[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

13.4.15

Las venas abiertas de la Atención Primaria



"Ahora la sanidad es, para el mundo, nada más que los hospitales; nosotros habitamos, a lo sumo, una sub sanidad, una sanidad de segunda clase, de nebulosa identificación. Es Atención Primaria, el nivel asistencial de las venas abiertas."
(Adaptación del fragmento de Eduardo Galeano que da nombre al libro "Las venas abiertas de América Latina") 

Hoy se celebra el Día de la Atención Primaria (para leer una gran reflexión y unos enlaces que valen la pena os recomiendo que os paséis por el blog de Miguel); manifiestos con olor a cerrado se intercalan con recuerdos de lo-que-fue-y-tal-vez-nunca-sea y escritos llenos de crítica/motivación/todo-en-uno/...

Mientras leíamos mil y una noticias y textos sobre este ínclito día nos enterábamos de la muerte de Eduardo Galeano, escritor uruguayo y oráculo personal (con esas palabras lo definí al citar un texto suyo en el discurso de la graduación en mi hospital de prácticas al terminar la carrera); qué mejor que utilizar algunas citas de su libro políticamente más célebre (Las venas abiertas de América Latina) para dar un breve recorrido por el nivel asistencial que hoy celebra su día.


"El subdesarrollo no es una etapa del desarrollo. Es su consecuencia. El subdesarrollo de América Latina proviene del desarrollo ajeno y continúa alimentándolo. Impotente por su función de servidumbre internacional, moribunda desde que nació, el sistema tiene pies de barro. Se postula a sí mismo como destino y quisiera confundirse con la eternidad."

Cuando los recursos son finitos (y este texto de Repullo nos hace pensar que no van a ser menos finitos en los próximos años) hay que tomar elecciones. Las elecciones tomadas en el sistema sanitario en los últimos años están claras: más hospital, más medicamentos, menos atención primaria, menos salud pública, menos trabajadores/as (de todos los niveles asistenciales), más orden y menos justicia.

El subdesarrollo de la Atención Primaria tiene un relato construido a partir de los sobredesarrollos de otros ámbitos de actuación, especialmente relacionado con el modelo de ladrillazo sanitario que tanto ha gustado en algunas zonas de nuestro país, consistente en comprar agrados populares con hospitales de bajo calibre (poca dotación y menor necesidad) y desmontar los tejidos locales de Atención Primaria haciendo que estos giraran en torno a estos centros. Esto, condimentado con unas buenas dosis de trasplantecentrismo, chiringuiteo en forma de "móntese su unidad de hospitalización-domiciliaria/osteoporosis/menopausea/riesgo-cardiovascular/_________" y desmanes político-farmacéuticos dan para explicar una parte importante del subdesarrollo de la atención primaria de nuestro país; un subdesarrollo que no parte tanto de un sistema organizativo fallido (aunque tenga mucho que tocarse y destruirse ahí), sino de una desnutrición restrictiva crónica.

Los pies de barro de los que habla Eduardo Galeano son la Atención Primaria. Unos pies de barro que al derrumbarse podrían terminar con la sanidad que alguna vez creímos conocer, y no para dar lugar a un sistema más equitativo, efectivo o eficiente.

"La ficción de la legalidad amparaba al indio; la explotación de la realidad lo desangraba."

La frase "la Atención Primaria es el eje del sistema" devuelve más de 2800 resultados en Google, y "la Atención Primaria es la base del sistema" más de 9800.

La ficción de la legalidad de Galeano se convierte en la ficción del discurso político, que ampara a la Atención Primaria como el lugar a partir del cual construir el sistema sanitario; sin embargo la realidad es tozuda y se encarga de desangrar a la Atención Primaria, que apenas se revuelve porque todos sus reclamos obtienen promesas vacías y discursos que se sorprenden de la situación actual, como si esta fuera un terrible desastre meteorológico sin que los que empuñan ciertos discursos hubieran tenido ninguna responsabilidad en la situación actual.

La única posibilidad de que podamos comprar el discurso de que la Atención Primaria es el eje del sistema es porque mientras todo gira y se mueve, el eje permanece inmóvil, ajeno al movimiento en torno a él y sin poder hacer mucho. Determina los cambios en el movimiento de los demás, pero solo cuando cambia él mismo... y eso en la Atención Primaria no parece que ocurra...

"El bienestar de nuestras clases dominantes, dominantes hacia dentro, dominadas desde fuera es la maldición de nuestras multitudes condenadas a una vida de bestias de carga."


Hoy la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria ha tuiteado lo siguiente:






Llama la atención lo mismo que motivó que el otro día terminara mi intervención en el Congreso de Médicos Jóvenes de la siguiente manera:


Los órganos de representación (micro-meso-macro) de la Atención Primaria están a años luz en mil y un aspectos de lo que es el grueso de la Atención Primaria, y eso, en nuestra opinión, les resta cierta legitimidad. Si uno lee el decálogo del Foro de Médicos de Atención Primaria puede ver cómo palabras como burocracia o profesional aparecen 2 y 3 veces respectivamente mientras que es imposible encontrar términos como reforma, precariedad o jóvenes; ni siquiera una mención a otros ámbitos como la comunidad o los domicilios. Son reclamaciones pensadas desde una situación de estabilidad laboral, con la mayor parte del total de la vida laboral conjugada en pasado y con poca penetración de vivencias ajenas al discurso hegemónico del varón-cincuentañero-conplazafija, que pueden tener un discurso validísimo... pero no puede ser el único que represente la voz de los/as médicos/as de atención primaria, ni el único que genere discurso.

El bienestar de las clases dominantes (en el discurso y la representación) de la Atención Primaria no puede ser la tumba ni de la Atención Primaria ni de los jóvenes que se ven precarizados (o simplemente, expulsados) por un sistema sanitario convertido en la mayor empresa de trabajo temporal de nuestro país.

