[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

1.12.16

VIH y mujer: ¿para qué hablar de ello?

por @nebulina  

¿Por qué hablar de mujer y VIH?

Desde los años 90 se ha producido una feminización del VIH. Según cifras de ONUSIDA, el 50% de la población mundial seropositiva son mujeres, aportando en algunas regiones del mundo (África Subsahariana concretamente) más del 50% de nuevos diagnósticos siendo un alto porcentaje (según las regiones, 70%) contagios por vía sexual. En España una quinta parte de las personas que viven con VIH son mujeres y sin embargo las tasas de diagnóstico tardío (es decir, de aquellos diagnósticos realizados con menos de 200 CD4+) son claramente diferentes (34.4% en mujeres frente a 28.4% en hombres). Un diagnóstico tardío no solo supone una pérdida de oportunidad a la hora de evitar nuevos contagios sino que aumenta las complicaciones de la enfermedad.



¿Y la ciencia qué dice de todo esto?

A pesar de que al inicio de la epidemia la enfermedad afectó mayoritariamente a hombres, no podemos olvidar que las mujeres tenemos una situación de susceptibilidad biológica frente al VIH. Por ejemplo, se conoce que el sexo receptivo sin preservativo (tanto vaginal como anal) tiene una mayor eficacia para la transmisión y que la historia natural de la infección así como la carga viral y estado inmunitario son distintos.
Teniendo en cuenta la feminización del VIH, desde 1993 la FDA comenzó a exigir la participación de mujeres en ensayos clínicos y sin embargo la representación de mujeres en ensayos clínicos aleatorizados no suele exceder el 15%.  Esto se traduce en que se asume y aplica el patrón “hombre” en los perfiles de seguridad y toxicidad a la hora de tratar a pacientes mujeres. De todos modos,  en la actualidad se conocen diferencias en farmacocinética y farmacodinámica en gran parte de los antirretrovirales sin que se sepa a ciencia cierta la influencia clínica de estas diferencias. Todo ello, unido a un perfil de efectos secundarios distinto entre sexos hace necesario aumentar el porcentaje de participación de mujeres en ensayos clínicos.

Hablemos de género…

Aún teniendo en cuenta estas diferencias hay datos en torno al VIH difícilmente explicables por causas puramente biológicas.

La desigualdad de género coloca a las mujeres en una situación de vulnerabilidad frente al VIH. Las normas sociales y culturales derivadas del patriarcado conllevan a una distribución de roles de género que son claramente desfavorables hacia la mujer. Sabemos que la violencia de género así como las agresiones sexuales y la utilización de las mujeres como arma de guerra suponen un aumento de prevalencia de VIH en las mujeres.

Por otra parte las relaciones de poder que se establecen dentro de las parejas en relación con los roles de género asumidos pueden conllevar falta de independencia en cuanto a las decisiones propias en torno a la salud sexual y reproductiva. Esto supone la adopción de conductas de alto riesgo como es la no utilización de métodos de barrera.

Nos encontramos en muchas ocasiones en la intersección de varios ejes de discriminación (género, clase, raza, enfermedad) que una vez ocurrido el diagnóstico aumentan y perpetúan la situación de vulnerabilidad y el estigma, dificultando el acceso a servicios sanitarios o incluso a derechos fundamentales básicos.

Siguiendo con ello, las grandes olvidadas son las mujeres trans. Se calcula que globalmente un 19% de las mujeres trans son seropositivas. Aunque de nuevo existen causas biológicas (mayoría de sexo receptivo, especialmente en aquellas mujeres en tratamiento hormonal  que puede interferir  en la capacidad para la erección) son los factores sociales y estructurales consecuencia de la transfobia las que más se reflejan en el estado de salud de estas mujeres. La exclusión legal, social, económica condiciona una mayor tasa de relaciones sexuales sin protección, con menor libertad a la hora de utilizar el preservativo en el caso del trabajo sexual que en muchas ocasiones supone una de las pocas fuentes de ingresos posibles. Además, la dificultad para el acceso a tratamientos hormonales puede llevar al riesgo de uso compartido de jeringuillas. Por otra parte, una gran parte de las campañas de prevención nacionales obvian a las personas trans.



¿Y entonces qué se puede hacer?

Resumiendo y mucho, es necesario incorporar un enfoque de género en la investigación y la práctica clínica, siendo sensibles a las diferencias biológicas y genéricas entre los pacientes (en VIH y en la vida, aunque eso es otra historia) y ser críticos con los posibles sesgos de género en las guías clínicas y estudios.

*(Gracias a los Médicos Críticos por hacerme un hueco y a PB por presentarme la imagen bonita que inicia el texto)



Bibliografía


17.11.16

Contra la humanización® de la asistencia sanitaria



En los últimos años asistimos al crecimiento (en forma de burbuja) de las iniciativas, jornadas, congresos, charlas y discursos sobre la humanización® de la asistencia sanitaria. Es un revival algo inesperado porque en los inicios del sistema sanitario público tal como lo conocemos ahora ya era algo que estaba muy de moda.

Desde nuestro punto de vista el crecimiento de las iniciativas y la omnipresencia de todo lo relacionado con humanizar® la salud tiene problemas a varios niveles.

La humanización® como la cortina de humo delante de los recortes en servicios públicos.

Existe en el discurso de la humanización® una suerte de deificación de las cosas pequeñas que nos nubla la importancia de las causas de las causas.

Los tres jinetes de la organización del sistema sanitario desde el año 2009 han sido: precarización de los profesionales sanitarios, disminución del presupuesto para los servicios de salud y empeoramiento de la coordinación inter-niveles asistenciales (en gran parte por culpa de los dos motivos anteriores); estos tres aspectos son incompatibles con la implantación de planes de humanización® de la asistencia sanitaria basada en la conciliación de unas condiciones de desempeño asistencial lamentables con la implantación de nuevos circuitos y acciones encaminadas al logro de dicha humanización®.

