Para abrir los ojos ante la (compleja) realidad sanitaria (y socioeconómica) de nuestro entorno cercano (y no tanto)
[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]
¿Quién tuvo la culpa? ¿quién debería dimitir -y además dar más de una explicación y disculpa-?
--> Si la culpa es de que un profesional sanitario le negara de forma directa la asistencia tal vez debería quedar inhabilitado.
--> Si la culpa es de que un gerente organizó un servicio sanitario de manera que las personas sin tarjeta sanitaria no fueran atendidas, tal vez debería cesarse a dicho gerente.
--> Si la culpa es quien aplica una legislación central sin cuestionarla ni rebelarse, tal vez el que debería dimitir es el consejero de salud del Gobierno de las Islas Baleares.
--> Si la culpa es de quien dicta leyes que retiran el derecho a asistencia sanitaria a las personas más excluidas (excluyéndolas aún más), tal vez deberían dimitir la ministra (Ana Mato) y su secretaria general (Pilar Farjas).
En un país en el que los cargos políticos asumieran sus responsabilidades y creyeran tanto en sus actos como para ser capaces de sus errores, las dimisiones deberían empezar por arriba, afectando al menos a la ministra y el consejero de salud.
Pero en este país lo que ocurre es que se acaba cesando al colaborador necesario, el director del hospital.
Si no existieran colaboradores necesarios y fueran más los cargos "intermedios" que se opusieran a este tipo de leyes probablemente su aplicación real sería imposible y se podrían mitigar sus efectos, pero eso no hace que debamos olvidar quiénes son los verdaderos culpables de los efectos de las leyes que se dictan desde la macropolítica y cuyos efectos se sienten y padecen en la vida real.
De todos modos, lo más probable es que Martí Sansaloni (el consejero de salud en cuestión) ni siquiera quisiera cesar al director hospitalario... él habría preferido hacer que dimitiera la micobacteria que mató a Alpha Pam de tuberculosis...
Uno tiende a pensar que cuando las altas esferas que dirigen (o que hacen como que dirigen) los sistemas sanitarios de cada país se juntan en la Organización Mundial de la Salud se llevan a cabo presentaciones llenas de erudición, datos y sabiduría.
Luego uno se entera de que Pilar Farjas (Secretaria General de Sanidad -este cargo, estando Ana Mato como ministra, equivale a ser la ministra de verdad-) llega a una reunión titulada "Oslo conference on health systems and the economic crisis" y se despacha con una presentación bajo el título de "Health system reforms during the economic crisis: challenges and opportunities for Spain" (presentación completa).
No vamos a hablar de la estética (que tela...) ni de terminar la presentación con la típica diapositiva poniendo "Thank you" (cutre hasta decir basta)... tampoco vamos a detenernos en las diapositivas intermedias con gráficas algo cocinadas -especial atención merece a la afirmación de haber conseguido un ahorro de 1000 millones de euros en el apartado de "Derechos de aseguramiento sanitario", cuando las cifras que siempre se manejaron fueron 500 millones y, además, era una cifra tan dudosa como poco argumentada en esta presentación-... saltemos directamente a las conclusiones (que no se apoyan especialmente en las diapositivas previas):
Sostenibilidad: hablar de sostenibilidad sin nombrar la reducción prevista de un 20% en el gasto sanitario hasta 2015 es hablar de una sostenibilidad economicista, sin tener en cuenta que los recortes lineales no garantizan ninguna sostenibilidad, sino que condenan al sistema sanitario a mayor inestabilidad, inequidad y a un futuro incierto.
Equidad y solidaridad: según Pilar Farjas con las reformas se ha garantizado el mantenimiento de la cobertura universal y la protección de las poblaciones más vulnerables... empezamos a pensar que hay una cierta ceguera selectiva hacia los inmigrantes indocumentados, por ejemplo. La muerte de Alpha hace unas semanas seguramente sea un ejemplo de protección a los más vulnerables... lo protegieron de la marginación favoreciendo su fallecimiento... Aunque lo más probable es que cuando alguien del gobierno actual hable de los más "vulnerables" se refiera a los fetos, dado que ya sabemos que su actitud provida termina donde empieza la vida propiamente dicha
Consenso: suponemos que el hecho de que comunidades como Andalucía, Asturias o País Vasco se hayan negado a aplicar muchas de las medidas que, según Farjas, garantizan el maravilloso rumbo del sistema sanitario viene a mostrar que consenso, lo que se dice consenso, no hay.
Aceptación: decir que "la reforma del sistema nacional de salud tiene el apoyo de los ciudadanos" cuando cuenta con la oposición de organizaciones colegiales, asociaciones profesionales, colectivos sociales... es, una vez más, una muestra de desvergüenza o ceguera.
Nos asalta la duda de si los dirigentes del Ministerio no tienen ni idea de la realidad ni interés de contactar con ella o si simplemente la Organización Mundial de la Salud es un lugar donde uno va a hacer un homenaje a Onán contando mentiras autocomplacientes. No sabemos cuál de las dos opciones es peor.
Mientras resolvemos esa duda podemos dormir tranquilos sabiendo que si alguna vez llegamos a ser los números 2 del Ministerio de Sanidad sabremos mejorar el nivel actual de realización de presentaciones.
"Los científicos dicen que estamos hechos de átomos, pero a mi un pajarito me contó que estamos hechos de historias" Eduardo Galeano.
Y una de las historias que nuestro amigo Juan Cervera podrá contar de cuando hizo la especialidad de medicina familiar y comunitaria es que decidió dar un paso que casi nadie suele dar e implicar a multitud de colectivos de un mismo barrio en la creación de un espacio común en el cual hablar de (y celebrar) salud en comunidad...
Si tienes oportunidad pásate por allí... por nuestra parte no podemos más que alegrarnos de que haya gente que conciba su trabajo más allá de las cuatro paredes del centro de salud... todo un orgullo formarnos contigo, Juan.