"¿Tenemos todo prohibido, salvo cruzarnos de brazos? La pobreza no está escrita en los astros; el subdesarrollo no es el fruto de un oscuro designio de Dios."

Y esta acción no se hace presente solo desde la Atención Primaria, también desde las personas que trabajan en otros niveles asistenciales y que tienen un compromiso muy sólido con el sistema y los pacientes, así como, principalmente, desde la sociedad, la comunidad...

No podemos hablar de la defensa de la sanidad pública y de la Atención Primaria si no articulamos un discurso que tenga en cuenta el territorio como aspecto clave. En un momento en el que lo líquido e inconexo parece protagonizar todos los discursos, lo conectado y pegado al territorio tiene la fuerza de construir lo común.

"Los pueblos no disfrutan nunca de más libertad que aquella que su audacia consigue arrebatar al pueblo"; esa frase de Stendhal abre el prefacio al libro "common wealth"de Hardt y Negri... la libertad de pensar el sistema no se va a ganar sola...


Y por último, aunque no sea de "Las venas abiertas de América Latina", tenemos que cerrar con una frase de Galeano que resume a la perfección la esencia de la Atención Primaria -y de su micromundo que es la medicina familiar y comunitaria-:

"Los científicos dicen que estamos hechos de átomos, pero un pajarito me dijo que estamos hechos de historias".

Y para historia de Atención Primaria, ésta que escribió Roberto Sánchez y que es un tratado de Medicina de Familia y Atención Primaria comprimido en unos cientos de palabras. 

10.4.15

Sin mujeres no hay discurso médico

“La medicina está feminizada”

Esa frase se escucha en todos los foros en los que se habla sobre la profesión médica. Generalmente la dicen (decimos) hombres, porque para demostrar que está muy feminizada casi nunca se invita a mujeres a hablar de ellos.

Ayer participé (en esta ocasión voy a escribir el post en primera persona del singular) en una mesa en el IIICongreso de Médicos Jóvenes, organizado por la Organización Médica Colegial. En la mesa estábamos cuatro hombres y una mujer, Mónica, que era la moderadora. La mesa estuvo muy bien, diferentes perspectivas, tocando temas diversos… pero, al igual que la grandísima mayoría de los congresos médicos (y de otros ámbitos, pero estamos en lo que estamos) -la relación hombres/mujeres en el último Congreso Nacional de Hospitales fue de auténtica vergüenza, por ejemplo-, ausencia de discursos enarbolados por mujeres; no hablo de discursos feministas –que eso daría para otro post-, sino de mujeres teniendo el papel que les corresponde por capacidad-representatividad-presencia-…- y sobre todo por justicia.

El mes pasado se difundió una iniciativa por la que los firmantes se comprometían a no participar durante el mes de marzo en eventos en los que no existiera representación femenina. En mi caso, más allá de ese mes, creo que deberíamos empezar a tomar ese tipo de medidas, no como acto de confrontación con las organizaciones de los eventos de formación y debate sanitario, sino principalmente como una invitación a visibilizar a las que suponen la inmensa mayoría de nuestro colectivo. Siempre he defendido las cuotas dentro de un marco de justicia concreto para obligar a pensar en cierta parte de la sociedad que por la estructura social y de legitimación que tenemos suele quedarse en un segundo plano mientras los hombres nos arrogamos la función de ponerle voz al mundo; sin embargo en este caso no es un tema estrictamente de cuotas, sino de ver que no podemos seguir invisibilizando a las mujeres mientras mantenemos discursos en torno a la feminización de la profesión médica… sin mujeres no existe legitimidad en la construcción del discurso médico.

En mi caso ya he declinado un par de invitaciones a participar en alguna mesa por no existir ninguna mujer entre los participantes (no siempre cuando a uno lo invitan sabe quién va a ir a la mesa); a partir de ahora me comprometo a que esa sea una de mis “condiciones para participar” de forma apriorística; si esta fuera una condición que pusiéramos todOs los que fuéramos invitadOs a algún evento a lo mejor era más sencillo que el abanico de personAs en las que se piensa al organizar alguna charla fuera más amplio.


Os dejo la diapositiva que cerró mi intervención en la mesa de ayer, haciendo una analogía con la famosa frase de Akasha Hull… (obviamente son muchas más de las que están en la foto, pero el espacio y la disponibilidad de fotos con caras era la que era ;)).


P.S: Sobre decir que éste no es un problema concreto de un congreso o de otro, sino estructural y tremendamente enquistado en una estructura masculinizada hasta en la concepción vertical de la comunicación científica... el congreso de ayer estuvo genial y agradecemos mucho a Mónica y a la OMC la invitación... ;)

6.4.15

A vueltas con la cobertura sanitaria y los "mínimos" indispensables.



En los últimos días ha vuelto a saltar al debate público la cobertura sanitaria de la que deben disfrutar los inmigrantes indocumentados que residan en España; esto ha ocurrido porque el gobierno ha decidido otorgarles la posibilidad de acceder a la Atención Primaria, mientras que Ciudadanos ha insistido en que darle cobertura sanitaria en calidad de asegurados a los inmigrantes indocumentados les "parece del todo inviable desde el punto de vista económico si queremos mantener un mínimo de calidad en nuestro sistema sanitario. Luego la gente hace una cola de seis meses".

Sobre la medida del gobierno ya escribimos el otro día ("Inmigrantes indocumentados y Atención Primaria: 6 motivos para la indignación") y sobre la postura de Ciudadanos también comentamos algo hace unas semanas ("La sanidad universal como sujeto político") -no vamos a decir nada sobre la falacia de que las colas de espera se deban a la asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados, cosa que deja caer Carolina Punset, de Ciudadanos, en un ejercicio de ignorancia/manipulación/todas-las-anteriores-son-ciertas-. La intención de este post es recoger algunas preguntas y respuestas sobre la cobertura sanitaria universal, que probablemente tengamos desperdigadas por diferentes textos pero que nos parece que puede estar bien juntar y complementar con algunos textos que aclaren algunos argumentos que recurrentemente se traen con alusión a fuentes erróneas y razonamientos cuestionables.