¿Hay que seguir proveyendo un trato cercano, cálido y respetuoso a los pacientes en entornos de escasez de medios y precariedad de las condiciones de trabajo y desempeño profesional? Por supuesto que sí, lo que resulta complicado es que esas iniciativas sean encabezadas por las mismas personas que ejecutan dichos recortes. Se puede dar una buena asistencia con unas condiciones lamentables, pero es necesario reconocer que dichas condiciones van a acabar repercutiendo hasta en lo más fundamental de la asistencia prestada, y que ni siquiera las iniciativas por la humanización(tm) van a poder blindar un conjunto mínimo básico de unidades de respeto no alienables por unas condiciones deplorables.


La humanización® como visión institucional de la psicología positiva.

Hace unos años escribimos un texto llamado "El pensamiento positivo y el sistema sanitario: una relación que debe acabar", y lo empezábamos con el siguiente texto de Barbara Ehrenreich (genuflexión):

El cáncer de mama, ahora puedo decirlo con conocimiento de causa, no me hizo más bella ni más fuerte ni más femenina, ni siquiera una persona más espiritual. Lo que me dio, si es que a esto lo queremos llamar "don", fue la oportunidad de encontrarme cara a cara con una fuerza ideológica y cultural de la que hasta entonces no había sido consciente; una fuerza que nos anima a negar la realidad, a someternos con alegría a los infortunios, y a culparnos solo a nosotros mismos por lo que nos trae el destino.
Barbara Ehrenreich. "Sonríe o muere".
En cierto modo nos parece que esta hipertrofia de la humanización® en el ámbito sanitario responde a las mismas dinámicas que la expansión de la psicología positiva; en cierto modo, humanizar es a la situación actual del sistema sanitario el equivalente de decirle "ey, anímate" a un deprimido lo sería al abordaje de la depresión, esto es, una ceguera selectiva de todo lo que hay alrededor.


La humanización® como enmienda a la totalidad de los funcionamientos previos.

Por último, muchas de las iniciativas por la humanización® de la asistencia sanitaria están encabezadas por instituciones que durante muchos años tuvieron capacidad y poder de toma de decisiones en el ámbito de la gestión sanitaria y las políticas de salud; no sabemos si es que antes la humanización® no fue una prioridad o si lo que ocurre es que existe una especie de calificación de los tiempos anteriores como deshumanizados o faltos de humanidad.

En realidad nos parece que es la respuesta coherente dentro de un relato según el cual las sociedades anteriores, menos tecnologizadas y menos robotizadas tenían un alto grado de calidez y cercanía en sus relaciones interpersonales y en los tratos entre los proveedores de servicios públicos y sus usuarios. Nosotrxs, sin embargo, rechazamos de pleno esa afirmación y vemos en ella una deriva similar a la relatada por Byung-Chul Han en el libro "La sociedad del cansancio":

"El cambio de paradigma de una sociedad disciplinaria a una sociedad de rendimiento denota una continuidad en un nivel determinado. Según parece, al inconsciente social le es inherente el afán de maximizar la producción. A partir de cierto punto de productividad, la técnica disciplinaria, es decir, el esquema negativo de la prohibición, alcanza pronto su límite. Con el fin de aumentar la productividad se sustituye el paradigma disciplinario por el de rendimiento, por el esquema positivo del poder hacer, pues a partir de un nivel determinado de producción, la negatividad de la prohibición tiene un efecto bloqueante e impide un crecimiento ulterior. La positividad del poder es mucho más eficiente que la negatividad del deber. De este modo, el inconsciente social pasa del deber al poder."

 En esta analogía, partiríamos de un modelo de elaboración de políticas y de organización de los servicios de salud basados en la coerción clásicamente asociada a la gestión clásica (teñida con un poquito de participación, un incentivo… esas cosas), y de ahí se haría una transición a un modelo autocoercitivo, que sería el representado por las iniciativas autodenominadas de humanización, que lograrían vencer los topes de generación de resultados de las estrategias de gestión basadas en la coerción porque atacarían a la propia moralidad del profesional sanitario y de los servicios de salud (si es que las instituciones tienen moral), visibilizándolos como no-humanizados en el caso de que trataran de justificar los déficits de sus acciones profesionales en aspectos estructurales tales como sus condiciones de trabajo, los recortes presupuestarios, la mala coordinación asistencial…


Tirita post-post:

No es que seamos los grinch de la humanización®, en realidad en este blog somos muy de llamar al paciente por su nombre, de levantarnos para saludarle y acompañarle hasta la puerta (en ocasiones precozmente, no vamos a negarlo), de la confidencialidad con confianza, de la visita al domicilio y de facilitar hasta la extenuación el caminar con o sin enfermedad por la vida sanitaria... a veces hasta lo plasmamos en curricula; en otra ocasiones la humanización la vivimos en primera persona.

9.10.16

Farmacias, homeopatía y la dicotomía consumo - salud.



En los últimos días varios medios de comunicación se han hecho eco de una iniciativa llevada a cabo por un colectivo de farmacéuticxs para hacer masa crítica contra la presencia de la homeopatía en el desempeño de la profesión farmacéutica, y muy especialmente contra su presencia en el arsenal comercial (¿y terapéutico?) de las oficinas de farmacia. Han emitido un comunicado (con recogida de firmas) donde se hacen varias propuestas en torno al apoyo de sociedades científicas e instituciones varias a la homeopatía, su presencia en los Colegios Oficiales de Farmacéuticos o, como hemos comentado, la salida de la homeopatía de las oficinas de farmacia.

Estamos de acuerdo con estas reivindicaciones y las que versan sobre aspectos institucionales serían extrapolables a las organizaciones médicas (podríamos ahondar en qué ocurre con los productos que no son homeopáticos pero que tampoco sirven para nada y que sí tienen el sello de "medicamento" en toda regla); sin embargo (ese "pero" tan esperado en medio de algunas frases) creemos que el techo de cristal de esta iniciativa es tremendamente bajo, porque es imposible llevar a cabo una salida de los productos sin evidencia científica de las oficinas de farmacia sin replantear por completo el modelo de ordenación farmacéutica.

