que disfruten de las luces".

No se puede ofrecer una atención primaria de calidad con horario de oficina y carteles de cerrado por vacaciones. Mientras esto siga así, habrá que seguir intentando cambiarlo y dar ánimo a pacientes y profesionales (tanto de primaria como de los servicios de urgencias que padecen el rebosamiento de los centros de salud).

Los trasplantes y la opacidad: una cuestión recurrente.

En este blog hemos hablado en alguna ocasión sobre algunos aspectos del actual sistema de trasplantes español que nos llamaban la atención especialmente:

  • En "¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?" nos preguntábamos cómo es posible que un sistema sanitario que presume de tener el mejor sistema de trasplantes del mundo no esté preparado para afrontar anualmente una epidemia de gripe sin que se colapsen sus servicios asistenciales.
  • En "El trasplante incuestionado" lamentábamos que el discurso oficial en materia de trasplantes no se saliera del pensamiento único de "hay que hacer más trasplantes sí o sí".
En estos días hemos podido leer la siguiente noticia en ElConfidencial:


Las críticas de este grupo de médicos consisten, principalmente, en señalar que el sistema español de trasplantes (denominado "El milagro español" por el director de la Organización Nacional de Trasplantes, que lo mismo da conferencias como usa su figura para hacer anuncios de una entidad bancaria -imprescindible este artículo de Aser García Rada en Diagonal-) no es un sistema que gire en torno a un milagro organizativo (de infraestructuras y profesionales) sin igual, sino que se trata de un entramado de incentivos económicos que sustentan un sistema de trasplantes que se levanta sobre la solidaridad de la población y la publicidad de un sistema que ha hecho del "el año que viene, más" su forma de funcionamiento.

Las críticas al sistema español de trasplante no son muy frecuentes, y algunas pertenecen a gente que consideramos muy afín en estos temas (Carlos Alberto Arenas en "Los casos del AVE y los trasplantes", Juan Gérvas en "Trasplantes contra dientes: ¿se precisan trasplantes de boca?" o el mítico texto de enrique Costas Lombardía "The easy success of the Spanish model for organ transplantation"). Vamos a intentar resumir lo que consideramos que son aspectos que deberían ser centrales en la rendición de cuentas de un sistema sanitario a nivel público en cualquiera de sus programas realizados y que consideramos que no se lleva a cabo en el caso de los trasplantes.

  1. El sistema de trasplantes se ha constituido como un sistema sanitario aparte, con una estructura de comunicación independiente, con un sistema de incentivos aparte y, sobre todo, manteniendo un blindaje a nivel de recursos -sustentado en el rol de legitimación social del sistema sanitario público en el que ha sido colocado- que le convierte inexpugnable a cualquier planteamiento de redistribución de recursos que pueda plantearse.
  2. No se trata de una crítica al trasplante como avance científico, como técnica médica y quirúrgica o como manera de alargar al vida de las personas, sino que es una crítica a tratar de acallar cualquier tipo de crítica detrás del bombo propagandístico y la retórica buenista del "¿cómo le vas a poner precio a una vida?". Un ejemplo de esto lo comentamos en un artículo anterior en relación a un intercambio de e-mails con la Organización Nacional de Trasplantes:
  3. En una estructura compleja como es el sistema sanitario público, la coexistencia de prácticas básicas de baja calidad (control del paciente diabético) con prácticas complejas punteras a nivel mundial (el sistema de trasplantes) debería hacer que nos paráramos a reflexionar acerca de la estructura de nuestro sistema. Podría pensarse que, en algunos aspectos, nuestro sistema está construido empezando por el tejado, dejando de lado muchas de sus labores más básicas (tanto en importancia como en complejidad). Obviamente esto no es una crítica al sistema español de trasplantes, sino al sistema sanitario en su conjunto.
  4. Cuando en época de disminución del gasto sanitario (lo que venimos experimentando desde 2010) se blindan prestaciones concretas, esto debe hacerse respondiendo a criterios concretos que sean transparentes.  Blindar el sistema de trasplantes mientras se reduce drásticamente la financiación de la Atención Primaria puede responder a criterios concretos, pero deberían hacerse explícitos, porque de lo contrario podríamos pensar que es debido al uso de los trasplantes como herramienta publicitaria y como icono del sistema sanitario, más que por criterios de equidad o valor añadido aportado a la sociedad con respecto a los otros componentes del sistema sanitario.
En resumen, es una alegría que existan cosas en nuestro sistema sanitario de las que poder enorgullecerse y que aporten resultados a la salud y el bienestar de la población, pero esos programas deben desarrollarse a partir de unos fundamentos de transparencia en la gestión (lo cual incluye incentivos, modo de funcionamiento) que expliquen cómo es posible que mantengamos intacta (o incluso creciendo) una estructura puntera (y costosa) cuando asistimos impasibles al desensamblaje del sistema sanitario (desde su financiación a los recursos humanos, la cobertura o los sistemas de pago compartido).

Mientras el sistema español de trasplantes sea una herramienta de publicidad de las autoridades sanitarias y se mantenga impermeable a la crítica seguirán surgiendo voces que cuestionen su opacidad, empañándose de esta manera su valor como prestación sanitaria detrás del humo vendido por su valor como herramienta de propaganda.

10.12.14

El médico ante la tortura. De aquí y de allí.

Me acuerdo que miré al médico y ni siquiera me miró a los ojos, o sea, de eso me acuerdo... ningún médico me miró a los ojos...fue como...y yo buscando como... eso de... eh, tío, estoy viendo a una persona que me puede decir... llama a mi mamá, ¿no?.... nada, nada, ahí cero... ahí quedé alucinando, con el servicio médico aluciné... como si estuvieran acostumbrados a la situación.
Rodrigo Lanza (en "Ciutat Morta")


Hace un par de semanas vi Ciutat Morta, largometraje que aborda el conocido como "caso 4F", del cual había leído mucho desde que sucedió. El documental habla de violencia policial, de torturas, de juzgados corruptos, de una ciudad que vive luchando contra los movimientos sociales que crecen en ella, de injusticia... El largometraje habla de todas esas cosas y en un momento concreto menciona algo que a mi me dejó helado.

Cuando Rodrigo Lanza relata el párrafo que abre este post no pude sino revolverme por dentro.
"...miré al médico y ni siquiera me miró a los ojos,..."
"...con el servicio médico aluciné... como si estuvieran acostumbrados a la situación."
A nadie que haya realizado asistencia clínica en Urgencias de un centro de salud o de un hospital se le escapa la situación genérica que Rodrigo Lanza particulariza. La policía lleva a un detenido al centro sanitario, entra con él en la consulta y en cierto modo trata de establecer una relación con el médico basada en que tanto policía como sanitarios llevamos uniforme y, en ese momento, representamos a dos aspectos distintos (o no tanto) de "el poder".

No hay nadie de mi entorno sanitario con quien haya comentado estas situaciones y que no confiese, aunque sea en voz baja, sentir aprioristicamente tendencia a posicionarse del lado del detenido o de la policía. No es la función del médico la de esclarecer si esas costillas rotas son consecuencia de una patada intencionada por parte de un policía o de una caída huyendo de la misma, pero sí está en mano del médico tener claro si ante una situación de asimetría de poder se sitúa del lado del fuerte o del débil.