¿Universal quiere decir... de todo el universo? 
"Lo que no puede ser España es un coladero. Cuando decimos que la sanidad en España es universal no es para el universo mundo, es para los españoles y los que residen aquí" (Alfonso Alonso, ministro de Sanidad -ahí lo llevas-).

La Organización Mundial de la Salud define la cobertura sanitaria universal como la situación en al cual todas las personas reciben servicios sanitarios de calidad que den respuesta a sus necesidades sin ser expuestos a dificultades financieras para sufragarlos (OMS; 2014).

Es decir, según la definición más utilizada la cobertura sanitaria universal no implica la gratuidad en el punto de asistencia pero sí la accesibilidad en lo referente a los costes de los servicios prestados, intoduciendo el concepto de "necesidades", que difícilmente se pueden definir exclusivamente desde el proveedor de servicios sin contar con la persona que las presenta.

Universal no quiere decir "de todo el universo", y es preciso articular los mecanismos por los cuales se otorga el derecho a la asistencia, qué documento va a regular dicho acceso (y, desgraciadamente, con "regular" queremos decir "obstaculizar", debiendo elegir la manera menos restrictiva para mejorar la accesibilidad y garantizar el derecho a la asistencia) y de qué manera se van a solventar aquellas situaciones en las que una persona precise asistencia pero no forme parte del "universo" de personas cubiertas por nuestro sistema sanitario. Si ese "universo" queda definido por "ser español o residir en España" (como dice Alfonso Alonso) entonces no nos debe quedar ninguna duda de que los inmigrantes indocumentados deberían tener pleno acceso al sistema sanitario mientras que, por ejemplo, un turista alemán con problema de cataratas no lo tendría. En esa gente sin derecho a la asistencia habrá que garantizar una asistencia adecuada a los problemas urgentes que pueden surgir en un desplazamiento temporal mientras que a los otros, las personas que residen aquí y forman parte de la comunidad de personas que integramos la sociedad a la que el Sistema Nacional de Salud da servicio, deberíamos dejarlos fuera de debates manipulados en relación con el turismo sanitario y demás.

Servicios sanitarios de calidad a un coste que se pueda sufragar. Punto. Todo ello de acuerdo a las necesidades. Eso es lo que dice la OMS, ni más ni menos.


Pero Ciudadanos dice que la OMS apoya (mejor dicho, fundamenta) lo que ellos proponen...

Tanto el Partido Popular en su momento como Ciudadanos hacen alusión a un conjunto mínimos de servicios que deberían garantizarse a cualquier persona y atribuyen a la Organización Mundial de la Salud dicho listado (que sería, al parecer, atención en emergencias, maternoinfantil y pediátrica); tras una búsqueda ni-muy-amplia-ni-todo-lo-contrario no hemos dado con la referencia de la OMS comentara por los dos partidos que se oponen a que los inmigrantes indocumentados tengan acceso a la tarjeta sanitaria (y la condición de asegurado), pero sí hemos encontrado algunas otras referencias (1):

"La asistencia sanitaria emergente debe estar disponible para los migrantes irregulares y los países deben tratar de proveer una asistencia sanitaria más holística, teniendo en cuenta, en particular, las necesidades específicas de grupos vulnerables tales como los niños, las personas con discapacidad, las mujeres embarazadas y los ancianos."
Resolución 1509 (2006) sobre los Derechos Humanos de los migrantes irregulares. Consejo de Europa. (enlace)

"Deberá prestarse asistencia sanitaria de emergencia y tratamiento básico para las enfermedades que padezca. (...) deberá prestarse especial atención a las personas más vulnerables." Y considera que dentro del colectivo de "vulnerables" se hayan "menores, menores no acompañados, personas con discapacidad, personas mayores, mujeres embarazadas, m/padres solos con niños menores y personas que han sido sometidas a tortura, violación u otras formas de violencia psicológica, física o sexual". 
Directive 2008/115/EC of the European Parliament and of the Council. On common standars and procedures in Member Stater for returning illegally staying third-country nationals. (enlace)

"La obligación de respectar el derecho a la salud requiere que los Estados, entre otras cosas, deben evitar denegar o limitar el acceso igualitario para todas las personas, incluyendo prisioneros o detenidos, minorías, buscadores de asilo e inmigrantes ilegales, a los servicios sanitarios preventivos, curativos y paliativos; deben abstenerse de reforzar como política de Estado prácticas discriminatorias, así como abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación a la salud y las necesidades de las mujeres.
Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Informe especial sobre el derecho de todas las personas al disfrute de el estándar más elevado de salud física y mental. (enlace
Como se puede observar existen diferentes fuentes que parecen guiar  la cobertura sanitaria que debe darle un Estado a los inmigrantes indocumentados que residan en su territorio; la actitud de muchos Estados ante esta situación la ilustra bien Gray en un artículo titulado "Asistencia sanitaria para inmigrantes indocumentados: abordajes europeos".
"Además de la complejidad legal que presentan los migrantes indocumentados, también suponen un dilema moral para los proveedores, que pueden tener que elegir entre dar una asistencia que está en contra de las regulaciones nacionales o violar derechos humanos reconocidos y sus estándares morales. Algunos pueden adoptar una estrategia denominada de "ignorancia funcional", en la cual los proveedores no van a comprobar el status legal de la persona que pide asistencia.
Gray BH. 2012. Issues in international health policy. (enlace

Entonces... ¿todo para todos? ¿qué es "todo"? ¿quiénes son "para todos"?