Las oficinas de farmacia tienen un modelo de negocio (sí, de negocio) en el cual la venta de medicamentos de prescripción médica siempre ha jugado el papel de estabilizador del negocio (especialmente en la época de aumento desaforado del gasto farmacéutico ambulatorio y cuando el retraso en los pagos a las oficinas de farmacia no suponía el lastre de los últimos años) y la venta de exposición relacionada con medicamentos no sujetos a prescripción, productos cosméticos, analíticas capilares de dudosa (ninguna) utilidad y productos homeopáticos/"""alternativos"""/una-mezcla-heterogénea-de-cosas que desempeña un importante factor de incremento de ingresos no tan dependientes de la prescripción médica aunque siempre se pueda utilizar la interacción usuario-oficina de farmacia a partir de una receta bajo prescripción para vehiculizar otro tipo de demandas.

Nosotrxs creemos que la oficina de farmacia ha de ser más un espacio generador de salud que generador de consumo, y que la sostenibilidad económica de las mismas deba garantizarse (especialmente en aquellas regiones en las que las oficinas de farmacia no son sostenibles con el actual modelo de negocio: pueblos pequeños, principalmente) así como se debe garantizar la sostenibilidad de cualquier centro sanitario. Lo que creemos es que no es compatible pensar que la oficina de farmacia pueda per/sub-sistir si no es mediante la venta de productos de dudosa (o ninguna) utilidad terapéutica y generando demanda (que no necesidad) de consumo en el ámbito de la salud.

En los últimos años han aumentando las iniciativas procedentes de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y Sociedades Científicas de Farmacia relacionadas con la prestación de servicios de atención farmacéutica dentro de las oficinas de farmacia, especialmente en el ámbito de la polimedicación y las patologías crónicas. Que las oficinas de farmacia desempeñen un papel en la atención del paciente crónico que acude periódicamente a ellas a por medicación parece lógico y puede suponer una oportunidad de contribuir a mejorar la efectividad y la seguridad de los tratamientos, sin embargo, ¿es esto posible en un sistema repleto de incentivos para que la atención introduzca nuevos productos en el consumo del usuario? ¿es esto posible en unos lugares orientados a incrementar los metros cuadrados de exposición comercial para rellenarlos de productos que poco o nada han probado en lo que a mejorar la salud de quienes los consumen se refiere?


Nos avergüenza entrar en oficinas de farmacia y que el/la farmacéuticx nos ofrezca homeopatía para la migraña (been there) como tratamiento alternativo/sustitutivo "y con menos efectos secundarios", pero creemos que o se plantean modelos alternativos de ordenación farmacéutica o es simplemente imposible que se generalicen posturas que defiendan la conversión de las oficinas de farmacia en "zonas libres de pseudociencia".

4.10.16

¿Hay alternativa a que la industria corrompa a los profesionales sanitarios?



Que la industria (farmacéutica, alimentaria, de tecnologías sanitarias, etc) paga a lxs profesionales sanitarixs de diferentes formas (congresos, viajes, regalitos que exceden en mayor o menor parte lo que dice el código AUTO-regulatorio de Farmaindustria, conversión en líder de opinión con charlas bien remuneradas a cambio de leer un powerpoint preparado por la empresa en cuestión,...) es algo que ya sabíamos.

Que la industria (farmacéutica, alimentaria, de tecnologías sanitarias, etc) paga a las so/uciedades científicas para que éstas avalen desde galletas hiperglucémicas hasta yogures líquidos que te mienten a la cara sobre tus defensas o para que admitan en sus congresos tenderetes de Coca-Cola, McDonalds u Oscar Mayer (todo esto es verídico) también es algo que ya sabíamos.

Que las justificaciones tanto de profesionales como de so/uciedades científicas para (auto)justificar esto son variadas y peregrinas tampoco nos pilla de sorpresa, pero el otro día leímos una (auto)justificación que nos maravilló especialmente, y que se puede encontrar en este texto de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP).


No vamos a detenernos a analizar el razonamiento porque creemos que se hace solo (y porque es algo que hemos comentado hasta al náusea en el blog en la serie de artículos sobre industria farmacéutica), pero sí queríamos hacer 9 breves aportaciones para sociedades científicas y otras 9 para profesionales sanitarios y 9 para las instituciones públicas que hacen que nuestro nivel de autocrítica pueda elevarse algo más allá de decir "si no me lo paga el Estado pues que corra la pasta y ¡VIVA LA INDUSTRIA!".

Son aportaciones parciales y no mutuamente excluyentes... y con alguna puede que no estemos nosotrxs de acuerdo, pero son un pasito a un lado dentro del discurso de "NO HAY ALTERNATIVA" que parecen haber asumido parte de las sociedades científicas, profesionales e instituciones.


9 aportaciones para sociedades científicas.

1. Revisar qué cosas hacen imprescindible la participación de la industria en las actividades que se organizan.
2. No convertir la asistencia a congresos en un certamen de "¿quién congrega a más asistentes?" sino en un intento por aglutinar la mejor calidad formativa y la mejor transferencia de conocimiento.
3. Acudir a las direcciones de formación de los Servicios Regionales de Salud y ofertar la posiblidad de llevar a cabo colaboraciones en materia de formación.
4. Fomentar la colaboración entre colectivos profesionales.
5. Abandonar el posibilismo que posiciona la realización de actividades por delante de los planteamientos éticos y elaborar un posicionamiento de valores relacionados con la formación crítica e independiente que no deberán traspasarse bajo ningún concepto en la relación con ninguna entidad externa a la organización.
6. Plantear itinerarios formativos libres de humos industriales dentro de la oferta formativa de la organización, de modo que lxs socixs de la sociedad científica que quieran huir de la contaminación empresarial pero que crean que aún hay algo rescatable dentro de cada sociedad científica puedan demostrar que se puede llevar a cabo.
7. Revisar la evidencia disponible y ver qué tipo de encuentros formativos son los que han demostrado una mayor efectividad a la hora de generar cambios en la práctica clínica. Una pista: los macrocongresos NO, y los cursos de 2 horas en restaurantes de hoteles tampoco.
8. Desarrollar planes formativos que no dependan de las instituciones ni de la industria, disminuyendo el tamaño de los eventos, mutiplicando la cercanía a lxs asistentes (y multiplicando el número de ediciones) y potenciando la generación de grupos y comunidades de práctica dentro de lxs profesionales que trabajan cerca [los colegios profesionales podrían tener algo que decir en esta independencia de doble cara industria-instituciones].
9. Disminuir la estructura económica superflua de las sociedades científicas que hace que sea necesaria la realización de grandes eventos promocionales (aka congresos) para la obtención de fondos [el medio millón de euros que su congreso dejó a SEMERGEN es una muestra de esto]