Rodrigo Lanza cuenta que llegó con el cuerpo reventado a hostias y los médicos ni le miraron a la cara. Hacer eso en un país en el que se producen torturas a personas detenidas (Amnistía Internacional) -y donde la investigación de esas torturas se obstaculiza o se margina (Tribunal Europeo de Derechos Humanos)- mirar hacia otro lado no es indiferencia, sino una clara toma de partido.

La profesión médica siempre ha estado íntimamente ligada a brutalidades ejercidas desde el poder en nombre de la justicia y la seguridad; el caso típico es el de la pena de muerte, pero leyendo el resumen del informe del Senado de los EEUU sobre las técnicas de interrogatorio de la CIA durante la administración Bush uno puede encontrar varias referencias a la participación directa (acreditando buen estado físico para resistir ciertas prácticas, por ejemplo) de sanitarios -médicos, asistentes médicos,...- en estas prácticas:

In the case of Abu Hazim, on May 4, 2003, the CIA regional medical officer examined Abu Hazimand recommended that he avoid all weightbearing activities for an additional five weeks due to his broken foot.^^^ In the case of Abd al-Karim, on April 18, 2003, a CIA physician assistant recommended that al-Karim avoid extended standing for "a couple of weeks."^^^ Six days later, onApril 24, 2003, CIA Headquarters reviewed x-rays of al-Karim'sfoot, diagnosing him with a brokenfoot, and reconmiending no weight bearing and the use of crutches fora total ofthree months.^^^ Despite these recommendations, onMay 10, 2003, CIA interrogators believed that both Hazim and al-Karimwere "strong mentally and physically due to [their] ability to sleep in the sitting position."^^^ On May 12, 2003, a different CIA physician assistant, who had not been involved in the previous examinations determining the need for the detainees to avoid weight bearing, stated that it was his "opinion" that Abu Hazim's and Abd al-Karim's injuries were "sufficiently healed to allow being placed in the standing sleep deprivation position."^^^ He further reported that hehad"consulted with [CIA's Office of Medical Services] via secure phone and OMS medical officer concurred in this assessment."^^^
When asked about the possibility that detainees subjected to standing sleep deprivation could suffer from edema, OMS (CIA Office of Medical Services) doctors informed the Department of Justice attorneys that it was not a problem as the CIA would "adjust shackles or [the] method of applying the technique as necessary to prevent edema, as well as any chafing or over-tightness from the shackles."
The OLC repeated the CIA's representations that "the effect of the waterboard is to induce a sensation of drowning," that "the detainee experiences this sensation even if he is aware that he is not actually drowning," and that "as far as can be determined, [Abu Zubaydah and KSM] did not experience physical pain or, in the professional judgment of doctors, is there any medical reason to believe they would have done so." The OLC fLirther accepted that physical sensations associated with waterboarding, such as choking, "end when the application ends."

No nos sorprenden las torturas, no nos sorprende que hayamos conseguido seguir viviendo mientras sabemos que es algo que ocurre -también en nuestro país-, pero sigue sorprendiéndonos que el "ayudar a mejorar la salud de la gente" pueda convertirse en "este hombre está perfectamente, déjalo sin dormir 100 horas que lo va a aguantar sin problemas". Colaboradores necesarios. Una vez más. 

5.12.14

La ley de cuidados inversos: desde el gasto social a la salud bucodental.

La "ley de cuidados inversos" es uno de esos conceptos que una vez conocido e interiorizado no se separará nunca de tu forma de ver la medicina y la sociedad.

Enunciada por Julian Tudor Hart en un artículo de Lancet en 1971 (enlace al texto completo) -y revisitada en múltiples ocasiones desde entonces-, la ley de cuidados inversos dice:

"La disponibilidad de una buena atención médica tienda a variar inversamente a la necesidad de la población asistida."
Y enfatiza con una frase tan importante como el enunciado principal:
"Esto [...] se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida."
Es decir, la gente que más asistencia sanitaria necesita es la que menos recibe, concentrándose la asistencia sanitaria en los grupos de población donde existe menor necesidad.

En este blog ya hemos hecho alusión a esta ley de forma más o menos directa en múltiples ocasiones. Al hablar de si tratamos peor a los pacientes pobres o al ver qué población estaba recibiendo en Estados Unidos la vacuna frente al virus del papiloma humano y en qué población se concentraba la necesidad de una vacuna de ese tipo (mortalidad por cáncer de cérvix), como comentamos en esta gráfica y su comentario adjunto:

La gráfica de la izquierda (A) nos dice que se vacunaron más en aquellos estados en los que la mortalidad por cáncer de cérvix era más baja antes de la introducción de la vacuna (esto es, que la vacuna no tiene nada que ver porque no ha habido tiempo para ello -y, adivinando, poco que ver tendrá-); esto es, no se vacunó la gente que más lo necesitaría (y donde la vacuna, cuya efectividad estaba cuestionada, mayor beneficio potencial tenía) y se vacunó más la población que menos lo necesitaba.


En la gráfica de la derecha (B) se observa que se vacunaron más aquellos estados con una renta promedio más elevada y las cifras de vacunación fueron menores allá donde los ingresos también lo eran.
Hoy queremos comentar dos gráficas que hemos visto recientemente en algunos documentos de la OCDE y que nos vienen a recordar esta ley de cuidados inversos.

Beneficios sociales públicos del quintil más rico frente al quintil más pobre.

Cuando hablamos de gasto social, políticas sociales, etc, lo hacemos (en la perspectiva de la Europa que querríamos) pensando que sirven para redistribuir desde los más ricos hacia los más pobres.

Sin embargo, en la siguiente gráfica, extraída de un informe de la OCDE sobre gasto social se puede observar cómo en España el quintil superior de renta recibe el 40% de las transferencias sociales mientras que el quintil inferior apenas recibe el 10%. Los países que se comportan de esta manera, eliminando el papel de redistribución de riqueza del estado, son los del área mediterránea (España, Portugal, Grecia e Italia), México, Turquía,...

Es un ejemplo de la ley de cuidados inversos pero aplicado al entorno de las políticas públicas y el gasto social.




Salud bucodental y equidad en el acceso: la boca como marcador de pobreza.

Para saber la clase social de una persona es más efectivo mirarle la boca que la renta declarada. La salud bucodental como marcador de pobreza (o riqueza) es algo que se ha estudiado extensamente. En el informe "Health at a glance" de la OCDE, publicado el pasado 3 de diciembre, se recogen un par de gráficas que resultan muy explicativas a este respecto.


En la gráfica de la izquierda podemos observar el porcentaje de necesidades médicas que no pudieron ser atendidas por motivos económicos, utilizando tres marcadores (de izquierda a derecha): el quintil superior de renta -los más adinerados-, la media y el quintil inferior de renta -los de menor renta-. En la gráfica de la derecha se representa lo mismo pero en relación con las necesidades de acudir al dentista, no al médico.

El caso de España es especialmente llamativo; mientras que no existen apenas diferencias en la asistencia al médico cuando se percibe la existencia de una necesidad (todo un logro de nuestro sistema sanitario), éstas se revelan importantes cuando miramos la gráfica de la asistencia bucodental.