En el año 2014 la Organización Mundial de la Salud publicó un texto llamado "Tomando decisiones justas hacia la cobertura sanitaria universal" (Making fair choices towards universal health coverage) donde se analizan los diferentes componentes de la cobertura sanitaria y se hacen propuestas para lograr una cobertura universal efectiva y duradera sin que esto dañe la equidad en los países en los que se implementen dichas medidas.

Las medidas propuestas son generales para países con diferentes niveles de cobertura, pero algunos aspectos compartidos por la mayoría de dichas medidas pueden sernos de utilidad para entender cómo se debe extender la cobertura sanitaria y cómo se deben retocar y monitorizar en los países con altos niveles de cobertura:


  • Es recomendable dividir las prestaciones que se quieren incluir (o que ya están incluidas) según una escala de prioridades que tenga en cuenta criterios relacionados con la coste-efectividad, la necesidad de los más desfavorecidos o la protección frente a gastos catastróficos
  • La expansión de la cobertura siempre debe hacerse comenzando por los servicios más prioritarios. Esto incluye eliminar los copagos y enfatizar la necesidad de incrementar los pre-pagos (vía impuestos en el caso de nuestro país).
  • Mientras llevas a cabo estas medidas es importante comprobar que no estamos dejando atrás a los grupos más desaventajados, lo cual incluye, frecuentemente, a las personas con rentas bajas y a los habitantes de zonas rurales.

La cobertura sanitaria universal se posiciona como un objetivo de primer orden en la escena sanitaria internacional y los pasos que va dando no son hacia la limitación del concepto "universal" (como parecen querer algunos), sino hacia la expansión de las personas que han de tener acceso a la sanidad y hacia la no diferenciación entre grupos de población en función de su origen o la titularidad de otros condicionantes documentales (así se manifiesta, por ejemplo, en este documento sobre migración publicado por la Organización Mundial de la Salud).

Volvemos a rescatar el párrafo de Martha Nussbaum (en "Las fronteras de la justicia") acerca de la necesidad de expandir los marcos dentro de los cuales pensamos los derechos...

"... encontramos el problema urgente de extender la justicia a todos los ciudadanos del mundo, de desarrollar un modelo teórico de un mundo justo en su totalidad, donde los accidentes de nacimiento y de origen nacional no viciaran desde el principio y en todos los sentidos las opciones vitales de las personas. En la medida en que todas las grandes teorías occidentales de la justicia social parten del Estado-nación como una unidad básica, es probable que necesitemos también nuevas estructuras teóricas para pensar de forma adecuada este problema."

Mientras repensamos el marco (o mientras, como dice Leonard Cohen en la frase que abre este post, el escenario se desvanece), habrá que seguir insistiendo en que en el marco hegemónico actual tampoco hay razones para limitar la asistencia a los inmigrantes indocumentados.



(1) El texto que sí hemos encontrado procedente de la Organización Mundial de la Salud es un artículo que forma parte del documento de constitución de la OMS en el que se afirma que "el disfrute de la mejor salud posible es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición social o económica.

31.3.15

Inmigrantes indocumentados y Atención Primaria: 6 motivos para la indignación.



Hoy el Ministro de Sanidad ha anunciado que los inmigrantes indocumentados volverán a tener Atención Primaria pero NO tarjeta sanitaria. Tras leer un "bueno, han dado un paso atrás" nosotros damos 6 argumentos por los que su paso atrás nos parece una mierda (podríamos ser más educadxs en el lenguaje, pero, eh, no somos nosotrxs los que vamos quitando derechos...)*:


1. Los inmigrantes indocumentados NO saturan las Urgencias de los hospitales, tampoco saturan los centros de Atención Primaria ni las colas del banco o el supermercado. Los inmigrantes -tanto los que se encuentran en situación administrativa regular como los que no- llegan con un nivel de salud mejor que el de la población general, consumen menos recursos sanitarios que la población general y solo aumentan el nivel de recursos sanitarios utilizados según va pasando el tiempo que transcurren en nuestro país. Entonces... ¿si no son los inmigrantes indocumentados, qué es lo que satura nuestras urgencias? Básicamente la mala planificación y la gestión miope -que ve muy bien de cerca y fatal de lejos-. El número de estudios que atribuyen a los inmigrantes -documentados e indocumentados- los males estructurales de nuestro sistema es igual a CERO. Estudios afirmando lo contrario tenemos más... ya lo comentamos en su momento.

2. Hace 3 años teníamos una asistencia sanitaria pensada como derecho, financiada mediante impuestos y que caminaba, cada vez más, hacia una universalización efectiva. En tan solo tres años, mientras a nivel internacional se colocaba la cobertura sanitaria universal en el centro de las aspiraciones internacionales y crecían las voces pidiendo que la universalización se pensara también para otros determinantes sociales de salud, en España conseguimos revertir esta condición y rescatar el concepto de asegurado, para posteriormente dar más pasos hacia una concepción caritativa de la asistencia, concibiéndola como una limosna y no como un derecho y una herramienta de cohesión social.

3. La asistencia sanitaria es una parte fundamental de la justicia social, no tanto por su influencia en los resultados finales en salud y funcionalidad del individuo (que también), sino sobre todo por su papel frente a la desprotección imprevista. El RD 16/2012 atenta contra la sociedad a varios niveles: desde la justicia social, al robo vía negación del derecho a quienes contribuyen a financiar la sanidad, pasando por la instrumentalización de un colectivo en especial riesgo de exclusión o la construcción de un imaginario colectivo en el cual "los inmigrantes saturan nuestros servicios públicos".