9 aportaciones para profesionales sanitarixs.

1. Solicita (por vía más o menos oficial -no vale twitter ni barra de bar-) a la institución en la que trabajas que organice cursos sobre las materias que consideras necesarias para tu formación continuada.
2. Busca personas o colectivos en tu entorno (geográfico y de interés profesional) libres de humos industriales.
3. Teje redes de formación con personas de tu entorno.
4. Busca fuentes de información independiente cuyos conflicto de interés sean menores que los de las fuentes habitualmente suministradas por la industria.
5. Haz cursos online (coursera o edX te pueden ayudar) que posteriormente puedas replicar o enriquecer en tu entorno.
6. Dedica el tiempo equivalente a recibir a comerciales farmacéuticos o a ir a charlas-comidas de laboratorios a tu formación.
7. Sal de los límites de tu entorno físico y busca gente con la que colectivizar las actividades que lleveis a cabo mediante el uso de las redes sociales y otras plataformas similares.
8. Comparte con tus pacientes tus decisiones en relación a la independencia de la industria farmacéutica.
9. Reclama que en tu centro de trabajo y en el servicio en el que trabajes no se lleven a cabo actividades formativas organizadas por la industria.

9 aportaciones para instituciones públicas.

1. Incrementar la financiación de los planes de formación continuada, de modo que ésta se pueda llevar a cabo de forma sencilla sin necesidad de financiación por parte de la industria farmacéutica.
2. Conformar grupos de trabajo independientes de la administración (sin filiación política directa) para detectar las necesidades formativas y diseñar los planes docentes.
3. Exigir un número determinado de horas de formación por profesional para periodos concretos (trienios, quinquenios,...) realizadas por entes independientes de las industrias relacionadas con la salud (farmacéutica, alimentaria, diagnóstica,...) -y que fueran realizables con la oferta formativa de fuentes públicas-.
4. Prohibir la asistencia de cargos de libre designación a encuentros formativos con patrocinio industrial siempre y cuando la financiación de dicha asistencia se realice con fondos de la industria.
5. No reconocer como interlocutores válidos a las sociedades científicas que presenten patrocinio de industria que firmen contratos con las administraciones públicas.
6. Prohibir la realización de actividades publicitarias en centros sanitarios públicos.
7. Incrementar la transparencia en relación a las relaciones entre la industria farmacéutica y los dirigentes públicos, especialmente en materia de puertas giratorias, aprobación de medicamentos y fijación de precios.
8. No aceptar como válidas para el cómputo en las bolsas de empleo las actividades formativas organizadas por la industria farmacéutica.
9. Generar incentivos no monetarios (en forma de fomento de la docencia e investigación) para actividades libres de humos industriales.


Por último, dejamos a continuación la presentación utilizada en un taller sobre "Formación crítica e independiente" dentro del encuentro de SEFSE-AREDA de Badajoz de la semana pasada. 

¿Quién lucha qué? ¿quién lucha cuándo?

En uno de esos momentos en el que las órbitas inician las maniobras de cuerpo extraño hacia el globo ocular, alguien comentó ayer que en su servicio las guardias ya no se libran.
Nuevos tiempos que recuerdan a viejos tiempos. El eterno retorno, dijo él. Los adjuntos han considerado que entre (¿entre es siempre adverbio entre varios?) las estrategias para ofrecer una formación de calidad a los residentes, está la invitación a prolongar la jornada laboral más allá de las 24 horas.
Si las discusiones se tejen sobre estructuras poliédricas (con alturas, volúmenes y caras distintas), no es mi intención desarrollar la legitimidad, o su ausencia, de lo que refrenda la ley. Las legitimidades y las leyes son constructos, no lógicas.

Y quizá es interesante estirarle las manecillas a esta lógica con la nos tapizamos cada día.
Por un lado, el flujo de las invitaciones. Los hospitales, la dinámica de residencia, los entornos laborales o la vida misma no son escenarios de suma cero de poder. Las relaciones de asimetría (por edad, clase, responsabilidades, género...) operan entre nosotros. Y más acá de transformarlas o no, está el identificarlas, el reconocerlas, y el generar medidas que minimicen su impacto. La asimetría de poder para consensuar o forzar acuerdos (que no es lo mismo, aunque a veces resulten en la misma estación), conviven con nosotros. Como lo hacen la posibilidad de sesgos o la corrupción. La naturaleza o la normalidad, no justifican la norma.
Por otro lado, la capacidad de aceptación a veces, de sumisión muchas. En estructuras, entendidas como dinámicas que tienden a generar sistemas de ideas y relaciones, en las que somos capaces de reconocer elementos que ocasionan malestares, injusticia o incluso,  jugando al productivismo, ineficiencias; en las que seríamos capaces de pensar, compartir o probar alternativas, los grilletes tienen la textura de la aversión a la pérdida.
Hoy, no libramos las guardias. Mañana, son irregularidades vergonzosas en un contrato como adjunto. A mi no-entender, no es quien está en una situación de vulnerabilidad el sujeto al que pedirle arrojo para que haga crujir todos sus huesos contra nuestro muros (invisibles). Los demás, los que a veces estamos frágiles y otras veces más enraizados, estamos llamados a la exposición y al acompañamiento. Y a ir dejando a un lado está combinación de responsabilidad y culpabilidad.
El domingo, las señoras que esperaban impacientemente en la cola (¿hay otra manera de esperar en una cola?) de la panadería preguntaron al empleado dónde estaban sus compañeras.
- Una está de libranza, a la otra le han echado. Les tocaba ofrecerle un contrato indefinido. Le han despedido unos meses, creemos que después volverá.
- Al menos estará cobrando el paro ¿no? - preguntó otra de las impacientes.