Ateniéndonos al enunciado de la ley de cuidados inversos, la "exposición a la fuerza del mercado" potenciaría esta diferencia entre "necesidad" y "obtención de asistencia" en el ámbito de la salud bucodental. 
El País Vasco muestra un ejemplo de programa de salud bucodental en el que se consigan revertir estas desigualdades y el informe para la reducción de desigualdades en salud ya hacía -en 2010- recomendaciones a este respecto:
Recomendación 5: Ampliar la cobertura pública de prestaciones que actualmente son deficitarias (ej.: bucodental, rehabilitación, ayudas visuales y auditivas) priorizando, según criterios de equidad, aquellos procesos que, por su prevalencia e ineludibilidad, provocan en mayor medida el recurso al sistema privado por parte de población con recursos limitados.
No se trata de cambiar simplemente el hecho de que la boca sea un marcador de pobreza, sino que, como muestra la primera de las gráficas de la OCDE, el problema es general en lo relacionado con el gasto social y es que la redistribución la hacemos de forma inversa. 

1.12.14

Teresa, su dignidad y mi superioridad moral.

El otro día Teresa Romero, la auxiliar de enfermería que se contagió del ébola mientras atendía a una de las personas repatriadas por haber contraído la enfermedad por virus ébola, salió en un programa de televisión en horario de máxima audiencia.

Desde entonces he podido ver pasar por mis muros de las redes sociales todo tipo de juicios (la mayoría de ellos morales) sobre esta aparición. Desde el desagradecimiento con las personas que la habían curado (mejor, que le habían "salvado la vida", mesianic-modus-on) hasta valoraciones sobre su dignidad como persona.

Yo no vi la entrevista y no tengo especial interés en verla. Además, no imagino ningún escenario en el cual me encontrara en la situación de emitir juicios de valor sobre las acciones de Teresa Romero. Recordemos que Teresa Romero es una auxiliar de enfermería -es decir, que su sueldo neto anual no debe distar demasiado de esos 12.000 € que se dice que podría haber cobrado de Telecinco-, trabajadora de la sanidad pública -con el deterioro de las condiciones de trabajo que eso supone en los últimos años- y que se contagió mientras ejercía su profesión en unas condiciones de formación específica para esa tarea que están puestas en entredicho -principalmente por la lentitud en la gestión de los procesos de formación y preparación de los profesionales que hemos observado desde la llegada del ébola a Occidente-. Una trabajadora que, tras enterarse por los medios de comunicación de que se había contagiado de una enfermedad que por aquel entonces mataba a la mitad de gente que la padecía -ahora la tasa de letalidad es de un 35% aproximadamente-, tuvo que escuchar como representantes del hospital y consejeros de sanidad (jerárquicamente superiores) la señalaban como culpable inequívoca de su situación y la ridiculizaban hasta la náusea (no-hace-falta-un-máster-para-__________). Una trabajadora que ha podido leer su esquela en medios de comunicación, que no ha vuelto a ver viva a su mascota -inserte aquí su comentario graciosete y moralmente superior acerca de los vínculos emocionales de las personas con sus mascotas-.

Cuando escuché las declaraciones de Javier Rodríguez, consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid, pensé que si se tratara de un médico (masculino licenciado) no habría hecho las declaraciones que hizo y éstas se encontrarían más cerca del heroísmo que de la acusación-con-chascarrillos. Ahora me planteo si las críticas sobre su moralidad y su dignidad por decir-lo-que-quiera-que-dijera en televisión serían las mismas si se tratara del jefe de servicio de enfermedades infecciosas o si lo que estamos viendo es una versión destilada del "onanismo literario" que ya hemos comentado algunas veces por aquí.

¿Quiere decir esto que apoyo lo que dice y hace Teresa Romero? No. Quiere decir que no me encuentro en posición de criticar a una compañera (sí, mi corporativismo también incluye a las auxiliares de enfermería) que en unas condiciones de trabajo mejorables y con unos culpables de esas condiciones claramente identificables contrajo una enfermedad que casi le cuesta la vida. Haga lo que haga Teresa aquí esperamos que nos pille mirando a la luna (no al dedo).

30.11.14

Repensar la democracia

Democracia, la palabra de moda. El capitalismo vacía términos y los convierte en objetos inanimados. Hoy día, la palabra democracia, se ha tornado un concepto inerte, sin vida, sin gracia... Después de años de políticas neoliberales en los que la democracia se ha reducido a la libertad de elección y al libre mercado, las instituciones y los regímenes democráticos se tambalean y pierden su sentido. Ésta ha sido puesta durante años al servicio de fines economicistas convirtiendo lo que debía de ser un fin por sí mismo en tan sólo un medio. Sin embargo, tras el resurgir de los llamados "nuevos movimientos sociales" y con el auge de determinados partidos que reivindican la democracia participativa como sistema de toma de decisiones, la palabra parece tomar forma de nuevo, modelándose y construyéndose a la vez que la ciudadanía. 
Nos surgen preguntas a veces sin respuestas claras... ¿Qué tipo de democracia queremos? ¿son todas las democracias igualitarias? En un país en el que hace apenas 40 años vivíamos en dictadura, en un país de transición borrosa y donde la historia aún es tapada... ¿somos realmente conscientes de que pedimos al pedir democracia?. 
Según la RAE la democracia es la doctrina política favorable a la intervención del pueblo en el gobierno. Sin embargo, según Boaventura de Sousa Santos, se hace necesario distinguir entre la democracia instrumental hegemónica impuesta por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional y el uso contra hegemónico de este instrumento. Por tanto, democracia no es un término unívoco... democracia no hay una sino muchas. 
En el cuadro siguiente, detallamos las diferentes visiones de la democracia en la sociedad occidental (sacado del libro Democracia Radical de Ángel Calle)
Actualmente, en los que la democracia representativa está en crisis, transitamos asambleas que se proclaman como verdadera democracia erigiéndose como estandarte de la democracia radical. Por ello, queremos plantear algunas reflexiones:
1. La democracia no se articula desde sociedades ideales, La participación no puede identificarse en un espacio público que se apoya en una base social “en la que los iguales derechos de ciudadanía hayan cobrado eficacia social” como en el discurso deliberativo de Habermas. Hay que poner un análisis de las inequidades en el centro. No podremos hablar de verdadera democracia mientras no establezcamos mecanismos de reducción de desigualdades y no se dote a la personas de las capacidades para participar. Todo lo demás será la democracias de unxs pocxs, no la democracia de todxs. 
2. La calidad democrática pasa por tener presente una perspectiva de género en los procesos asamblearios. Tras años relegadas al espacio privado y al ámbito doméstico, las mujeres continúan luchando por conquistar el ámbito público. Es tarea colectiva darles voz y espacio. (Recomiendo el artículo de la compañera Patricía Escartín (http://arainfo.org/2014/09/las-mujeres-nuestra-voz-y-el-espacio-publico/)
3. Los ritmos de la democracia no pueden obedecer a un sistema productivista capitalista. Una democracia real pasa por poner la vida y los cuidados en el centro, por lo que deben establecerse herramientas de participación para todas aquellas personas que dedican su vida y su tiempo a los cuidados y al sostenimiento de la vida.
4. No podemos dejar de entender la democracia como un proceso que se construye desde la cotidianidad. El avance de ésta dependerá de su práctica real y no de fabricar conceptos. Hacer democracia pasa por generar cultura democrática.
Repensar la democracia que queremos pasa por realizar un análisis profundo de la sociedad en la que vivimos y que queremos priorizar, por revisar nuestros valores y nuestros ideales. El camino es difícil y plagado de obstáculos. En nuestras manos queda si queremos una democracia que transforme o una que reproduzca desigualdades. 