4. "No les podemos dar derecho a asistencia sanitaria porque eso no ocurre en el resto de Europa", pensó (y dijo con otras palabras -pero muy parecidas-) Alfonso Alonso mientras golpeaba con el canto de una moneda de dos euros la barra del bar y pedía otro solysombra antes de entrar al Ministerio. "Europa" como concepto solo se utiliza para la restricción de derechos y nunca para el análisis detenido -y mucho menos para la expansión de prestaciones-. Europa es un revuelto de diferentes sistemas sanitarios y puestos a compararnos con alguno deberíamos hacerlo con los que tengan algún tipo de parecido con nosotros... no solo en lo que respecta a su sistema sanitario, sino también a nuestra situación en materia migratoria (¿qué sentido tiene compararse con Noruega?); además, en la reforma del sistema sanitario deberíamos intentar quedarnos con aquello que funciona y que ayuda a construir un sistema sanitario que cumpla con sus funciones de reversión de la ley de cuidados inversos, mantenimiento de la funcionalidad de los individuos, protección frente a gastos catastróficos... y todo ello con ganancia de una fuerte base de financiación... todas estas cosas suelen ir, en general, en contra de apartar del sistema sanitario a colectivos que ayudan a financiarla. Lo dijimos hace unos días y hoy rescatamos estas palabras:
"Pudimos apostar porque nuestro sistema de universalidad de la asistencia sanitaria fuera un modelo a partir del cual construir la universalización de otros sistemas sanitarios; sin embargo, preferimos aludir al "es que en otros países de Europa no es como aquí" para hacer una regresión a la media (más regresiva que nunca) y anteponer el orden a la justicia, siendo la justicia el valor que debería centrar el debate en este aspecto,"
5. Esto no se hace tras pegarse un batacazo en unas elecciones andaluzas, con las municipales y autonómicas a la vuelta de la esquina y con las elecciones generales en el horizonte. No solo por estética -que también- sino porque es un mediopaso atrás -chiquito de la calzada style- que deja claro que no hay ningún cambio de posicionamiento real. Además, argumentar esto en base a una supuesta protección de la salud pública nos lleva a pensar que durante los 3 años que hace desde la aprobación del RD16/2012 esos problemas de salud pública fueron desatendidos sin que nadie haya rendido cuentas ni dimitido por ello.

6. Hay quien argumenta que al menos se ha conseguido esto, que es mejor que tengan acceso a la Atención Primaria que lo contrario. Nosotros creemos que no debemos aplicar la visión utilitarista del Gobierno para esto. Cada persona, en relación con el sistema sanitario público, debe poder ser atendida en el nivel asistencial que mejor sea para su necesidad, y todo dentro del contexto de armonización del resto de necesidades. El apaño del Gobierno en el día de hoy siguen sin posibilitar eso y además viste de acto virtuoso algo que no es más que el equivalente sanitario del indulto semanasantero: caspa y mal gobierno. A los inmigrantes indocumentados se les sacó del sistema sanitario argumentando ahorro económico y en contra de la evidencia empírica disponible; unos meses después se presentaron unos datos inventados -no nos cabe otra explicación- argumentando dicho ahorro y desde entonces se les ha olvidado rendir cuentas del grandioso ahorro que ha supuesto dejar desprotegido a un sector de la población.

Asco y poco más. Bienvenidos a nuestro octavo año de andanzas medicocríticas.

* Creemos que sobre cobertura sanitaria y universalidad hay mucho que discutir, especialmente en relación con la articulación de los casos más extremos e infrecuentes, y son debates que andamos impulsando en algunos ámbitos... pero lo que abordamos aquí hoy son aspectos relacionados con el concepto y no tanto con su operativización, a la cual destinaremos lo suyo...


24.3.15

4 temas de salud para un nuevo gobierno en Andalucía

El PSOE volverá a gobernar en Andalucía y por fin tendrá la oportunidad de cambiar todo aquello que se les escapó en los 33 años que lleva en el Gobierno de Andalucía... desde nuestra perspectiva dentro del sistema sanitario público de Andalucía y con los apriorismos que ya muchas conocéis queríamos comentar algunos retos que consideramos esenciales para que la salud de las personas que viven en Andalucía mejore o, al menos, no empeore a causa de las políticas económicas procedentes de otros entornos. Son solo cuatro puntos, podríamos decir otros cuatro totalmente distintos, pero por ahí hemos decidido empezar.

1. Lo que no es sanitario.

Probablemente las medidas principales para la salud de la población andaluza en un primer momento se encuentren muy alejadas de lo sanitario, incluso de las dependencias de la salud pública. Rescatar a la población implica parar desahucios, asegurar suministros energéticos, garantizar pago de prestaciones,... políticas de protección social que garanticen que nadie se queda atrás.

Algunas de las medidas que hemos comentado tienen un papel fundamental a la hora de cumplir una de las funciones principales de las instituciones públicas en materia de salud: promover la funcionalidad individual y social del individuo... En un reciente artículo publicado en el American Journal of Public Health (Keene D. 2014) se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas a personas inmersas en problemas hipotecarios.. Como se comenta en el resumen de este artículo:

"El estigma puede exacerbar el estrés asociado a los problemas hipotecarios y contribuir a una pobre salud mental, especialmente entre los afroamericanos que han tenido que superar importantes barreras estructurales para ser propietarios de una casa. Reducir el estigma asociado a los problemas hipotecarios podría ayudar a reducir las consecuencias sobre la salud de estos eventos vitales estresantes."
Políticas sociales que hagan que la población no se despeñe por un barranco en el que la única respuesta que se da como sociedad es asistencial (sanitaria y social).

2. Cádiz, Huelva... tenemos un problema.

Razones de mortalidad estandarizadas. Todas las causas. Mujeres. Fuente: Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1894-2004).