Al menos estará cobrando el paro.
Los ecos.
De lo que somos.
De lo que decimos.
Y sobre todo, de lo que callamos.

3.10.16

Sanidad y privatización: los caminos de vuelta.



En España siempre nos hemos vanagloriado de nuestro sistema público de salud, enfatizando lo de público y sin entrar demasiado a desgranar cómo de público era realmente y cuáles eran las derivas por las que transitaba en lo que respectaba a la titularidad pública o privada de su gestión/provisión, su financiación, su control y su propiedad (que son los cuatro aspectos que se suelen analizar al hablar de lo público y lo privado en sanidad).

El año 1997 puso un hito en la entrada de las empresas privadas en el sistema sanitario público, con la aprobación de la Ley 15/97 de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud (apoyada de todos los partidos políticos que por entonces estaban en el congreso de los diputados salvo Izquierda Unida y el BNG) se abrió la puerta a que empresas privadas pudieran gestionar servicios sanitarios públicos, y poco después la Generalitat Valenciana concedió a la Unión Temporal de Empresas Ribera Salud la gestión del Hospital de La Ribera, y con ello dio el pistoletazo de salida al denominado "Modelo Alzira".

El Modelo Alzira se ha utilizado como paradigma de lo que hacer y de lo que no hacer dependiendo del signo político de quien lo juzgara, pero una de sus características fundamentales ha sido su opacidad (como resaltó un informe del National Health Service que lo evaluó para valorar qué podían introducir de este modelo dentro de su sistema sanitario) tanto en lo contractual como, fundamentalmente, en la evaluación de sus resultados en salud; a este respecto conviene leer a Meneu y Peiró en este artículo de Nada Es Gratis donde exponen un estudio de evaluación llevado a cabo por su parte hace pocos años).

Desde finales de los años 90 la introducción de criterios empresariales en la gestión de las instituciones públicas (gerencialismo) se ha expandido por todas las Comunidades Autónomas, en algunas dentro de la gestión pública (como el caso de Andalucía, utilizando las Empresas Públicas o las Unidades de Gestión Clínica como formas de expansión del gerencialismo dentro de la gestión pública) o mediante el desarrollo de formas privadas de gestión (siendo la Comunidad de Madrid y Cataluña auténticos parques temáticos de formas de gestión sanitaria con inclusión de la empresa privada). Tras ese periodo de expansión hubo una cierta estabilización en lo que a las formas de gestión se refiere (especialmente tras los intentos fallidos de privatización de la gestión de 6 hospitales públicos en Madrid) y en los últimos tiempos empezaron a tomar fuerza las iniciativas de reconversión a fórmulas de gestión pública de algunas de las entidades cuya gestión se privatizó. [*Recomendamos este artículo de AMF y este de FMC sobre modelos de gestión, así como este texto de Diagonal sobre lo expuesto por el grupo de Auditoría Ciudadana de la Deuda en Sanidad]

¿Y el Modelo Alzira? Pues ese modelo, emblemático porque la empresa Ribera Salud no solo gestionaba el hospital de la zona sino también los centros de atención primaria (todo sea dicho, puestos a gestionar algo, al menos que te dejen gestionar también la puerta de entrada a lo que gestionas), parece que está llegando a su fin. La Generalitat Valenciana ha mostrado su firme propósito de pasar los centros del modelo Alzira a la gestión pública, y lo más probable es que sea la fórmula de la empresa pública la que sea más beneficiosa no solo para la institución pública sino especialmente para los/as trabajadores/as que desempeñan allí sus labores.

Contra esto la empresa gestora lleva tiempo intentando moverse y ha convocado una jornada donde defenderá su gestión y vendrá a decir que el entramado jurídico para la reversión de la concesión es muy complejo y que no ha lugar a ello. 

Seguramente también dirán que hay que desideologizar la política sanitaria, que en los tiempos en los que la iniciativa privada aumentaba su cuota de mercado en la gestión sanitaria de los servicios públicos todo era técnica aséptica desprovista de valores, sin injerencias corruptelares y por el bien de la población, no como ahora que la sanidad se ha teñido de ideología contra el bien de los pacientes y del capital (o algo así).

En los centros gestionados por empresas privadas se han hecho (y se hacen) cosas maravillosamente bien. Mejor que en los gestionados de forma directamente pública. También se han hecho (y se hacen) cosas tremendamente mal. Peor que en los gestionados de forma directamente pública. Pero la tendencia de la que hablamos no va de eso; va de que mientras a nivel macro (Unión Europea) se tejen redes que protegen la iniciativa privada en la gestión de los servicios públicos, en nuestro país hay una fuerza creciente (en lo social, y tal vez también en lo político) que piensa que los servicios públicos han de ser gestionado desde lo público o, mucho mejor, desde lo común, y que las empresas con ánimo de lucro parecen quedar notablemente lejos de ese objetivo.

12.9.16

La sanidad privada como parásito.

Cuando las instituciones empresariales de la sanidad privada hablan de los servicios sanitarios que venden suelen utilizar términos como accesibilidad, excelencia, calidad, comodidad, modernidad o innovación.

Por ello es de agradecer cuando alguien del sector se anima a utilizar -aunque sin nombrarlo- el concepto que a nosotros nos parece más adecuado para definir el funcionamiento de la sanidad privada en nuestro país: parasitosis.