"La rebeldía democrática supone la necesidad de pensar la democracia desde los valores éticos y de compromiso con la defensa de la humanidad y de un proyecto transformador que no se hace declamando la democracia, sino construyendo alternativa. Su valor estratégico la convierte en una propuesta de futuro. Desconocerla, ignorarla, no debatirla o despreciarla es realizar una acción inquisitorial propia de quienes tienen miedo al debate democrático. Democracia sin demócratas."
Marcos Roitman. Democracia sin demócratas.


26.11.14

No te echaremos de menos.

(1)No tener absolutamente ni idea de sanidad, servicios sociales o igualdad cuando llegas al cargo. (2) Provocar mediante un Real Decreto un cambio en la conformación del sistema sanitario recuperando un concepto que creíamos anacrónico, el de asegurado. (3) Basar el discurso de una reforma sanitaria en que hemos vivido por encima de nuestras posibilidades y que hay que actuar con rapidez (que en este caso era sinónimo de atolondradamente). (4) Cargarte la universalidad del sistema sanitario y que la sociedad se organice para rebelarse contra esa medida y monitorizar los efectos de la misma a lo largo del tiempo. (5) Enfatizar la palabra NACIONAL de "Sistema Nacional de Salud", utilizando al inmigrante indocumentado como un instrumento (riesgo de salud pública) desvistiéndolo de toda dignidad individual o colectiva. (6) Instaurar un "medicamentazo" con unos criterios -fármacos para síntomas menores- confusos y que habían probado ser inefectivos en medicamentazos similares en otros países. (7) Manipular de forma repetida los datos de gasto y consumo farmacéutico para que queden bien con el discurso apriorísticamente diseñado. (8) Mentir una y otra vez negando los efectos de tus políticas y ocultando problemas de salud bajo eslóganes simplones. (9) Dar apoyo explícito a consejeros que aplicaron con fervor leyes que costaron la vida de gente. (10) Hacer gala de ignorancia en temas de género diciendo que "la falta de varón no es un problema médico". (11) Continuar con una visión de la salud más propia del siglo XIX, negando la visión de las "causas de las causas" y caminando hacia el individualismo que niega la influencia de la sociedad en la salud. (12) Ir por el mundo contando mentiras manipulando los datos para defender tu gestión. (13) Hacer que el aborto sea un asunto legal y que el ministerio de sanidad no tenga nada que ver en la defensa del aborto como prestación de salud pública. (14) Gestionar a nivel nacional una crisis de salud pública internacional (ébola) de la forma más desastrosa posible, llegando al punto en el que tu propio gobierno te desacredita y te saca de la esfera de comunicación pública porque das vergüenza e intranquilidad a los que te escuchan.

Pero lo que te ha hecho dimitir no ha sido eso, sino ser "partícipe a título lucrativo" de la trama Gürtel. Ese será tu motivo, pero nosotros no olvidamos las demás hazañas. Que lo que venga nos sea leve.




25.11.14

La pobreza energética: un problema de salud pública.

"Ir por la calle con un cuchillo verde
y dando gritos hasta morir de frío." (Pablo Neruda).

"Morir de frío" suena poéticamente antiguo a pesar de que es actual. Crecientemente actual. Y local. Crecientemente local.

En el año 2003 la revista Journal of Epidemiology and Community Health publicó un artículo (Healy. 2003) donde se comparaba el exceso de mortalidad en invierno en 14 países de Europa. Portugal (28% CI=25-31%), España (21% CI=19-23%) e Irlanda (21% CI=18-24%) fueron los países que contaban con unos mayores excesos de mortalidad en Europa, una de las variables utilizadas para la medición de la relación entre pobreza energética y efectos de ésta sobre la salud. Algunas de las variables que vieron asociadas con este exceso de mortalidad fueron la renta nacional per capita, el gasto sanitario per capita, la tasa de pobreza, la desigualdad y la pobreza energética.

En el año 2011 el UCL Institute of Health Equity publicó su informe "Los efectos sobre la salud de los hogares fríos y la pobreza energética". Un informe tan básico y escueto como directo y desgarrador. Utilizando datos del Reino Unido esbozaba gráficas como ésta:


En la gráfica se observa el porcentaje de pobreza energética distribuido según el quintil de renta del hogar. El gradiente existente se comenta por sí solo.

En dicho informe se resaltan algunos verbatim extraídos de entrevistas a personas que sufren de pobreza energética, mostrando no solo los efectos directos sobre la salud (exceso de mortalidad, incremento en el desarrollo de eventos cardiovasculares o agudizaciones de enfermedades respiratorias crónicas,...) sino también los indirectos (Harrington BE, Heyman B, Merleau-Ponty 
N, Stockton H, Ritchie N and Heyman A (2005) Keeping warm and staying well: findings from the qualitative arm of the Warm Homes Project. Health and Social Care in the Community, 13(3), pp.259–267.)
Entrevistador: Si pasa frío en su propia casa, ¿qué efecto tiene eso en su vida en general?
Entrevistado: Terrible. Algunas veces nos vamos a la cama en torno a las 7 de la noche y la gente que viene a vernos con frecuencia sabe que no tiene sentido venir después de esa hora porque saben donde estamos. Lo mejor para nosotros es subir las escaleras y  meternos debajo de las mantas para mantenernos calientes. (Evelyn, pareja de mediana edad).

Aparte de este informe encabezado por el pope de las desigualdades sociales en salud (Michael Marmot) no existe mucha bibliografía sobre los efectos en salud de la pobreza energética. Haciendo una búsqueda en Pubmed con el término "fuel poverty" tan solo se encuentran 30 artículos, de los cuales 12 pertenecen a los últimos 5 años y 29 a los últimos 14 años, por lo que parece que bibliométricamente es un tema relativamente moderno.

¿Qué nos dicen esos artículos? Pues seleccionando los que parecen más interesante podemos comentar las siguientes cosas:

De Vries. Fuel poverty and the health of older people: the role of climate. J Public Health. 2013. (enlace)

En este texto trataron de buscar si las variaciones climáticas en Inglaterra podían explicar 1) las variaciones en la tasa de pobreza energética y 2) la variabilidad en el efecto observado entre pobreza energética y resultados en salud. Lo que concluyen es que, a pesar de las limitaciones del estudio, el clima no es un factor que explique estas variaciones.

Así mismo, observaron que la pobreza energética se relacionaba de forma significativa con las patologías del aparato respiratorio y con el desarrollo de depresión.


Tanner. Socioeconomic and behavioural risk factors for adverse winter health and social outcomes in economically developed countries: a systematic review of quantitative observational studies. J Epidemiol Community Health. 2013. (enlace)

Revisión en la que tras analizar la bibliografía relativa a los aspectos buscados para este estudio concluyen que:

  • La renta baja, la pobreza energética, la baja temperatura en el hogar y la pobre eficiencia térmica son los factores asociados de forma más consistente con los resultados adversos en salud.
  • Las variables sociodemográficas que se ha observado que pueden jugar un papel en esta interacción "pobreza energética-salud" son la edad, el sexo, el hábito tabáquico, el estado de salud y variables relacionadas con la salud mental.
La mayoría de la bibliografía publicada está realizada en lugares donde los inviernos son duros térmicamente hablando (Reino Unido, países nórdicos, ...) por lo que se echa en falta bibliografía relacionada con países del ámbito mediterráneo, que además se caracterizan por tener una estructura sociofamiliar y de renta distinta.