La foto de la mortalidad proyectada sobre un mapa de España nos hace dirigir la mirada de forma inmediata a dos lugares: Cádiz y Huelva.
El caso de Cádiz probablemente sea uno de los más estuidiados de Europa...históricamente siempre se ha puesto el énfasis en condicionantes ambientales (por ejemplo: 1, 2), probablemente presentes pero con dificultades para el establecimiento de relaciones de causalidad en los estudios ecológicos... recientemente se publicó un informe de la Sociedad Española de Epidemiología para el Defensor del Pueblo Andaluz (no sin polémica por el retraso en la publicación del informe) del que se extraen algunas conclusiones bastante interesantes -el documento completo vale mucho la lectura, aunque es extenso- de las cuales cabe destacar la hipótesis de que más allá de unos posibles factores medioambientales (cuya relación de causalidad no queda muy clara) los problemas de salud que se puedan observar de forma mayor en el campo de Gibraltar que en el resto de España parecen más relacionados con el resto de determinantes socioeconómicos, que han convertido esta región en una de las más necesitadas de políticas públicas frente al desempleo, la exclusión y la pobreza.

En un artículo que publicamos en eldiario.es utilizamos una imagen del mapa del desempleo en España en el segundo trimestre de 2013 para mostrar cómo era relativamente superponible al mapa de la mortalidad que hemos puesto anteriormente



Según las recomendaciones del citado informe:

"Dada la relevancia de los condicionantes sociales en el panorama de los problemas de salud analizados, especialmente respecto a la ciudad de la Línea de la Concepción, se deberían potenciar las actuaciones de las administraciones públicas para el abordaje del desempleo, la pobreza y la exclusión social en el territorio, haciendo énfasis prioritario en las intervenciones en los ámbitos educativo, formativo y de empleo."

En los retos que hemos nombrado en el punto 1 estas regiones deberían tener un lugar preferente, no solo en las actuaciones a tomar sino también en la difusión de la situación real y su forma de atajarla (otro de los aspectos más nombrados en el documento de la SEE, el de explicarle a la población los resultados de su informe de forma transparente, dialogada y cercana).

3. El arreglo financiador del Servicio Andaluz de Salud.



El sistema sanitario andaluz (y la Junta de Andalucía en general) vive en un constante equilibrio inestable en lo referente a su sostenibilidad externa (la financiación). Además, las restricciones de gasto se han hecho, como hemos comentado en otras ocasiones, a expensas del gasto sanitario en Atención Primaria y Salud Pública, de modo que se han debilitado las funciones que mayor papel de redistribución de riqueza en salud llevan a cabo y de las que más se benefician las poblaciones más vulnerables.

¿Qué hacer entonces con esto? La propuesta desde aquí la tenemos clara desde hace un tiempo y pasa por tres puntos fundamentales:

  1. Incrementar la financiación per capita a corto plazo (ya habrá tiempo -a medio plazo- para afrontar procesos de decrecentismo en un momento en el que sepamos que no vamos a ahondar inequidades con ello).
  2. Blindar -sí, poner un suelo de gasto bajo el cual no se pueda pasar- las partidas presupuestarias de Atención Primaria y Salud Pública.
  3. Hacer una reforma del modelo de reparto de dinero entre centros de modo que la unidad de financiación pasen a ser las Áreas Socio-Sanitarias integradas (ojo, no coordinadas, sino integradas), con blindaje de los presupuestos de servicios sociales para evitar la fagocitosis por parte de los servicios sanitarios.
Alternativas habrá muchas, pero el sistema necesita trabajar la sostenibilidad externa para poder seguir funcionando -y mejorando la sostenibilidad interna-.


4. Recuperar a los trabajadores sanitarios.

Hace tiempo que el Servicio Andaluz de Salud perdió la consonancia con sus trabajadores/as; no solo han sido las bajadas de sueldo, sino especialmente la sensación de ser tratados como piezas de una fábrica, de modo que para que ésta funcione no importa si la pieza eres tú o una pieza cogida del suelo en ese momento.

Escribíamos esto hace unas semanas, en un texto sobre la gestión de trabajadores/as en el Servicio Andaluz de Salud:
El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.
Ahora mismo se antoja difícil pensar una salida a una situación que no se puede arreglar simplemente convocando Ofertas Públicas de Empleo o subiendo homeopáticamente (y de forma asimétrica, sin abordar con decisión el problema de la brecha salarial en sanidad) los salarios, sino que el problema está en la propia concepción del funcionamiento de la organización, con una jerarquización absurda de todos los procedimientos y decisiones, así como un desprecio importante por el fomento de la organización desde abajo hacia arriba (incluso en aspectos tan marginales como la firma de objetivos ligados a la productividad -"marginales" en términos de importancia real en salud, no en términos de control, obviamente).

Además de las formas de funcionamiento verticales (¿y clientelares?) hay toda una generación de trabajadores sanitarios ausentes en el Servicio Andaluz de Salud, una generación perdida que deberá restituirse... no por ellos/as (que tambíen), sino incluso por el propio sistema, que no debería permitírselo. Ya mostramos la siguiente gráfica en un post del otro día... habla sola.



"Lo único que se construye desde arriba son los pozos" escribía Eduardo Galeano, y el pozo en el que se encuentra ahora mismo la (di)gestión de profesionales en el Servicio Andaluz de Salud se antoja un reto complicado que deseamos se salde de la mejor forma posible sin parches temporales sino con reformas de calado... cuatro años dan para mucho y este puede ser uno de los temas más urgentes (y para que un tema "profesional" nos parezca urgente ya tiene que ser llamativa la cosa).


16.3.15

“El rescate de lo obvio”: la desigualdad en clave de cuidado

[texto escrito por Eugenia Gil García y María José Vilches Lara]

Las desigualdades sociales se incrementan en épocas de crisis y las desigualdades de género en la salud se acrecientan aún más. Estas evidencias científicas las arrojan los datos de investigaciones económicas y la asumen organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS). Datos que son ignorados por las políticas basadas en los recortes y la austeridad. 