Fuente: eldiario.es

"Los ingresos del lado público son más rentables que los del lado privado"

Sabemos (por la bibliografía disponible) que la sanidad privada tiende a empeorar más que a mejorar la sanidad pública. En un texto que hemos comentado en este blog en otras ocasiones (How Does Private Finance Affect Public Health Care Systems?) se afirma:
"la existencia de (sanidad privada de) financiación privada es más probable que perjudique más que beneficiar a los sistemas sanitarios de financiación pública".
Ese perjuicio por parasitismo es lo que vamos a comentar en los siguieentes párrafos.


La sanidad pública como estabilizador de la sanidad privada.

La gran ventaja de los conciertos y concesiones por parte de la sanidad pública hacia la sanidad privada radica en dotar de estabilidad a la demanda de servicios sanitarios. La gran mayoría de las Comunidades Autónomas no han dimensionado su capacidad de dar respuesta (mediante infraestructura, mediante revisión de la adecuación de las indicaciones,...) a la demanda generada pro el sistema, de modo que de forma constante derivan una cantidad determinada de servicios a la sanidad privada.

En el caso de las concesiones para la gestión de un centro sanitario público (*)  la sanidad privada logra estabilidad a largo plazo para los conglomerados empresariales (que en muchas ocasiones incluyen empresas del sector de la construcción) que firman dichos contratos y de esa manera no quedan tan a merced de las variaciones del mercado "libre".

En lo que respecta a los conciertos (generalmente, comprarle a la sanidad privada la realización de algunos servicios concretos) siempre se han justificado por parte de las administraciones públicas en la necesidad de aligerar las listas de espera, cubrir picos de demanda en pruebas complementarias o cubrir necesidades que no se pueden cubrir con la capacidad de las infraestructuras de los servicios públicos. Lo lógico es que para vencer estas razones aparentemente temporales en el sistema público se hubiera hecho algo para adecuar las peticiones a su capacidad y así no tener que buscar fuera del propio sistema lo que debería poder hacer dentro (y, probablemente con mejores condiciones), pero esto no ha sido así y la firma coyuntural de conciertos ha dejado de ser coyuntural y ha pasado a ser estructural.

* Los denominados modelos de gestión privada mediante los cuales se le concede a una empresa privada la gestión de un centro sanitario durante un número determinado de años -20 años es lo más frecuente- a cambio de recibir una cantidad fija por cada paciente que le es asignado a dicho hospital; esta cantidad se puede incrementar si consigue captar pacientes de otras áreas para la realización de servicios concretos como intervenciones quirúrgicas, pruebas complementarias o partos) 

Abundante y poco compleja: dónde encontrar la rentabilidad.

La sanidad privada en nuestro país ha logrado hacerse con un porcentaje poco variable de prestación de servicios sanitarios públicos... pero no de cualquiera de estos; principalmente se especializan en procesos de complejidad media y media-baja con baja tasa de complicaciones (bajos gastos indirectos derivados de la intervención concreta, por ejemplo).


El productivismo sanitario como única opción: nuestro "There is no alternative".

Generalmente tendemos a sobreestimar la influencia de los eventos que actúan de forma inmediata y a infraestimar lo que produce cambios o influencias en el largo plazo. Desde nuestro punto de vista quizá el mayor daño producido por la sanidad privada a la sanidad pública no es por el parasitismo sobre consultas, cirugías o pruebas complementarias, sino por la constante presión para que la sanidad pública ejerza unas prácticas puramente productivistas, medicalizando todo lo medicalizable y menoscabando los tímidos esfuerzos que en muchas ocasiones se intentan hacer desde las administraciones públicas para disminuir la sobreactuación del sistema sobre la vida de la gente.

La sanidad privada no es la solución a las listas de espera, sino una parte bastante importante del problema que actúa no solo en lo que Rafa Cofiño llama "presión poblacional para derivaciones" sino principalmente aprovechando (vía parasitosis) la no adecuación de los servicios sanitarios a la demanda (que no tiene por qué tener relación con la necesidad) y fomentando visiones cortoplacistas dentro de la sanidad pública asociadas a modelos muy deficientes de gobernanza en salud.


Frente a la ley de cuidados inversos llega la ley de inversiones cuidadas.

Al hablar de cómo se distribuyen los recursos y las necesidades en salud siempre recordamos la ley enunciada por Julian Tudor Hart según la cual las personas que más necesidades tienen reciben menos asistencia y al revés, siendo esto más acusado cuanto mayor es la influencia del libre mercado en la provisión sanitaria. Esta ley podríamos reformularla con la ley de inversiones cuidadas, según la cual daría igual cómo se distribuyeran los recursos y las necesidades en salud, mientras reporten el beneficio económico esperado y siempre y cuando haya un cargo público preocupado por garantizar que el trato dispensado a las empresas privadas sea menos exigente y financieramente más amable que los tratos que se dispensan internamente en el ámbito de lo privado.


6.9.16

La sanidad vacía.



"Portugal é Lisboae o resto é paisagem"


Las realidades se rompen por las periferias que se van creando en momentos de crisis. En el caso sanitario, una de las periferias de las que pocas veces se habla (porque son periferias hasta para eso) es la asistencia sanitaria en los lugares que no nos importan: los pueblos. La asistencia sanitaria de la población rural sería ese paisaje  de la frase que encabeza este artículo, mientras que nuestra Lisboa sería la asistencia en los grandes núcleos de población. Ese paisaje salta a los medios de comunicación cada verano porque los trabajadores sanitarios quieren cogerse vacaciones y las oficinas de personal de los diferentes distritos sanitarios no encuentran a gente que se quiera ir a trabajar allí durante unos meses para que luego le den la patada y tenga que volver a buscar trabajo en la gran ciudad. Ese paisaje se hace importante, además, en momentos en los que multiplica su población porque la gente de la ciudad se va al pueblo a pasar el verano.