Lorenc. Tacklong fuel poverty through facilitating energy tariff switching: a participatory action research study in vulnerable groups. Public Health. 2013. (enlace)

Estudio interesantísimo en el que trataron de explorar, mediante un trabajo de Investigación-Acción-Participación el cambio a tarifas energéticas más baratas por parte de personas pertenecientes a colectivos vulnerables en el Reino Unido.
En los resultados observaron que las personas jóvenes eran más susceptibles de beneficiarse de este tipo de medidas aunque el cambio a tarifas más baratas finalmente se producía en una parte muy pequeña de la población estudiada.
Las conclusiones argumentadas por los autores en el resumen del artículo merecen una lectura:

Los consumidores con renta baja parecen tener una considerable apatía hacia el cambio de tarifas energéticas, a pesar de los potenciales ahorros y beneficios en salud; en parte es debido a que tienen unas vidas complicadas en las cuales cambiar de tarifa no es una prioridad. Una intervención independiente, personalizada, "uno a uno" logró promover el cambio, especialmente en las familias jóvenes. Sin embargo, las personas mayores aún experimentan barreras significativas para cambiar de tarifas, por lo que necesitarían intervenciones específicas que tengan en cuenta su resistencia al cambio, sus hábitos de uso energético y su escepticismo.

Es decir, según este artículo, medidas gubernamentales de ayudas fiscales en materia de energía para los más vulnerables puede redundar en la generación de inequidades internas dentro de ese grupo de "más vulnerables" por la marginación en uno de los ejes clásicos de la desigualdad: la edad.

No basta con crear tarifas especiales para la gente en riesgo de pobreza energética, sino que es necesario asegurar que no se va a cortar a nadie los suministros energéticos por impago en unos meses en los que, según los datos disponibles, la gente se muere más por las condiciones de la vivienda y la falta de suministros energéticos.

21.11.14

6 herramientas para buscar datos sobre sistemas sanitarios.

Buscando unos datos sobre sistemas sanitarios de diferentes lugares del mundo he pensado que tal vez sería útil dedicar una breve entrada a enlazaros algunas de las páginas mas útiles (que conozco -si alguien conoce otras... ahí están los comentarios, por favor-) para encontrar información más o menos contrastable (o, por lo menos, comparable con la de otras de las webs) sobre gasto sanitario, esperanza de vida, resultados en salud, estructura del sistema sanitario,...

Ahí van:

1. Portal estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.



Es cierto que nuestro país no se caracteriza por su afición de poner a disposición de la población general los datos en abierto, pero el portal estadístico del MSSSI tiene bastantes datos que ofrecernos, muchos de ellos desconocidos para la mayoría de la población. Incluye algunas encuestas con los microdatos disponibles para poder curiosear (o investigar).

2. Plataforma para la monitorización de las políticas y los sistemas de salud.


El Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas de Salud es una de las instituciones fundamentales en lo que a publicaciones sobre el tema se refiere. Además de eso tiene un portal muy encaminado a la construcción online de comparaciones entre países de Europa. Muy recomendable, intuitivo y fácil de usar.

3. Portal estadístico de la OCDE.


Probablemente la página más conocida de estadísticas sanitarias. Anualmente publica un informe titulado "Health at a glance" (La sanidad de un vistazo). En esta web se pueden descargar los microdatos para poder hacer gráficas, comparaciones y lo que se quiera. Un aspecto importante, en lo relacionado con el gasto sanitario, es que utilizan datos de gasto consolidado, es decir, lo que se ha gastado de verdad, no lo que se presupuestó inicialmente para luego incumplir las proyecciones previstas.

4. Repositorio de datos del Observatorio de Salud Global. Organización Mundial de la Salud.


También ofrece datos para descargar y una serie de países disponibles más extensa que la de la OCDE.

5. The World Factbook. Página de la CIA (sí, sí, de ESA CIA).


Posiblemente una de las bases de datos con mayor actualización. Los datos sobre salud y sanidad son limitados, pero se pueden encontrar multitud de datos sobre otras materias.

6. Datos de salud del Banco Mundial.


Otra de las webs con una mayor actualización de los datos sobre sanidad y una mejor interfaz para establecer comparaciones entre países.

20.11.14

"Prevenir ahorra costes"... ¿en serio?

"Un sistema sanitario basado en la prevención ahorrará costes". "Las actividades de prevención suelen ser coste-efectivas". "Si actuamos cuanto antes evitaremos incurrir en gastos futuros".

Esas son tres frases que se pueden encontrar en cualquier medio de comunicación o tertulia político-sanitaria.

¿Qué quiere decir "ahorrar"?


Las tres frases con las que hemos comenzado este texto mezclan diferentes conceptos. Una actividad sanitaria puede ahorrar dinero (al aplicarla se consigue que se dejen de utilizar recursos en una cuantía superior a los recursos que cuesta dicha intervención), puede ser coste-efectiva sin ahorrar dinero (supone gastar cierto dinero a cambio de una mejora en salud, pero sin que ese dinero suponga un ahorro, sino un gasto que se considera que merece la pena) o no ser coste-efectiva (incurre en gasto elevado para los beneficios que reporta).


Es por ello que debemos evitar utilizar los términos "ahorrar" y "ser coste-efectivo (o eficiente)" como sinónimos, porque no lo son. [Este post puede ser de utilidad para leer lo que viene ahora: "Lo que cuesta una vida humana (y demás falacias)"]


¿Qué podemos encontrar publicado?



No existen demasiados textos analizando, de forma global, cuáles son los efectos de la prevención sobre el gasto sanitario (no intervenciones concretas, sino en su conjunto).


En el año 2008, el New England Journal of Medicine publicó un artículo titulado "La medicina preventiva ahorra dinero? Economía de la salud y candidatos a presidente". En dicho artículo, partiendo de algunas afirmaciones de candidatos a las elecciones de Estados Unidos de América ("estudio tras estudio se muestra que la atención primaria y la medicina preventiva puede reducir de forma importante el gasto sanitario futuro y mejorar la salud de los pacientes", dijo John Edwards, por ejemplo), hacen una revisión de las ratios de coste-efectividad publicadas para actividades de prevención.

Fuente: Cohen J. NEJM. 2008.

Como se puede observar en la gráfica, en torno a un 20% de las actividades preventivas analizadas suponían un ahorro global; algo menos de un 4% de dichas actividades suponían un incremento de los costes con un empeoramiento de la salud y el 76% restante se movería en el amplio abanico de las actividades que no suponen un ahorro y que puede o no ser coste-efectivas.

Si consideráramos como coste-efectivas aquellas actividades con una ratio de coste-efectividad menor a 50.000 $/QALY tendríamos que en torno a 2/3 de dichas actividades serían coste-efectivas (sumando las que ahorran dinero y las que están por debajo del umbral de coste-efectividad que hemos elegido -umbral más elevado del usado habitualmente-), mientras que 1/3 del total supondría un gasto mayor que el beneficio en salud que nos reportaría.