[en unas semanas esperamos colgar por aquí una presentación de Juan relacionada con el tema y, si se anima, una "evaluación" de cómo salgan las jornadas ;)]
Hoy que a Gallardón le hacen un escrache feminista en relación a la reforma de la ley del aborto nos surge la necesidad de declararnos abiertamente pro-muerte (en contraposición a los colectivos pro-vida y como un guiño a uno de los comentarios que nos hicieron una vez en este blog). Por resumir nuestro ideario hemos redactado los siguientes cinco puntos:
Defendemos el aborto como prestación sanitaria a la que acceder de forma legal, gratuita y con controles de calidad y seguridad.
Creemos que el aborto es una herramienta disponible en el caso de un embarazo no deseado (sí, de esos que también tienen un gradiente social) y que la mejor forma de disminuir su práctica (que, como toda práctica clínica tiene sus riesgos para la mujer -aunque sean riesgos menores que los inherentes al embarazo, todo sea dicho-) es mediante una visión de la promoción de la salud sexual y la salud de la mujer que mire más allá de la mera genitalidad y saque el foco hacia las causas de las causas.
En contraposición a los colectivos pro-vida, a nosotros, los pro-muerte, nos preocupa notablemente el deterioro de la salud de la población ya nacida. Por ello estamos a favor de poner a los excluidos dentro del debate, dándoles protagonismo en la escena política, no solo en el fondo sino en las formas, impulsando los mecanismos de participación que vengan desde abajo.
Como en un hipotético caso de conflicto materno-filial (de hijo no-nato) en lo que a supervivencia se refiere nos posicionamos del lado de la madre como ente de decisión; para ello es imprescindible un sistema sanitario universal que haga que esos derechos a las prestaciones sanitarias no dependan de la nacionalidad o el dinero. Además, como nuestra constitución dice que el déficit es más importante que la sanidad, recordamos que limitar la universalidad NO ahorra dinero (especialmente en asistencia pre-natal, como el enlace nos cuenta).
Realmente consideramos que existen muchos problemas que amenazan nuestra vida en la actualidad... el desempleo, las desigualdades, la pobreza y el riesgo de pobreza, la violencia machista, el hambre... y como colectivo pro-muerte apoyaremos la lucha contra dichos problemas por encima de un hipócrita (tarjeta de embarque a Londres mediante) "no al aborto".
Si ante un grupo de personas preguntas qué es lo que hace que exista población que no se vacune, lo más probable es que la primera respuesta que te encuentres esté relacionada con los movimientos antivacunas o con los recelos de cierta población (de forma más o menos organizada) ante posibles efectos adversos o similar. Después ya se entraría en otros argumentos relacionados con la exclusión social, las dificultades de acceso al sistema sanitario, etc.
Si uno acude a las fuentes de búsqueda bibliográfica científica habituales se encuentra conque los textos en relación a los movimientos antivacunas no se dedican a contabilizar la prevalencia del antivacunismo como determinante de la no-vacunación en una población concreta, sino que, dando por hecho su existencia e importancia, elaboran guías de comunicación científica para tratar de persuadir a esa población para que se vacune o para que vacune a sus hijos (1) (2) (3).
En cambio, si uno mira más allá e intenta ver cómo otros determinantes sociales actúan sobre la cobertura vacunal de la población, podemos encontrar algunos textos más explicativos. Son múltiples los trabajos que insisten en señalar una importante asociación entre bajo seguimiento de los programas de vacunación y clase social (4)(5)(6)(7)(especialmente relacionado con el nivel educativo de los padres, por encima de otras formas de medir la clase social) . Así mismo, también se ha visto que un mayor número de hijos en la familia se relaciona con una menor tasa de vacunación.
En Estados Unidos, entre los años 1996 y 2001 se observó también un incremento de las desigualdades en la tasa de vacunación según la raza. Las personas de raza negra presentaban menores tasas de vacunación que las de raza blanca, incrementándose las diferencia a razón del 1.1% anual durante los años estudiados.(8)
Una medida que ha demostrado ser efectiva es el desarrollo de un fuerte sistema de atención primaria (aquello de "la atención primaria es la base del sistema", pero de verdad), logrando disminuir las inequidades en el acceso a la vacunación yconsiguiendo una mejora en la cobertura vacunal.(9)
No cabe ninguna duda de que las decisiones individuales de no-vacunación pueden tener una repercusión importante en salud sobre poblaciones enteras, por lo que los movimientos de anti-vacunación podrían tener efectos a este nivel. Sin embargo, ¿cómo es posible actuar contra un problema si ni siquiera tenemos constancia de la magnitud del mismo? (10)(11)
¿No estaremos cayendo en dar una importancia mayor a aquellos determinantes contra los cuales nos sentimos más cómodos peleando (ya sea por sensación de superioridad intelectual o porque se puede hacer desde un sofá), dibujando un panorama irreal? Defendemos el uso de la ciencia y la objetividad (la subjetiva objetividad, todo sea dicho) para el abordaje de la realidad -especialmente en temas de salud- y fallamos a la hora de dar el segundo paso en dicho abordaje (el de la observación y medición de la realidad).
Los movimientos antivacunas pueden ser un problema de salud pública llegado el momento, pero a día de hoy lo son más los grupos de población excluida sin apenas acceso al sistema sanitario. El grado de exclusión es tal que nos olvidamos de ellos hasta para considerarlos un problema.