En España, la evolución del índice de Gini, que mide la desigualdad de renta, ha crecido más de cinco puntos desde el año 2007. Desde que se inicia la crisis la desigualdad ha aumentado más de un 15 % y la pobreza más de un 30%. Los efectos de este incremento son mayores en las personas y colectivos más vulnerables. Las mujeres se ven en mayor medida afectadas que los varones. 

Las medidas de ajuste como la reforma del IRPF, la congelación o disminución del salario, la reducción de servicios sociales y/o la moratoria en la ley de Dependencia agravan las desigualdades de género. Por otro lado, sabemos que el proceso de socialización diferente en varones y mujeres favorece que ellas se responsabilicen en mayor medida, del trabajo doméstico y de los cuidados que requieren las personas dependientes. Y esto condiciona el tipo de trabajo al que las mujeres pueden acceder y la “tolerancia al paro” que muchas parecen tener. 

Los datos así lo afirman. Las personas cuidadoras tienen un sexo determinado. Son en su gran mayoría mujeres. Hijas, madres, sobrinas, nietas… las que asumen, en mayor medida, la gestión y el cuidado de colectivos que generan demanda de tiempo de trabajo no mercantil, no contabilizada en la cuenta de resultados pero existente. Hablamos del cuidado de niños, niñas, enfermos, enfermas, ancianos, ancianas y personas dependientes. 

La prestación de los cuidados familiares es una actividad fuertemente feminizada que genera una importante contribución social. Son las mujeres de menor nivel educativo, sin empleo y de clases sociales menos privilegiadas las que componen el gran colectivo de cuidadoras. Las investigaciones nos dicen que las mujeres asumen más responsabilidad en los cuidados y, también, que ellas realizan los cuidados que consumen más tiempo, los más exigentes, y los que se llevan a cabo de forma más continuada. Cuidados que, en demasiadas ocasiones, generan “jornadas interminables”, que resultan ser el precio que muchas mujeres pagan, involuntariamente, por aceptar valores igualitarios en el ámbito público. 

Jornadas interminables que tienen repercusiones en la salud. Cuidar afecta negativamente a la salud de quienes cuidan. Y entraña mayores riesgos cuando las que cuidan son mujeres. Esto es así porque son ellas las que asumen la mayor carga de trabajo y las que mayores niveles de sobrecarga psicológica soportan. Pero quedarse en casa no parece que sea la mejor opción para la mayoría. Desde el punto de vista de la salud tampoco es deseable. Muchas investigaciones muestran que las amas de casa en comparación con las mujeres que tienen un trabajo remunerado tienen peor salud. 

Por ello proponemos políticas de igualdad que contabilicen el tiempo social de los cuidados que equilibren, de esta manera, la participación de las mujeres en el mercado laboral y la conciliación del trabajo remunerado y el doméstico. Es preciso replantear políticas sociales y sanitarias. Dotar de recursos suficientes para cubrir las necesidades de atención informal de los cuidados. Recursos que amortigüen el impacto y el coste que los cuidados. En definitiva, políticas que visibilicen lo obvio y recursos para la igualdad.

13.3.15

La generación perdida de los servicios sanitarios.


La gente que trabaja en un sistema de salud es la gente que lo hace funcionar y que lo hará funcionar en el futuro. Son las personas que ejercen de intermediarias entre la población, la organización y el resto de trabajadores públicos y privados implicados en el cuidado de la salud de la población.

Las pirámides que población que encabezan este artículo se comentan solas... Son las pirámides de los trabajadores del Servicio Andaluz de Salud en los años 2005 y 2013; la foto fija del año 2013 puede tener su interés, viéndose cómo pasados los años de la formación especializada de profesionales (entre los 24 y los 29 años) se produce un hachazo al número de trabajadores contratados, de modo que se puede decir que el Servicio Andaluz de Salud tiene una generación perdida dentro de sus filas.

¿Eso ha sido siempre así? ¿es normal que la gente al terminar su especialidad tenga que abandonar su trabajo (yéndose a la sanidad privada, a otras Comunidades Autónomas o al extranjero)? Entonces es cuando la transición entre 2005 y 2013 cobra importancia. La imagen es igual que si tomamos la pirámide de 2003 y la comparamos 10 años después, pero por motivos de estética hemos tomado la de 2005. La gente contratada en 2005 se ha ido haciendo mayor; el sistema sanitario ha seguido nutriéndose de profesionales en formación y después ha prescindido de sus servicios; el hueco dejado por aquellos /as trabajadores/as que en 2005 tenían entre 29 y 33 años no ha sido cubierto por nadie mientras sí que se ha seguido formando profesionales en una cantidad igual o superior que aquel entonces. Es decir, la crisis económica en la política de gestión de profesionales del Servicio Andaluz de Salud no ha servido solo para precarizar a los segmentos más jóvenes de profesionales, sino también para continuar formando especialistas que posteriormente se han ido a prestar sus servicios y conocimientos a otros lados.

Esta muesca generacional también ha de explicarse metiendo en la ecuación a auxiliares, celadores/as, técnicos/as, pero los datos para interpretar las dinámicas de edad en esos grupos son más complicados por no tener establecida una formación por etapas tan claras como en el caso de la enfermería y la medicina.

Una generación perdida en todas partes, también en nuestro sistema sanitario.


11.3.15

La sanidad universal como sujeto político.

"La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala". (R. Virchow)



Esa frase de Virchow que muchos llevamos llevamos tatuada en nuestra forma de pensar la profesión quedó bien escenificada en el día de ayer gracias a un acto organizado por Médicos del Mundo en el que buscó el compromiso de los principales partidos políticos de nuestro país para asegurar que si gobiernan incluirán en sus políticas la derogación del Real Decreto 16/2012, especialmente en lo relativo a la expulsión de la cobertura sanitaria íntegra de los inmigrantes indocumentados -y otros colectivos que se han ido matizando con las enmiendas a dicho Real Decreto-.