Estos datos pueden ser analizados a la luz de lo que se denomina la falacia de Beveridge, que podemos encontrar claramente enunciada en los artículos de Fitzpatrick (Br J Gen Pract 2006) y Heath (BMJ 2008). Extraemos un párrafo del primero de los textos:
"(William Beveridge), en el informe de 1942 que lleva su nombre, propuso un sistema nacional de salud como parte del Estado del Bienestar de la post-guerra; Beveridge anticipó que 'el desarrollo de servicios de salud y rehabilitación llevaría a la reducción en el número de personas necesitando de su asistencia'. Al igual que otros pioneros de los servicios de slaud, Beveridge creyó que las mejoras en salud resultantes de la existencia de mejores servicios sanitarios redundarían rápidamente en una reducción de la demanda de servicios de salud y bienestar y, por lo tanto, en una disminución de su peso en los presupuestos públicos."
Así mismo, podríamos caer en el error de pensar que un sistema sanitario guiado por la disminución de la carga de enfermedad mediante la imposición de multitud de estrategias preventivas acabaría por disminuir el gasto sanitario y el consumo de recursos de los servicios de salud.


Los valores de la prevención.


El eslogan "prevenir ahorra dinero" triunfa por sencillo e intuitivo, no por cierto y riguroso. Afirmar "prevenir ahorra dinero" es falaz, porque el concepto "prevenir" es demasiado complejo y heterogéneo como para poder atribuirle consecuencias tan complejas de forma global.


Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.


Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios.

18.11.14

Tu salud por sorteo: ¿cómo repartimos los determinantes?

¿Cómo repartimos u otorgamos el derecho a asistencia sanitaria? ¿y las viviendas de protección oficial? ¿qué hacemos para distribuir los órganos de un donante recién fallecido? ¿y para racionar el acceso a medicamentos muy caros que no podemos dar a todo aquel que podría consumirlos? ¿a quién priorizamos en el acceso a una escuela o un centro de día para personas mayores? ¿a quién otorgamos la posibilidad de recibir ayuda domiciliaria para su cuidado por parte de una persona pagada para ello?

En el año 2009, Govind Persad publicó un artículo en Lancet llamado "Principles for allocation of scarce medical interventions"(Principios para la distribución de intervenciones (o recursos) médicas escasas). En él describía las diversas maneras en la que la distribución de recursos sanitarios podía ser llevada a cabo, sus ventajas y sus inconvenientes.

A continuación podéis ver una traducción y adaptación (made in medicocritico) de una de las tablas publicadas en dicho artículo.


La tabla, al igual que la vida, empieza con una lotería. Sin embargo no es esa lotería primigenia la única que en va a determinar la salud de un individuo... hay otros ejemplos:

En el año 2008 el estado de Oregon decidió que quería dotar de cobertura sanitaria a algunas de las personas sin seguro sanitario que vivían en dicho estado; en vez de elegir criterios relacionados con la necesidad o la deprivación, decidieron sortear las casi 7.000 pólizas de aseguramiento entre las 90.000 personas sin seguro sanitario que se inscribieron para ello. Obviamente no se trataba de un sorteo "puro", sino que solo podían optar a él aquellas personas que se encontraban en situación de desposesión del derecho a asistencia sanitaria, pero dentro de ese grupo sí que se trataba de una lotería.

El caso de Oregon es muy conocido en el mundo de la política sanitaria y entre los investigadores en sistemas de salud, dado que fue una de las pocas oportunidades de estudiar un evento aleatorizado en el ámbito de la cobertura sanitaria. Sobre sus efectos se publicaron algunos artículos, como el del Quarterly Journal of Economics, donde mostraron que los pacientes a los que se había dado cobertura sanitaria habían, en tan solo un año, mejorado su estado percibido de salud física y mental, así como mejorado variados indicadores de salud, evidenciando una alarmante carencia de los servicios de protección social estadounidense para cubrir las necesidades de aquellos que quedan fuera del sistema sanitario.

Muchos podríamos decir que esto es una cosa que ocurre en los sistemas sanitarios como el de Estados Unidos de América, donde el mercado-sistema sanitario expulsa a millones de personas condenándolos a la exposición a la enfermedad y a los gastos catastróficos en el caso de que la enfermedad se haga presente. Sin embargo, si miramos a otros determinantes de salud distintos al sistema sanitario y con una influencia sobre la salud igualmente importante, podemos ver cómo en nuestro país jugamos a la lotería con ellos sin ninguna extrañeza.... sí, hablamos de vivienda.



Hace unos días se publicaba la siguiente noticia (que no es sino la narración de uno más de estos episodios, casi rutinarios en las políticas de vivienda de muchos municipios):
"El Principado sortea en Gijón 50 viviendas de promoción pública para alquiler".

La vivienda es un importante determinante de salud (recomendamos ver esta presentación de Clara Benedicto al respecto), por medio de cuatro dimensiones fundamentalmente -como señalan Novoa et al en este artículo de Gaceta Sanitaria-: "1) el hogar (las condiciones emocionales de la vivienda), 2) las condiciones físicas de la vivienda, 3) el entorno físico y 4) el entorno social (la comunidad) del vecindario donde está situada la vivienda."

El reparto y la priorización de la distribución de bienes y recursos tan importantes como la vivienda o la asistencia sanitaria mediante un sorteo tiene dos justificaciones fundamentales:

  1. La base ideológica y moral de que no deben recibir un trato preferencial quienes más lo necesitan -al menos dentro de un mismo intervalo (más o menos ancho) de necesidad-, sino que el azar puede desempeñar con mayor justicia que nosotros la labor de reparto.
  2. El reconocimiento explícito de nuestra incapacidad para, mediante los diferentes procedimientos dialógicos y de decisión, tomar decisiones que sean más justas que lanzar una moneda al aire o sacar números de un bombo.
Seguramente estos no sean los únicos determinantes de salud de los que existan experiencias de reparto basadas en el azar, pero seguramente sean dos de los casos más llamativos por su relación tan directa con la salud.

17.11.14

De la eficacia a la efectividad: el sinuoso camino de la vacuna del papiloma.

Recientemente leí en twitter la retransmisión que la cuenta de la Asociación Española de Vacunología estaba haciendo de un evento que estaban llevando a cabo en la provincia de Murcia. Tras leer un par de tweets sobre la efectividad esperada de la vacuna frente al virus del papiloma humano esribí la siguiente pregunta a la sección "Consulta al experto" de la web de dicha sociedad científica. La reproduzco a continuación porque no la han colgado en su web:

Siguiendo al retransmisión por twitter he podido leer lo siguiente: "Si se espera eficacia del 70% en reducción de #cancer #cervix con una eficacia vacunal del 100% para los genotipos que protege la protección cruzada originaría una eficacia mayor al 70% esperable. #vacunas #vph" Sin embargo, si tomamos los datos del estudio PATRICIA y del estudio VIVIANE, en su análisis por intención de tratar -para intentar acercarnos lo más posibles a datos de efectividad, no de eficacia- las estimaciones de efectividad según los parámetros utilizados (Ca in situ, CIN-3 o incluso simplemente persistencia de la infección por VPH a los 6 meses) son notablemente inferiores a ese 100%. Mi pregunta es, ¿dados esos datos de efectividad de los ensayos que se van publicando con cierto tiempo de seguimiento, qué extrapolaciones realistas podrían hacerse para traspasar la barrera del "eficacia 100%" y comenzar a manejar estimaciones de efectividad (mientras nos siguen llegando los datos y damos tiempo a que el ciclo cancerogénico se cumpla para poder dar datos reales de efectividad con variable final de cáncer de cérvix o -incluso- de mortalidad)? Muchas gracias y un saludo
La respuesta recibida fue la siguiente:
La respuesta no es sencilla pero teniendo en cuenta que la edad de presentación de los cánceres invasores va disminuyendo, es probable que antes de 10 años dsipongamos de datos de efectividad frente a procesos invasores, probablemente provenientes de Australia ya que no solo fueron los primeros en iniciar la vacunación poblacional sino por el excelente sistema de seguimiento diseñado a tal efecto.