1. Poland GA, Jacobson RM. The clinician's guide to the anti-vaccionists' galaxy. Hum Immunol 2012;73(8):859-66
2. Poland GA, Jacobson RM. Understanding those who do not understand: a brief review of the anti-vaccine movement. Vaccine 2001;19(17-19):2440-5
3. Behrmann J. The anti-vaccination movement and resistance to allergen-immunotherapy: a guide for clinical allergists. Allergy Asthma Clin Immunol 2010;6(1):26
4. Stronegger WJ, Freidl W. A hierarchical analysis of social determinants of measles vaccination coverage in Austrian schoolchildren. Eur J Public Health 2010;20(3):354-9
5. Barata RB, Ribeiro M, De Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J of epidemiol and community health;66(10):934–41 6. Smith, PJ, Lindley MC, Rodewald LE. Vaccination coverage among U.S. children aged 19-35 months entitled by the Vaccines for Children program, 2009. Public health reports (Washington, D.C. : 1974), 126 Suppl:109–23. 7. Topuzoglu A, Ozaydin GA, Cali S, Cebeci D, Kalaca S, Harmanci H. Assessment of sociodemographic factors and socio-economis status affecting the coverage of compulsory and private immunization services in Istanbul, Turkey. Public Health 2005;119(10):862-0 8. Chu SY, Barker LE, Smith PJ. Racial/ethnic disparities in preschool immunizations: United States, 1996-2001. Am J Publich Health 2004;94(6):973-7
9. Mosquera, P, Hernández J, Vega, R, Martínez J, Labonte R, Sanders D, San Sebastián M. The impact of primary healthcare in reducing inequalities in child health outcomes, Bogotá-Colombia: an ecological analysis. International journal for equity in health;11:66. doi:10.1186/1475-9276-11-66
10. Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, Phillips LM, Gangarosa RE, Miller E, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. Lancet. 1998;351:356–61.
11. Jansen VA, Stollenwerk N, Jensen HJ, Ramsay ME, Edmunds WJ, hodes CJ. Measles outbreaks in a population with declining vaccine uptake. Science. 2003;301(5634):804.
Habitualmente hago como si el anuncio no hubiera existido, pero en esta ocasión decidí entrar en la página web que se promocionaba en el anuncio: https://www.respuestasparaelhombre.com/
En dicha página web se dan informaciones publicitarias sobre la disfunción eréctil y la hiperplasia benigna de próstata. El aspecto promocional especial llega en el apartado de "prepara la consulta con el médico"; en él se enfatiza en todo momento que ambos procesos tienen tratamiento farmacológico y se invita a los hombres a que pidan a su médico que intervenga farmacológicamente.
Los síntomas (presentes o ausentes) relacionados con la esfera sexual siempre han sido objeto preferente de la acción de la "concienciación sobre enfermedades" (disease awareness, una variedad de la "promoción de enfermedades" o disease mongering)
Hace unos meses pudimos ver en prensa un anuncio "concienciando" sobre el cáncer de próstata y su tratamiento... ese anuncio tuvo que ser retirado por no cumplir la legislación vigente en la Unión Europea al respecto de la información sanitaria sobre medicamentos que se permite que la industria farmacéutica de a la población.
La única intención de estos anuncios es pervertir la evidencia científica para incrementar las ventas. Las campañas de salud pública no se hacen invitando a los ciudadanos a que le pidan a su médico tratamientos farmacológicos... especialmente cuando estos no son la primera opción terapéutica.
Recomendamos la lectura de "The fight against disease mongering: generating knowledge for action", de Ray Moynihan -publicado en PLoS-
“Las mujeres que abortan son las que menos estudios tienen” acaba de decir, sin vergüenza alguna, la diputada del PP. La inquisición.
— Alberto Garzón (@agarzon) 7 de mayo de 2013
Ese tweet de Alberto Garzón narra una de las frases de Beatriz Escudero, diputada del Partido Popular en el congreso de los Diputados y encargada de defender la postura de su partido ante una propuesta del PSOE sobre la Ley del aborto. (1)
El contexto de esta frase, como se puede leer en la red, es el de un discurso PartidoPopular-style en el que cualquier argumento es válido para dibujar una imagen en la que el aborto es una decisión individual tomada por mujeres sin recursos intelectuales para hacer otra cosa más que abortar como si ese fuera su método anticonceptivo. Este planteamiento, además de ser una barbaridad ética y estética, pasa por alto las grandes desigualdades de clase que existen a la hora de pasar por la realización de una interrupción voluntaria del embarazo.
Por una vez tenemos datos de nuestro país -de Barcelona, en este caso- para hacer esta afirmación (2). Entre los años estudiados, entre las mujeres de con menor nivel de estudios se produjo un mayor incremento del número de embarazos no deseados, así como de la tasa de abortos voluntarios. Además, son estas mujeres las que presentan una mayor probabilidad de tener relaciones sexuales sin anticoncepción efectiva.
Dicho esto, podríamos afirmar que poner barreras al acceso a la interrupción voluntaria del embarazo sería una medida que afectaría negativamente de forma muy especial a las mujeres que quisieran hacer uso de esta prestación y tuvieran un menor nivel de estudios. Mientras el Partido Popular dice defender a unos desfavorecidos (el feto) lo que hace es generar medidas que agreden a otros desfavorecidos -esta vez sin cursiva- (las mujeres de clase social baja).
Con la imposición de barreras al acceso a las prestaciones sanitarias, en general, y a las relacionadas con la salud reproductiva de la mujer, en particular, nos encontramos en una encrucijada donde confluyen diversos ejes de desigualdad.
El estudio que hemos citado afirma que el incremento en los embarazos no deseados y en la tasa de abortos voluntarios es mayor en (cita los siguientes ejes de desigualdad que podéis ver en la imagen): mujeres (género) con nivel bajo de estudios (clase social), jóvenes (edad) y, especialmente, si son inmigrantes (etnia).
Ahora... ¿que el partido en el Gobierno quiere reducir el número de abortos? Aquí proponemos algunas medidas que sí han probado su efectividad al respecto:
- Mejora del acceso de la población a métodos anticonceptivos asequibles (tanto en precio como en disponibilidad). Financiación pública de anticonceptivos orales (a poder ser que no sea el que más efectos adversos tenga)
- Mantenimiento y freno a la destrucción de las redes de atención y planificación familiar.
- Desarrollo de planes de educación sexual en entornos cercanos a la comunidad, con metodología horizontal y participativa.
- Prestar atención a las causas de las causas a la hora de plantear un abordaje de un tema como este.