Comenta Sergio del Molino en su libro "La España vacía. Viaje por un país que nunca fue" lo siguiente:
"Mitad negocio, mitad religión, o mezcla indistinta de ambas cosas, el pasado se ha convertido en algo sacro que resiste con fiereza cualquier envite de la ciencia. Es lógico que así sea, desde el momento en que la España vacía asumió que no le quedaba nada más que pasado."

La sanidad rural se gestiona como algo del pasado, como si no hubiera más que dejar pasar el tiempo hasta que se extinguiera, como si no mereciera la pena implantar allí formas de gestión (de procesos, de profesionales,...) diferenciales porque está abocado a la extinción, como si bastara con repetir lo del pasado hasta que de tanto repetirse ya no estuviera.

En otro pasaje del libro de Sergio del Molino rescata unas frases de un libro de Delibes:
"No hemos sabido entenderlos a tiempo y ahora ya no es posible. Hablamos dos lenguas distintas". 
Mientras la mega-estructura sanitaria generaba nuevas formas de interpretarse a sí misma mediante unidades de gestión clínica, deificación de la demora-cero, peonadas, acuerdos de gestión,..., hipertrofiando esa lengua propia construida para la autoperpetuación de aquellos que la entendían, esa sanidad vacía que no es sino el paisaje de nuestro sistema sanitario se quedaba sin un lenguaje organizativo propio en el que poder hablar.

Decíamos al comienzo de este post que las periferias siempre eran las primeras en notar las situaciones de crisis, y así fue al inicio de los recortes en la financiación sanitaria en el último quinquenio, cuando las urgencias de los pueblos fueron de los primeros dispositivos cuya idoneidad fue cuestionada. No se cuestionaba si se podían gestionar de otro modo, sino su existencia. Se atacaba directamente a los pocos intentos de adecuarse al lenguaje propio de la dispersión geográfica (utilizar criterios diferenciales de equipo-de-urgencias/habitante para las zonas rurales) y se trataba de igualar las zonas rurales a las urbanas, agrediendo a las primeras.

Dice también Sergio del Molino en su libro que "los paisajistas españoles (literarios y artísticos) de los siglos XIX y XX trabajaron con una desventaja enorme en comparaicón con los paisajistas ingleses y franceses. antes de describir el paisaje , tenían que convencer al pueblo de que merecía ser descrito"*; es necesario resignificar esas Españas-vacías, lugares-que-no-nos-importan, paisajes o, como titulaba Sergio Minué en un post reciente, El fin del mundo, para que el sistema sanitario (y lo que contiene) se deécuenta de que esos paisajes también merecen estar incluidos y tener formas diferenciales de ser pensados, inclusivas, no paisajísticas.

*[Uno de los que hacen esa labor de paisajistas contemporáneos de la España rural sanitaria es Raúl Calvo, a través de lo que escribe]

5.7.16

Recortando en sanidad... pero no a todos igual.

Tenemos en preparación un texto que trate de responder a las preguntas "¿hay alternativas a los recortes en sanidad?" y "¿se podían haber hecho unos recortes distintos en sanidad?"; mientras tanto, queremos compartir con vosotrxs 3 gráficas que ayudan a ver, de forma bastante simple (y tal vez simplificada) por qué la evolución del gasto sanitario en nuestro país entre los años 2009 y 2014 puede haber contribuido a incrementar las desigualades sociales en salud o, al menos, no ha hecho mucho para que se disminuyeran.

En el artículo de Y. González, I, Cuartango y A. Bacigalupe, de título, "Desigualdad social y salud en España: ¿Cómo influyen en la salud y en el uso de los sanitarios la clase social, el nivel educativo y la situación laboral?", se pueden observar dos imágenes en relación al uso de servicios sanitarios por niveles asistenciales según clase social y nivel educativo:

La primera muestra cómo la Atención Primaria es utilizada de forma más frecuente en los grupos de clase social más baja y en los de nivel de instrucción formal más bajo.



Por otro lado, en la siguiente gráfica se observa cómo la relación con el uso de consultas de atención especializada es diferente, siendo más utilizada por las personas de clase social más alta y mayor nivel de instrucción formal. (tanto esta gráfica como la anterior tiene un análisis de género que ha de realizarse, pero lo hemos omitido por la relación con la tercera gráfica).


Ante este texto, estos datos y estas gráficas uno podría pensar que durante los años de la crisis en los que los servicios públicos deben dirigirse a reducir las desigualdades y garantizar los derechos y la atención de aquellos que con mayor facilidad pueden quedarse atrás, deberíamos haber invertido en aquellos niveles asistenciales que mayor retorno supongan para dichos grupos de población. Sin embargo...


Podemos decir que el gasto sanitario en los años de la crisis ha evolucionado de modo que el nivel asistencial que presentaba unas diferencias en el uso pro-clase social baja ha sido desfinanciado y recortado intensamente, mientras que el nivel asistencial con desigualdades pro-clase social alta se ha mantenido estable y en el último año del que hay datos muestra clara tendencia al alza.

Sabemos que estos datos tienen mil y un matices, y los iremos dando en sucesivos posts, pero las imágenes pueden ir siendo grabadas en nuestras retinas para interpretar la realidad con ellas como gatillo.

[Análisis aparte supone la evolución del gasto en mutuas de funcionarios, y análisis aparte le dedicaremos].

29.6.16

La consulta como espacio de acción política.


Ayer se convirtió en viral por las redes sociales la foto con la que comienza este artículo. Por si alguien no puede ver bien la imagen, copiamos lo que dice el texto de la foto:

CONSULTA DE ENFERMERÍA.
Queremos informar de que a partir del día de hoy no se admitirán opiniones ni quejas sobre listas de espera, recortes en sanidad, sustituciones de personal, reducciones de plantilla o cualquier otro problema de índole política relacionada con la sanidad pública.
Esto es una consulta de Enfermería, no es un consultorio, ni un confesionario, ni un lugar para quejarse de la pésima situación del sistema sanitario. El momento para mostrar el descontento o cambiar fue el pasado 26 de junio de 2016.
Madrid 27 de junio de 2016.