Los estudios que citábamos en nuestra pregunta fueron el PATRICIA y el VIVIANE, dos grandes ensayos clínicos sobre la vacuna frente al virus del papiloma humano.

PATRICIA fue publicado en el año 2012 en la revista Lancet y consistía en un análisis cuatro años después de finalizar un ensayo clínico controlado aleatorizado. Las mujeres participantes tenían entre 15 y 25 años. Las variables principales de medida de eficacia fueron el desarrollo de CIN3 y de adenocarcinoma in situ.

VIVIANE fue publicado hace un mes (septiembre 2014) en la revista Lancet, y consiste en un análisis intermedio a 4 años dentro del estudio VIVIANE, que sigue su curso. Las mujeres participantes tenían entre 25 y 45 años (dado que este estudio trata de estudiar la eficacia de la vacuna en mujeres adultas). Las variables principales de medida de eficacia fueron persistencia de la infección a los 6 meses y CIN1 o superior por VPH 16/18,

PATRICIA y VIVIANE tienen muchas cosas en común, como se puede observar, así como importantes diferencias.

Dentro de las semejanzas existe una bastante alarmante; leyendo los resúmenes de ambos estudios uno piensa que la vacuna es el mejor producto sanitario de los últimos 100 años y que vamos a erradicar el cáncer de cuello de útero (más o menos, pero si en el Lancet se puede exagerar en medicocrítico también), mientras que si uno coge los datos del artículo y los mira con algo de detenimiento se puede dar cuenta de que, realizando los análisis y las conclusiones según los estándares de la buena práctica investigadora* observamos que los resultados son mucho más modestos.

De PATRICIA y VIVIANE, el último estudio publicado fue el segundo, cuyo resumen dice lo siguiente:

En mujeres mayores de 25 años, la vacuna frente al VPH 16/18 es eficaz frente a las infecciones y las anomalías cervicales asociadas con los tipos vacunales, así como frente a las infecciones de los tipos no vacunales 31 y 45.

Sin embargo, si uno mira a los datos señalados en el artículo (e incluso mencionados sucintamente en los resultados del resumen sin que se note demasiado en las "conclusiones" del mismo) puede observar lo que, de forma clara y sencilla, comenta Enrique Gavilán en los siguientes tweets que insertamos a continuación:









La pregunta-respuesta intercambiada con el experto de la Asociación Española de Vacunología muestra uno de los problemas que se afrontan en la comunicación científica sobre vacunas (y sobre otras muchas cosas): ante la presencia de incertidumbre se opta por una salida hiperbólica de magnificación de los beneficios esperados. El discurso de la prudencia ética se ve sustituido por el discurso de la ciencia épica y los cuestionamientos basados en datos se rebaten haciendo una alusión al "esperar y ver" que no se aplica a la imposición de intervenciones (hay que "esperar y ver" para cuestionar, pero no para actuar).



* Es decir, utilizando como referencia las variables con mayor robustez y relevancia clínica, así como priorizando los análisis "por intención de tratar", no por protocolo.  

9.11.14

Conflictos de interés y vacunas: El País y la AEV.


El periódico El País publica hoy un artículo ("Inyección farmacéutica") analizando el caso de la vacuna de la varicela y se adentran en el tema de los conflictos de interés de las sociedades científicas, como ya hiciéramos aquí en el post "Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés (risas)". Podríamos hacer algún comentario al respecto, pero este extracto del artículo, conversando con el vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología centra de forma magistral el problema que tenemos en relación con los conflictos de interés.
Fernando Moraga Llop, vicepresidente primero de la Asociación Española de Vacunología.
—¿Se siente presionado por la industria?
—En absoluto. Llevo mucho tiempo organizando congresos de vacunas. Nosotros decidimos los temas y los ponentes. Hombre, otra cosa es que yo me dirija a un laboratorio y le proponga que nos aporten la intervención de una persona que pueda explicarnos esto o aquello y ellos me lo indiquen.
—¿Su asociación está financiada en más de un 90% por las compañías?
—No sé si ese porcentaje…
—¿De qué presupuesto anual disponen?
—No lo sé ahora mismo. Tendría que hablar con el tesorero.
—Pero las empresas del sector financian sus actividades…
—La ayuda de la industria funciona desde siempre. Si eres médico de hospital y quieres ir a un congreso, quien te paga el viaje y la estancia no es el hospital, sino las empresas, pero a mí ningún laboratorio me ha presionado para decir una falsedad.
—¿No es muy cara Varivax?—Lo de mucho o poco es relativo. El Ministerio de Sanidad debería reunirse con la industria para obtener precios razonables.
—¿Y por qué cree que el ministerio ha optado por bloquear la venta de la vacuna?—No actúa con criterios científicos.
—Les acusan de marginar a los científicos críticos con determinadas vacunas…—No iré a un congreso si hay gente que no habla bajo la evidencia científica.

La declaración de los conflictos de interés ha sustituido la preocupación por su existencia, convirtiendo el problema de los conflictos de interés en la cumplimentación de un formulario vacío de significado que abre la puerta a la posterior negación de toda influencia bajo el típico argumento de "a los demás sí les influye, pero a mí no". La ilusión de la no-influencia como equivalente a meter la cabeza debajo de la tierra.

Suenan tambores de regeneración en otros ámbitos de la sociedad. En el sanitario deberían ir sonando, porque reproducimos fielmente cada uno de los aspectos que habitualmente criticamos en la política o el mundo de la empresa. 

6.11.14

Carta abierta a los Laboratorios Grünenthal a favor de las víctimas de la Talidomida.

“Un momento lleno de armonía natural nos hace desear que los segundos se alarguen [...] Contergan nos ofrece paz y sueño. Este inofensivo medicamento no afecta [...] y es bien tolerada incluso por los pacientes más sensibles. Sueño y paz: Contergan, Contergan forte” (Publicidad de la talidomida por los Laboratorios Grünenthal)

Los profesionales de la medicina reconocemos la contribución que la industria farmacéutica ha producido en la mejora de la salud de las personas. Desde el descubrimiento y comercialización de la acetofenidina en 1885 hasta la actualidad, muchos han sido los éxitos en la investigación farmacéutica que nos han permitido contar con un amplio arsenal terapéutico para combatir un gran número de enfermedades. La sífilis, el asma bronquial o el síndrome de Seehan del posparto, por poner algunos ejemplos, son enfermedades graves a las que podemos responder y conseguir que las personas que las sufran puedan recuperar una vida digna.