Hemos intentado buscar estudios acerca de la relación entre la tasa real (no la "legal) de abortos voluntarios y la rigidez de las legislaciones la respecto. Existen datos indirectos que podrían indicar que unas leyes menos permisivas con el aborto voluntario no disminuyen las tasas de realización de abortos sino que lo que hacen es desplazarlas hacia prácticas menos salubres y más inseguras (ya sabéis... la percha y tal).
En medicocritico apostamos por leyes sobre el aborto que lo contemplen como un derecho dentro de un marco de salud reproductiva de la mujer, favoreciendo su realización de la forma más accesible y cercana como sea posible a su entorno, impulsando el aborto farmacológico como método igual de efectivo pero menos agresivo (ver post "Aborto farmacológico: características generales y experiencias de uso en Atención Primaria").
(2) Perez G, García-Subirats I, Rodríguez-Sanz M, Díez E, Borrel C. Trends in inequalities in induced abortion according to educational level among urban women. J Urvan Health 2010;87(3):524-30 [enlace al texto completo]
Estos días tiene en Madrid una consulta por la sanidad pública bajo la pregunta "¿Está usted a favor de una sanidad de gestión pública, de calidad y universal, y en contra de su privatización y de las leyes que lo permiten?"(1).
Algunos han llamado "antidemocrático" a este acto de consulta popular, pero si vamos un paso más allá tal vez deberíamos preguntarnos: ¿participa la población en la confección de nuestro sistema sanitario? ¿por qué no se integran modelos de participación ciudadana continua -más allá de los votos cada cuatro años- que permitan a los gobiernos saber qué servicios públicos quiere priorizar la población?
En un momento en el que se toman decisiones buscando la rentabilidad en el corto plazo (para poder pasar por encima de objetivos de déficit y demás convenciones económicas) se toman decisiones que pueden ser legales pero están desvestidas de toda legitimidad al llevarse a cabo marginando el proceso de participación social. Es necesario articular mecanismos de respuesta colectiva participativa, real, influyente y que pueda ser evaluada. Una participación que permita responder de forma informada y colectiva a la pregunta "¿qué sanidad nos podemos permitir? ¿ante qué otros componentes del gasto público queremos priorizarla? ¿cómo vamos a conseguir configurar ese sistema sanitario?" (2).
Dejar de pensar lo público como aquello perteneciente al Estado (viéndolo en tercera persona inerte) y empezar a pensar lo público como aquello común, perteneciente al ciudadano (con una concepción amplia del concepto de ciudadanía, claro está) es el único camino para que la construcción de los servicios públicos no sea una tarea inútil.
Esta mañana el consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid ha hablado de la consulta por la sanidad pública calificándola de "parodia". Parodia es tomar decisiones sobre los trabajadores sin hablar (ni escuchar) con los trabajadores. Parodia es utilizar los mecanismos de poder público para impedir acciones de protesta y propuesta. Parodia es ser el sucesor de una saga de consejeros con claros intereses personales en la privatización de la provisión sanitaria y negar que esos conflictos de intereses hayan influido en algún momento en la confección de la gestión de la sanidad madrileña. Parodia es que los datos que fundamentan tus decisiones estén construidos con plastilina. Parodia es que en el momento de los últimos 80 años en el que mayor movilización colectiva y participativa está habiendo nos permitamos el lujo de darle la espalda y minimizar su significado, su acción y sus sugerencias... y es que...
... parodia eres Tú.
(1) yo habría quitado lo de "de calidad", porque nadie se va a posicionar en contra de la calidad del sistema sanitario, en cambio en contra de la gestión pública y de la universalidad del sistema sanitario está claro que ya hay quien se ha posicionado.
(2) muchas de estas ideas surgen a partir de algunos puntos de la intervención de Joan Josep Artells en el IX Simposio de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad, con el cual tuve la suerte de compartir mesa de debate.
Morirán muchos más. La historia de Alpha no será la última (de hecho, seguramente no sea la primera).
Habrá quien diga que no esperaban que nadie muriera por culpa de la maldita ley, pero había pruebas empíricas que apuntaban que negar la asistencia sanitaria de rutina a los inmigrantes indocumentados aumentaría la morbilidad por tuberculosis y el riesgo de incrementar los contagios. (Asch 1994)
Habrá quien diga que con estas medidas se iban a ahorrar muchos euros para poder alargar esas vidas de otra manera, pero había experiencias previas que apuntaban a un aumento de los costes económicos -por no hablar de aquello a lo que nos cuesta más poner cifras- por culpa de la restricción de acceso al sistema sanitario para los inmigrantes indocumentados. (Lu 2000)
Habrá quien diga que otros países de nuestro entorno dan menor asistencia aún, que no podemos "gastarnos el dinero que no tenemos" y argumentos similares, pero lo que está claro es que en España vamos hacia atrás, restringiendo la universalidad de nuestros servicios públicos siguiendo una hoja de ruta nada arbitraria (McKee 2011, Cuadra 2012, Bilal 2012)
Morirán muchos más, y no es casual que el primer caso que haya trascendido tenga a la tuberculosis como intermediario letal. Pero durante el tiempo que tarde en saltar a los medios de comunicación la nueva víctima del RD16/2012 otras víctimas de la no asistencia pueden estar sufriendo la exclusión sanitaria que convierte un derecho en un muro. Aunque algunas comunidades autónomas intenten paliar los episodios puntuales de petición de asistencia sanitaria por parte de aquellos que no tienen tarjeta sanitaria, las barreras se sitúan mucho antes, dado que la gente no acude al servicio sanitario por miedo a que la negativa a la petición de consulta vaya más allá y se convierta en una denuncia a las autoridades.
Menos público. Menos gratuito. Menos de calidad y, sobre todo, mucho menos universal.
Dentro de un par de horas tendré la oportunidad de participar en el IX simposium de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS) [consultar programa] en una mesa titulada "El SNS, modelos de aseguramiento, provisión y prestación de servicios".
Os dejo aquí la presentación que utilizaré, aunque espero poder colgarla en un par de días con audio y comentarios sobre el discurrir del resto de intervenciones.