El texto ha sido acogido con gran alegría y alborozo por quienes estaban necesitados de una palmada en la espalda, tras un domingo electoral lleno de decepciones en algún sector. Sin embargo, a nosotros, que compartimos todas las decepciones de ese domingo electoral, ese cartel presuntamente puesto en la puerta de una consulta de enfermería de un centro sanitario público nos parece cuestionable y equivocado, a partes iguales.

La profesión sanitaria como ejercicio de acción política.

Hace unos años recogíamos en este blog un artículo publicado en Lancet sobre el activismo sanitario, y comenzábamos con este párrafo:
"Few major social advances in public health have been achieved without health workers taking political risks." (Pocos avances sociales importantes en materia de salud pública se han logrado sin que los trabajadores sanitarios tomaran riesgos políticos). [Ronald Labonté. Lancet. 2013]
Está claro que las profesiones sanitarias (tanto las asistenciales como las no asistenciales) se encuentran en un punto privilegiado para la acción política, no solo por su cercanía a la realidad material de la población (de toda la población), sino también por su situación cercana a los momentos importantes dentro de los relatos biográficos de las personas. También está claro que los sistemas sanitarios no son independientes de los sustratos ideológicos sobre los que se levantan y por ello creemos que cada opción política defiende unos valores dentro del modelo de salud y de sanidad que defiende (interesante leer esto del King's Fund sobre la influencia del National Health Service en la acción sobre las desigualdades en salud)

Las movilizaciones en las que participan profesionales sanitarios siempre tienen una especial resonancia en los medios de comunicación y se sigue utilizando la figura del médico como si éste fuera un mejor conocedor del sistema sanitario que un ciudadano aleatorio y, sobre todo, de las recetas necesarias para reformarlo y mejorarlo, básicamente porque su cercanía tanto al sistema de salud como al sufrimiento de la población le otorgan una información a la que consideramos que no es posible llegar mediante el estudio de otras disciplinas más cercanas a la política, la sociología o la gestión. Esta visión de cercanía del sufrimiento individual y colectivo ha de tener un complemento de análisis con otros elementos sociales, de modo que a la hora de establecer relaciones causales entre "voto" y "empeoramiento de los sistemas sanitarios" veamos que también existen determinantes sociales del voto y que el incremento del voto a unas fuerzas políticas u otras no se debe a un proceso de idiotización social, sino a una falta de alternativas con capacidad de convencer a la población que vota.

En un artículo de Carlos Álvarez-Dardet y María Teresa Ruiz, titulado "What can doctors do to reduce health inequalities?", se mencionan algunos ejemplos de acción política desde la profesión sanitaria, algunos puntos caen dentro de las consultas y otros tantos fuera de la misma.
1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.
El profesional sanitario, desde dentro y fuera de la consulta tiene posibilidad de expandir su compromiso con el sufrimiento individual y colectivo más allá de su horario laboral pero en intensa relación con su actividad profesional, y eso es un aspecto que si bien no es exclusivo de las profesiones sanitarias, si que puede ser bastante característico.


La consulta como lugar de transformación política.

Siempre hemos defendido (y lo seguiremos haciendo) que la práctica de la medicina dentro de las consultas también es un lugar de acción política, no siendo posible pasar consulta sin que esa acción política se ejecute (de la misma manera que no existiría la acción desprovista de ideología, tampoco existiría la consulta libre de acción política). Explicar menos cosas a las personas sin recursos económicos, ser más paternalistas con quienes no tienen estudios, mostrarnos condescendientes con los pacientes obesos o derivar a atención hospitalaria de forma más precoz a las personas de clase social más alta son formas de que la política esté presente en nuestra consulta... y tomar decisiones para revertir estas tendencias, que tienen una parte de ceguera, otra de determinación supraestructural y otra de culpable colaboración no intencionada, es una forma fundamental de tratar de transformar las sociedades y nuestras profesiones.

Las consultas son espacios de escucha, atención, colaboración y ayuda, de modo que nos parece profundamente inadecuado el posicionamiento que se expone en el texto de la imagen, que levanta un muro entre las legítimas quejas de la población (sobre la situación del sistema sanitario y de la sociedad en general) y el profesional sanitario, que debería interpretar esas quejas como una forma de mirar a la sociedad a través de la mirilla de la consulta y compartir, si lo viera pertinente, con el paciente las visiones de ambos al respecto.

Las consultas son espacios de acción política, lo cual no quiere decir que sean espacios de propaganda partidista, y esa identificación de lo político con lo partidista y lo electoral estrecha nuestra posibilidad de generar cambios en la sociedad. Además, las consultas han de ser espacios abiertos donde todo el mundo es bienvenido con independencia de posicionamiento político, religioso,..., aunque la transferencia y la contratransferencia generadas en los encuentros clínicos se vean notablemente influidas por dichas características.

Más allá de lo inoportuno que nos parece levantar muros por no haber votado al partido que al profesional sanitario le parece """el correcto""" (TM), otro de los aspectos que nos parece fundamental es el de la toma de acciones para generar cambios en el sistema sanitario. Negar la posibilidad de queja al que no votó al partido que uno cree que tiene mayor potencial para cambiar la realidad supone, además, un acto de falta de comprensión hacia los mecanismos por los cuales una persona escoge una opción de voto; ese tono mezcla de condescendencia y superioridad moral nos recuerda a quienes utilizan la idiotización de la población que no vacuna a sus hijos como forma de combatir a los movimientos contrarios a la vacunación. La iditotización o la reprimenda como forma de generar cambios no parece que tenga mucha evidencia detrás y no puede ser analizada más que como un ejercicio de frustración con mirada corta, de autosatisfacción y autorrefuerzo de las posturas propias o de generación de victorias personales que no pretenden realmente un cambio más amplio.