Pero en ese camino ha habido algunos éxitos y muchos fracasos, se ha tenido que abandonar muchas moléculas prometedoras que no han cumplido sus expectativas, bien por sus interacciones farmacológicas no previstas, o bien por sus reacciones adversas sobre las personas. Con el desastre de la Talidomida, por la que unos 20.000 bebés nacieron en todo el mundo con severas malformaciones, se desarrollaron nuevos mecanismos de seguridad y se establecieron controles y filtros de las nuevas moléculas antes de su comercialización. Así, la Talidomida no solo fue un caso de perjuicio a un grupo de personas, también marcó un antes y un después en la seguridad farmacológica de la población y, por lo tanto, fue un ejemplo paradigmático de lo que no se debe hacer. 

Esta mejora en la seguridad del paciente ha elevado los costes de investigación y cambiado las vías de financiación. La industria farmacéutica ya no afronta sola el coste de la investigación sino que esta se produce mediante un sistema mixto con participación tanto privada como pública. A pesar de ello, los beneficios económicos obtenidos son solo privados. 

España es el único país europeo en el que las víctimas de la talidomida no van a recibir ayudas y eso produce una indignación añadida, huele a injusticia social europea. Aquí fue uno de los países en donde más preparados se comercializaron y se supone que, en la actualidad, es donde quedan más afectados vivos. Pero mientras que los tribunales españoles han reconocido que el delito está prescrito, Grünenthal lleva décadas pagando a los afectados alemanes, ingleses e italianos. Los primeros, desde 2013 pueden llegar a percibir casi 7.000 euros mensuales según grado de discapacidad; los ingleses e italianos pueden llegar a los 4.000 euros. Sin ir más lejos, el año pasado se acordó un pago indemnizatorio a los afectados neozelandeses y australianos de casi 60 millones de euros.

Grünenthal España afirma que quiere contribuir “de manera integral y exhaustiva a restablecer la salud y mejorar la calidad de vida de las personas” (Informe de Responsabilidad Social Corporativa 2009 – 2010) y eso es justo lo que le pedimos que haga desde esta carta abierta para con las víctimas españolas de la Talidomida. Que no haya que llegar a la sentencia del recurso de casación ante el Tribunal Supremo, que reconozca su deuda histórica con las víctimas y que les pague a los afectados los 20.000 euros por cada punto porcentual de discapacidad, como decía la sentencia anterior, sin necesidad de que tengan que presentar el frasco de Softenon o cualquier otro de los seis que se comercializaron en España entre 1957 y 
1963.

Somos muchos los profesionales de la medicina que nos sentimos muy decepcionados con la forma de actuar del laboratorio y consideramos que la argucia legal empleada empaña profundamente su prestigio. Probablemente, hasta que no reparen esta injusticia, a muchos de nosotros nos costará más de lo habitual prescribir sus productos teniendo en cuenta que otros laboratorios ofrecen alternativas idénticas.

Tanto los médicos firmantes de esta carta como otros muchos compañeros de profesión estamos convencidos de que nos sentiríamos aliviados si no fuera necesario adoptar este tipo de medidas y, con el ánimo de reparación de la injusticia social que Grünenthal está produciendo sobre las personas afectadas por la Talidomida en España, solicitamos a los responsables del laboratorio que reaccionen convenientemente e indemnicen a las víctimas.

Firmantes de la carta: José Martínez López; Vicente Baos Vicente; Salvador Casado Buendía; Enrique Gavilán Moral; Juan Gérvas; Abel Novoa Jurado; Javier Padilla Bernáldez; Juan Antonio Sánchez Sánchez

Contacto: José Martínez López. Médico de Familia. CS Vistalegre–La Flota. Murcia. DNI 22470221A. Correo: jmartinezlopez0@gmail.com. Twitter: @Reflexionsalud Blog: http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/

3.11.14

Andalucía, las tecnologías y las prioridades.

"Las habitaciones de hospital tendrán ordenador con pantalla táctil". (ABCdeSevilla)

Lo primero que uno piensa al leer ese titular es que ya estamos derrochando. Se acumulan los pensamientos acerca de las jornadas laborales amputadas, el número de trabajadores sanitarios despedidos (o no renovados) desde 2009, la argumentación economicista en el caso de los nuevos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C,...

El artículo, además, está escrito -sí, en el ABC, ¿qué podía esperar?- tratando de mostrar la iniciativa como un regalito más de la Junta de Andalucía para comprar votos de sus electores dándole una capa de pintura a los centros sanitarios y ondeando las banderas de la tecnologización y la comodidad de los hospitales. Sin embargo, si uno investiga un poco más puede ver que la iniciativa que tenemos que analizar es la de la incorporación de equipos informáticos en las habitaciones de los pacientes para su uso dual como 1) Soportes de la historia clínica electrónica del paciente y 2) Navegador de internet para los pacientes ingresados previo pago por parte de éstos.

En medicocrítico no somos especialmente medicotecnófilos y consideramos que las inversiones en soportes informáticos relacionados con la asistencia clínica deben hacerse en un contexto de evaluación de tecnologías sanitarias similar al que se debería aplicar a herramientas diagnósticas o a nuevos tratamientos. Dicho esto, también hemos de reconocer que toda inversión informática tiende a verse más como un lujo superfluo que como una inversión en mejora de la calidad y seguridad de la prestación sanitaria... entonces... ¿hay algún momento bueno para invertir en mejora informática de los procesos clínicos? ¿son las inversiones en tecnología una cosa que hay que dejar para las épocas de superávit*?

En el blog "Health Care Business & Technology" señalaban las siguientes cuatro preguntas que deberían ser respondidas antes de comprar una nueva tecnología para un hospital:
1. ¿Sirve para solucionar un problema específico?
2. ¿Se integra correctamente dentro de tus operaciones y procesos?
3. ¿Está avalado por buenos resultados en las pruebas que se hayan realizado?
4. ¿Quién se involucró en su diseño?
Además de estas preguntas, podríamos pasar a otras del tipo:
  • ¿La introducción de esa tecnología ayudará a disminuir la brecha social de equidad existente en el sistema sanitario?
  • ¿Existen otras inversiones preferentes -en urgencia e importancia- en la sanidad en ese momento?
  • ¿La inversión en esa tecnología procede de la investigación de las necesidades de la población y de sus preferencias, o forma parte de una voluntad del decisor?
  • ¿Están las personas que toman las decisiones completamente libres de conflictos de interés en relación con la tecnología implementada?
...

Es un asunto complejo (frase estándar cuando no tienes ni pajolera idea). Desde nuestro punto de vista, la introducción de avances tecnológicos e informáticos en los procesos clínicos tienen un sentido si sirven para aligerar la carga de trabajo no clínico -burocrático- y si pueden servir para mejorar la equidad en el desempeño de los servicios de salud. Más allá de eso, tendremos que interpretar estas medidas en clave más cercana a lo que el redactor de ABC ha querido -presuntamente- manipular por escrito. En un sistema sanitario en el que las medidas importantes (IMPORTANTES) se pretenden tomar "a coste cero" mientras se tiene el gasto sanitario por habitante más bajo de España (medido en € por habitante), tal vez las prioridades, desde nuestro punto de vista, sean otras.

[nota al pie: parte de estos despropósitos de inversión se deben a formas de financiación del sistema sanitario que establecen compartimentos estancos entre partidas presupuestarias que se distribuyen de forma que el ahorro en esta parte no supondría un incremento del gasto en la parte de personal, por ejemplo, pero para explicar esto necesitaríamos una serie entera de posts -que está en mente, pero poco a poco-].

* En el sistema sanitario las "épocas de superávit" nunca existen, recordemos.