El viernes en la rueda de prensa tras el Consejo de Ministros una de las medidas principales que fueron anunciadas fue la desindexación de algunas partidas relacionadas con la función pública (traducción: pensiones, salarios de funcionarios y probablemente salario mínimo interprofesional dejarán de subir según sea el IPC de cada año).
Algunos podrían decir que es una medida lógica en un contexto de austeridad y mil y una cosas más de eso que dicen los que se olvidaron hace tiempo de las personas y siguen haciendo como que saben de economía a golpe de palabra esdrújula (sin hablar de los sólidos de los argumentos económicos de dicho planteamiento)... el problema es que en estos días hemos podido leer que hay un colectivo al que sí le van a aplicar la actualización de los pagos según el IPC... el colectivo de las empresas privadas que asuman la dirección de los centros hospitalarios públicos de la Comunidad de Madrid cuya gestión va a ser privatizada.
Esto es, mientras los hospitales de gestión pública directa ven año tras año cómo se disminuyen sus fondos y se plantean un futuro cercano en el que tendrán que ver cómo repercute sobre ellos el plan del Gobierno central de disminuir un 21.5% el gasto sanitario público (ver tabla extraída del plan de estabilidad 2012-2015) verán cómo, por contrato, los hospitales de gestión privada reciben más fondos año tras año.
Hay quien insiste en comparar las reformas sanitarias del gobierno actual con una teórica deriva hacia el modelo sanitario liberal de los Estados Unidos... desde nuestro punto de vista esta comparación es profundamente errónea; el modelo hacia el que vamos es el de unas empresas gestionando un servicio (y bien) público con dinero público que les sirve de red para garantizar los beneficios incluso en tiempos de crisis... el Estado como estabilizador, potenciador y garante de los beneficios de empresas privadas con ánimo de lucro mientras exprime los centros de gestión pública directa que aún quedan funcionando.
El virus del papiloma humano (VPH) se divide en tipos de alto riesgo y de bajo riesgo según su oncogenicidad.
La infección por VPH es condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello de útero. Otros factores de índole socioeconómico y de hábitos sexuales se han visto relacionados con el desarrollo tumoral. El preservativo es factor protector.
No existe aún ningún estudio que haya podido evaluar la posibilidad de que la vacuna disminuya la probabilidad de padecer cáncer de cuello de útero. Sí ha demostrado disminuir la aparición de CIN-1 y CIN-2, viéndose notablemente reducida la magnitud del efecto al analizar los datos de disminución de CIN-3.
Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no han encontrado efectos adversos graves atribuibles a la vacuna. Sin embargo, los datos procedentes de registros de farmacovigilancia muestran un número de episodios adversos (leves y graves) notablemente superior al resto de vacunas comercializadas.
La relación coste-efectividad de la vacuna dependerá de la necesidad de revacunación, la disminución de los costes y el mantenimiento de buenos programas de diagnóstico precoz mediante citología y detección de VPH.
Existen múltiples incógnitas que despejar en torno a esta vacuna, especialmente en relación con la duración de su protección, los efectos en mujeres previamente infectadas y la posible inmunidad cruzada.
El coste de oportunidad de la introducción de la vacuna del VPH en el calendario de vacunaciones de España es elevado, especialmente en un momento de crisis económica en el que la "disponibilidad a pagar" del sistema sanitario puede verse reducida.
Sería deseable desarrollar estrategias de abordaje de los problemas de salud de la mujer desde una perspectiva más amplia, sin caer en reduccionismos microbiológicos que pueden incrementar las desigualdades y obviar aspectos importantes de los problemas que se quieren solucionar.
Más en el artículo publicado hoy en la revista AMF (texto en abierto), con la autoría de Enrique Gavilán y mía, y con la inestimable ayuda de Rafa Cofiño y Laura Jiménez.
Hace un año publicamos esta entrada sobre el tema en el blog de la Unidad Docente de MFyC de Sevilla (que tristemente nunca llego a despegar)
En estos días en que muchos compañeros dilucidan su futuro por los próximos años y en muchas ocasiones para toda la vida, volvemos a ella. ¿Cómo se decide que numero de plazas oferta cada especialidad? ¿Y el numero de plazas totales?
Y a ustedes, ciudadanos, pacientes, médicos, residentes, estudiantes, ¿que les parece todo esto?
Algo debe andar mal en nuestro sistema
sanitario delosmejoresdelmundo (todo, dirán algunos). Y no me refiero a
los problemas económicos, las reflexiones sobre la sostenibilidad del
sistema, los recortes que se nos vienen encima y todos los problemas más
o menos recientes derivado de La Crisis. Estoy hablando de un problema
anterior, que viene de muy atrás y que en las circunstancias actuales se
está haciendo más patente.
Por un lado, todos conocemos los
problemas que encuentran muchos de nuestros compañeros cuando acaban la
residencia para acceder al mercado laboral: contratos de un mes o de
días, contratos de guardias, condiciones más que precarias y en muchos
casos simplemente el paro. Y por otra parte, conocemos las dificultades
que tienen en muchos centros de salud (especialmente los alejados de los
grandes núcleos urbanos) para completar sus plantillas, recurriendo las
gerencias en muchas ocasiones a profesionales de dudosa capacitación
para el puesto y con una tasa de recambio tan alta que los pacientes no
llegan a conocer a su médico y se quejan frecuentemente de que se lo
cambian continuamente. O sobrecargan a los pocos que tienen deteriorando
enormemente la calidad de la asistencia ¿Que esta pasando? ¿Hacen falta
más médicos en España? ¿Sobran?.
La respuesta probablemente sea “depende
de la especialidad”. Y digo probablemente porque en España no hay datos
exactos sobre el numero total de médicos, la distribución por
especialidades, cuantos de estos están en activo y se dedican realmente a
la asistencia y mucho menos de las necesidades de la población. En un
Ministerio de Sanidad cada vez más vacío de contenido por las
transferencias a las comunidades autónomas, existe una Dirección General
de Ordenación Profesional, Cohesión del Sistema Nacional de Salud y
Alta Inspección que teóricamente debería manejar estos datos, pero en la
practica no existe ningún registro. Si dispone este ministerio de una
herramienta muy potente para ordenar el sistema sanitario: la oferta
anual de plazas de formación sanitaria especializada (las plazas de
MIR). Con una distribución de plazas entre las especialidades acorde a
las necesidades del sistema, estas desajustes podrían corregirse a medio
plazo. Pero si no se conoce el numero de médicos en activo ni su
distribución por especialidades, ¿como se determina que plazas se
ofertan?
De la siguiente manera: el Ministerio
tiene un órgano asesor por especialidad, las Comisiones Nacionales
(CNE) en las que están representadas las sociedades científicas, el
ministerio de sanidad, el de educación, el colegio de médicos y los
residentes. Cada año estas Comisiones estudian las necesidades de nuevos
especialistas y hacen una propuesta al ministerio. Por otro lado, las
comunidades autónomas, según su capacidad formativa y sus necesidades,
hacen su propuesta. El ministerio valora ambas y establece la oferta
definitiva de plazas. Esa es la teoría. En la practica, desde hace años,
el ministerio ha desestimado la propuesta de las comisiones y la oferta
definitiva es la de las comunidades autónomas sin mover una sola plaza.
¿Y como determinan su propuesta las CCAA? Pues según las necesidades a
cortísimo plazo de personal, que se cubren con residentes a precio de
saldo. Si por ejemplo el servicio de ORL del Virgen del Rocío de Sevilla
tiene una lista de espera demasiado larga o por la razón que sea, la
necesidad de abrir una nueva consulta, no se contrata a un especialista
en ORL (que sería más caro). Se solicitan mas residentes que salen más
baratos y se les pone a pasar consulta. Se soluciona el problema por
unos años y después ya veremos. Se produce así un efecto doblemente
perverso: cada vez se forma a mas especialistas y cada vez se contratan
menos, saturándose por completo el mercado de trabajo.
¿Y que pasa con los médicos de familia?
En consonancia con la escasa importancia que dan los servicios de salud a
la medicina de familia, los consejeros escuchan a los jefes de servicio
de los grandes hospitales pero hacen oídos sordos a las gerencias de
atención primaria y a las Unidades Docentes de Medicina Familiar y
Comunitaria. Por esta razón, el fenómeno antes descrito no se produce
con las plazas de médico de familia, que por algún sitio hay que
controlar el gasto. Luego ya contratarán médicos sin especialidad o con el
titulo convalidado por el articulo 33.
El resultado este año ha sido
especialmente llamativo. Ante la propuesta de reducir plazas de
residentes de la mayoría de CNEs, que en algunos casos como la de
nefrología o la de alergología era reducir a la mitad en toda España,
el ministerio ha mantenido los números desorbitados de los últimos años.
Y las únicas especialidades que habían propuesto un aumento (familia y
pediatría) han sido las únicas que han visto reducirse sus plazas.
Año
Médicos titulados
Plazas ofertadas
Plazas ofertadas MFyC
(porcentaje del total)
2004-2005
4009
5480
1682 30.69%
2005-2006
4211
5804
1700 29.29%
2006-2007
4064
6048
1771 29,28%
2007-2008
3951
6517
1859 28,52%
2008-2009
3841
6797
1892 27,83%
2009-2010
*
6948
1904 27,40%
2010-2011
*
6881
1919 27,88%
2011-2012
*
6985
1860 26,63%
La proporción de especialistas en
medicina familiar y comunitaria, según todas las recomendaciones
debería ser un 50% del total de médicos del sistema nacional de salud
(SNS). Para acercarse a esa cifra a medio plazo las plazas de formación
especializada deberían corregirse en esa dirección cuando precisamente
lo hacen en la contraria convocatoria tras convocatoria. Tras años de
mantener el numero de plazas de MFyC mientras el resto de
especialidades aumentaban sus plazas aceleradamente con residentes carne
de paro o de emigración, este año la proporción es de un escuálido
26,63%.
Y eso pese a la recomendación que había
hecho la CNE teniendo en cuenta el crecimiento demográfico y la
reposición necesaria de médicos de familia por jubilación, muerte,
reespecialización y abandono en un horizonte de 15 años, estimaciones
hechas con los pocos datos disponibles y los cálculos de diferentes
trabajos debido a la falta de información más completa (la propuesta se
acompañaba de una petición al ministerio de recabar estos datos) . Esta
propuesta consistía en un numero total de 5400 plazas de las cuales al
menos 2200 fueran de MFyC
Evidentemente, esto no es un hecho aislado. Obedece a una intencionalidad política de destinar los recursos
(antes con mas liberalidad, ahora los pocos que hay) al hospital en
detrimento de la atención primaria. Ya se sabe que los médicos de de
familia lo aguantan todo, ven 50 pacientes en una mañana, tiene demora 0
y la satisfacción de los usuarios es muy alta, así que mejor meter los
dineros en el hospital que queda mejor en los periódicos (aunque este demostrado ser mucho menos rentable en términos de salud, no electorales).
La solución evidentemente no es aumentar el
numero de plazas de familia hasta alcanzar este 40%, sino mantenerlas y
reducir el resto hasta llegar a esta a esta proporción. Y probablemente
hacer lo mismo con todas la partidas de sanidad dedicadas al hospital y a
primaria. Pese a todos los planes, estrategias, libros blancos y
discursos de ” la primaria como eje del sistema”,en los últimos años de
forma lenta e inexorable la proporción del presupuesto destinado a
atención primaria no ha hecho más que disminuir . En estos tiempos de
recortes sería iluso pedirle a los nuevos gestores de nuestro maltrecho
SNS que aumenten el presupuesto de los centros de salud. Pero si hay
que recortar, por favor recorten de donde es menos eficiente. Y si puede
ser, no a la catalana, por favor.
Advertencia: salubrismo radical de aquí en adelante ;-)
Hace más de 20 años empezó en Cuba un periodo que duraría más de media década y que sacó los colores al mundo occidental que todavía le ríe las gracias a EEUU.
En concreto, este "Periodo Especial", oficialmente denominado "Periodo Especial en Tiempo de Paz", se inició tras la caída (empujada por el FMI) del bloque Soviético que era, por voluntad propia y por voluntades ajenas, el principal agente comercial de Cuba (en vez de petróleo por alimentos podríamos denominarlo azucar de caña por petróleo).
¿Qué ocurre cuando una sociedad se queda en unos meses/años sin petróleo?
Esta suposición, que no deberíamos nunca de descartar a escala global en unas décadas, fue descrita por una ONG con sede en Ohio (Community Solutions, dedicada a explorar soluciones sostenibles y basadas en economías locales a gran parte de los problemas que algún día pueden darse) en su documental "The Power of the Community" (una búsqueda en google os saca el documental subtitulado en Vimeo ;-)).
Recordemos que el desarrollo tecnológico de la última mitad del siglo XX estuvo muy ligado a aquellas innovaciones relacionadas con el petróleo. Y esto supone que evidentemente el transporte motorizado en Cuba pasó a ser casi inexistente (Corto interesante al respecto: "Pedaleando").
Pero además supone otra cosa. Desde mediados del siglo XX la producción intensiva agrícola ha estado alimentada por el petróleo. Bien sea en forma de pesticidas/fertilizantes/otros como en forma de mecanización de la agricultura.
Por lo tanto la situación desarrollada tenía dos vertientes:
Paralización del transporte motorizado
Paralización de la producción agrícola intensiva
Por si no fuera suficiente, EEUU intensifico el embargo (Ley Torricelli) aislando aún más a Cuba del resto del mundo.
¿Cuáles fueron las consecuencias en salud de este periodo?
La disminución de la ingesta calórica y aumento de la actividad física tuvieron un efecto claro sobre la población cubana. Una pérdida de peso moderada en TODA la población (5kg de media). Esta pérdida de peso tiene dos características: afecto (mayoritariamente) a toda la población por igual y afectó a una población previamente bien nutrida. Esto la hace poco comparables con los tres tipos de crisis que conocemos hasta ahora:
Las crisis alimentarias derivadas de guerras: la historia nos dice que algunas crisis, como la Hambruna Holandesa de la 2ª Guerra Mundial , tienen efectos devastadores para la salud, no solo de los que la sufren sino de los que han nacido durante ella.
Los shocks económicos en países comunistas. Rusia. Los hombres rusos todavía no han recuperado la esperanza de vida de los 80. Comparaciones entre el caso cubano y ruso en este artículo (no lo he encontrado en abierto :().
Las crisis económicas actuales, donde la población se ve afectada de manera MUY desigual por esta crisis y por lo tanto se concentran los efectos en menos personas.
Los efectos de una pérdida de peso moderada en la gente son aquellos que nos esperaríamos a nivel individual: disminución de enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad (Diabetes y Cardiovasculares, un 50% y un 33% de descenso de la mortalidad respectivamente). Y eso ocurrió en Cuba, de manera muy marcada durante los años inmediatamente posteriores a la crisis. Para más información sobre estos efectos, el artículo que los exploró hace unos años.
¿Qué hace de Cuba un caso único?
Lo primero, como ya mencionabamos antes, es que se trató de una población donde los efectos de la crisis fueron muy homogéneos. Existen ciertas diferencias por género y edad en la pérdida de peso, pero desde luego son menores y nada comparables con las diferencias que observamos en entornos como el nuestro.
Lo segundo es que se trataba de una población bien nutrida pero con niveles de obesidad relativamente bajos (~11%)
Lo tercero, la respuesta ante la crisis. En el campo de la actividad física, la compra por parte del gobierno de 1.500.000 bicicletas a China (las denominadas 'Forever' en el corto enlazado arriba) y la producción en casa de otro medio millón más. Dos millones de bicicletas para 11 millones de personas. Echad cuentas. En el campo de la alimentación, la organización local comunitaria de agricultura urbana en las grandes ciudades. A pesar de que el gobierno garantizaba un suministro energético a toda la población este se solía tornar insuficiente y fue compensado mediante horti y fruticultura urbana. Para más información sobre estas medidas, el documental enlzado previamente y este artículo son una buena fuente.
Y lo cuarto es el sistema sanitario que atiende a esa población. A mucha gente le suenan campanas cuando oye hablar de las peculiaridades del sistema cubano de salud. Michael Moore grabó un documental comparandolo con el peor sistema sanitario en relación con lo que gasta y en que país está (el de EEUU). Evidentemente lo que pudimos ver en Sicko es la comparación más extrema posible, pero es muy ilustrativa.
Para encontrar una descripción mucho más concreta podemos irnos al documental Salud!, realizado por MEDICC (la asociación para la cooperación en educación médica con Cuba, que edita una revista llamada MEDICC Review, organiza intercambios con profesionales de la salud de todo el mundo, etc). En este documental se describe la acción humanitaria de los médicos que exporta cuba, la de la formación médica que reciben médicos de muchos países en la ELAM y por último, de interés para nuestro caso, la estructura del sistema sanitario cubano. Como gran ejemplo, los especialistas en MGI (Medicina General Integral, el nombre ya nos dice algo no? ;-)), el equivalente a nuestros médicos de familia, que viven en la zona donde trabajan y visitan a muchos de sus pacientes en sus domciilios.
En definitiva, un sistema sanitario completo a nivel estructural, con ciertas deficiencias a nivel tecnológico o material (debido a las restricciones del embargo principalmente) y con mucho personal, que está exportando su modelo a otros países.
¿Y ahora?
Desde el año 2000 el crecimiento económico en Cuba es constante. Reactivada la economía, los niveles de ingesta calórica y de actividad física se normalizaron. Los niveles de obesidad volvieron a la situación pre-crisis en 2001 y para 2011 ya se habían casi triplicado respecto a 1995.
Los efectos en salud fueron inmediatos, con un repunte de la incidencia de diabetes y un aumento de la prevalencia. Además la mortalidad por diabetes ha vuelto a aumentar (un 30%) y la bajada de la mortalidad cardiovascular se ha detenido.
¿Qué podemos aprender de esto?
Ningún país debería de pasar por una crisis así, creada de forma artificial por la política internacional. Pero de esta experiencia se pueden aprender varias lecciones:
Las políticas de transporte activo pueden tener un enorme efecto sobre la población. Las bicis cubanas (que ahora son un símbolo que recuerdan esta crisis), podrían ser nuestras futuras normas de convivencia con ciclistas, nuestras ciudades adaptadas al ciclismo o nuestras aceras caminables o parques paseables.
Estos cambios en el transporte han de acompañarse de cambios en la dieta. El apoyo a iniciativas de cultivo sostenible y comunitario, construcción de mercados, subvenciones a la compra de comida saludable y tasación de comida no saludable pueden suponer buenas oportunidades al respecto.
Para una versión más académica (y centrada en los cambios en factores de riesgo y su efecto en diabetes y enfermedad cardiovascular) de esta historia, el artículo publicado hoy en el British Medical Journal (OpenAccess):
"En muchos países, caminar y andar en bicicleta se consideran comportamientos de clases bajas. En Boston, el Dr. Paul Dudley (famoso cardiólogo y médico personal del Presidente Eishenhower) iba en bicicleta al Massachusetts General Hospital hasta sus 80 años. La ciudad le puso su nombre a un carril bici y actualmente está mejorando sus instalaciones para el aparcamiento de biciletas. Es posible que el Dr. White haya salvado más vidas montando en bici que utilizando su estetoscopio"
El domingo hubo un programa de "Salvados" sobre la industria farmacéutica (se puede ver aquí); tenemos medio preparado un artículo sobre el gasto farmacéutico en España para matizar algunas cosas que se afirmaron en el programa y que podrían no ser del todo ciertas, pero hemos tenido que aplazarlo tras ver las reacciones que el programa provocó en ciertos sectores de médicos.
El periódico (¿?) "redacción médica" ha tenido a bien sacar un editorial (maravillosa forma de que nadie tenga que firmarlo) con el título "Condenados por 'Salvados'" donde dicen maravillas como:
Hacer referencia al término talibán es una suerte de Ley de Godwin de la incultura y pobreza léxica que no hace sino poner la guinda a un artículo que bien agradecerá el patrón que dota a Redacción Médica de lo que los que jugamos a ser científicos llamamos "conflictos de interés" (si no ponen un mísero -nunca vino mejor el término- autor, menos un conflicto de intereses que nos haga entender mejor la opinión del medio). Negar turbias relaciones comerciales desde un medio de comunicación (¿?) con turbias relaciones es una situación que nos parece tan tierna como lamentable.
El programa de Salvados admite mil y una críticas, por supuesto, podríamos enumerar algunas: 1) poca representación de las administraciones sanitarias que son, al fin y al cabo, los que deciden la financiación de los medicamentos, 2)ausencia de las asociaciones de pacientes y sus vínculos con la industria farmacéutica, poca atención a las puertas giratorias que hacen que hoy seas consejero de sanidad y mañana CEO de una empresa farmacéutica..., 3)no estuvieron presentes delante de las cámaras los periodistas sanitarios, responsables de conformar parte del imaginario colectivo en relación con la salud y la medicalización (y la medicamentalización),...
Lo que es inadmisible es que hordas de médicos rebusquen en sus armarios el corporativismo más rancio y apolillado para gritar bien fuerte que "los corruptos son los demás, nunca nosotros". Esta postura que alude a frases como:
"Lo que dijo el programa de Salvados ocurria en los años 90, ya no". (curiosamente esto lo dice gente que en los años 90 colaboraba con aquellas técnicas de "mercadotecnia"... y lo hacen sin sonrojarse -y olé-)
"Ahora está todo muy legislado y Farmaindustria tiene un código de autorregulación que lo hace inviable".
"Lo que ocurre es que la administración no paga la formación continuada de los médicos y entonces hay que "venderse" a la industria".
"A mi me han bajado el sueldo así que tendré que buscarme las cosas por otro lado" (leído en twitter a una médico... ¡pobres pacientes!)
Podríamos decir que existen dos tipos de argumentos; por un lado la huida hacia delante, por el otro la negación.
La huida hacia delante justifica la corrupción médica (sí, es corrupción; lo podemos llamar "corruptelas" para herir menos sensibilidades, como queráis) amparándose en los fallos de las administraciones sanitarias. Esto nos recuerda sospechosamente a la imagen que ya comentamos en este blog y que ilustra la gran capacidad para reconocer la corrupción ajena y la incapacidad para reconocer la propia.
La otra opción es la negación; diciendo que todo es una exageración o diciendo que "eso era antes" y ya no ocurre. Tal vez lo que pasa es que el foco ya no está en gran medida dentro de las consultas de los médicos de familia, sino que ha pasado a los hospitales, a los despachos de los médicos presentes en las comisiones de farmacia... a aquellos lugares donde el control de las administraciones (malignas, que no dejan que la corrupción se lleve a cabo de una manera transparente) es más complicado o ausente. Para confirmar que no todo son imágenes en sepia el British Medical Journal publicó ayer un artículo de título "Los profesionales sanitarios recibieron 40 millones de libras de las compañías farmacéuticas durante el año pasado".
Las formas han cambiado, el fondo y los poderes siguen presentando una conformación similar.
Nosotros siempre nos hemos posicionado firmemente ante la relación de los médicos con la industria farmacéutica y lo seguiremos haciendo. Lo seguiremos haciendo sin insultar, principalmente porque no nos hace falta (sí, y también porque sabemos que llevamos razón, pero hay que parecer humildes y tal).
Corolario: siempre que sale esto a colación Farmaindustria nos recuerda que si se ven irregularidades se deben denunciar...