Acudir a esos actos es fácil; aunque teóricamente uno adquiera un compromiso siempre puede hacer como Convergencia i Unió y luego gobernar de manera totalmente contraria a los principios básicos de lo que debería ser un sistema sanitario público regido bajo principios de universalidad y equidad; sin embargo ha habido un par de partidos que han decidido no acudir a firmar esa declaración: el Partido Popular (el que redactó y aprobó el RD 16/2012) y Ciudadanos.

En el caso del Partido Popular a nadie le sorprende. Desde hace 3 años su política en cuestión de cobertura sanitaria ha seguido al pie de la letra los cauces descritos por Mckee y Stuckler para acabar con la universalidad de los servicios públicos:

  • Crear un grupo identificable de pobres "indignos": en el caso de España éstos serían los inmigrantes indocumentados o los españoles mayores de 26 años que no hayan cotizado nunca previamente.
  • Genera un sistema en el cual los ricos disfruten de pocos beneficios a cambio de los impuestos que pagan: en nuestro caso esto quedaría claramente reflejado en la exclusión de la asistencia sanitaria de aquellas personas con rentas superiores a 100.000 euros que no coticen.
  • Disminuir el papel de los sindicatos, mostrándolos como defensores exclusivos de los intereses de sus miembros en vez de reconocer que las elevadas tasas de afiliación sindical han beneficiado históricamente a la población general: el descrédito a los sindicatos -cuya totalidad de forma intencionada se intenta confundir con la particularidad de los dos sindicatos mayoritarios- es de sobra conocido en nuestro país, habiéndose aprovechado recientemente para eliminar todas las subvenciones a los mismos en algunas Comunidades Autónomas 
  • Tomar decisiones cuyas implicaciones sean poco claras y cuyos efectos sólo sean vistos en el futuro: esto es lo que ocurre con el cambio del sistema sanitario pasando de un sistema basado en impuestos a un sistema basado en cotizaciones, o con la precarización paulatina de los profesionales sanitarios, que ya empieza a dar sus frutos.
  • En el caso de Ciudadanos el argumento esgrimido parece acercarse bastante a la célebre frase de Goethe "prefiero la injusticia al desorden", aludiendo a que quieren asistencia sanitaria pero solo para aquellos inmigrantes que tengan permiso de residencia. Albert Rivera, líder de Ciudadanos argumenta (sic) que el sistema sanitario español no puede otorgar un derecho -el de la asistencia sanitaria- a alguien que se encuentra en nuestro país en situación de irregularidad administrativa-.

    Más allá del amor por la ordenación jurídica y por la defensa de las decisiones propias, ¿qué puede llevar a un partido político a expulsar del sistema sanitario a un grupo de población que previamente ya estaba cubierta? -recordemos que no es lo mismo no cubrir a alguien mientras estás expandiendo la cobertura que echarle de un derecho ya conquistado-.

    Los argumentos económicos han perdido la presencia que inicialmente tuvieron en este tipo de discurso. Como ya comentamos en este blog, los datos existentes de experiencias algo parecidas en otros lugares indican que incluir en la cobertura sanitaria a estos colectivos no supone ningún tipo de ahorro, pudiendo derivar en externalidades negativas en forma de aumento de costes así como de problemas de salud individual y colectiva.

    Los argumentos en base a la forma de financiación del sistema sanitario tampoco parecen tener demasiada base. En la época en la que la sanidad se financiaba mediante las cotizaciones a la seguridad social, el aseguramiento tenía cierto sentido que se conquistara mediante dicha contribución; sin embargo, nuestro sistema sanitario se financia mediante impuestos -directos e indirectos-, no mediante cotizaciones; esto -característico de los llamados "Sistemas Nacionales de Salud"- debería haber bastado para desvincular definitivamente el derecho a la asistencia sanitaria de la condición de trabajador cotizante, pero nada más lejos de la realidad.

    Como se puede observar en el siguiente grupo de diapositivas, el sistema sanitario ha sufrido una regresión en materia de cobertura bastante inusual. si partimos de la convicción de tener un Sistema Nacional de Salud, nuestro ansia debería llevarnos a expandir su cobertura hacia una universalidad real -especialmente en un contexto en el que la universalidad de la asistencia gana posiciones en el debate internacional-; sin embargo, si creemos que la ordenación restrictiva de la cobertura sanitaria debe ser el camino a seguir, lo lógico sería plantear una vuelta a un sistema tipo Seguridad Social, donde el derecho a cobertura se conquiste en virtud de las cotizaciones a la Seguridad Social. Lo contrario, esto es, mantener una financiación mediante impuestos y establecer un sistema de aseguramiento en el que exista gente que contribuya a la financiación del sistema pero no se pueda beneficiar de sus servicios, es utilizar el ejercicio monopolístico de la violencia por parte del Estado para perjudicar a los más vulnerables.


    Pudimos apostar porque nuestro sistema de universalidad de la asistencia sanitaria fuera un modelo a partir del cual construir la universalización de otros sistemas sanitarios; sin embargo, preferimos aludir al "es que en otros países de Europa no es como aquí" para hacer una regresión a la media (más regresiva que nunca) y anteponer el orden a la justicia, siendo la justicia el valor que debería centrar el debate en este aspecto, como nos recuerda Martha Nussbaum en su libro "Las fronteras de la justicia", donde afirma que la integración de las diferentes procedencias de los seres humanos es uno de los aspectos que los diferentes marcos de justicia aún no han sido capaces de resolver... con sus palabras terminamos este artículo, sabiendo que nos quedará mucho por hablar de la universalidad de la asistencia sanitaria:

    "... encontramos el problema urgente de extender la justicia a todos los ciudadanos del mundo, de desarrollar un modelo teórico de un mundo justo en su totalidad, donde los accidentes de nacimiento y de origen nacional no viciaran desde el principio y en todos los sentidos las opciones vitales de las personas. En la medida en que todas las grandes teorías occidentales de la justicia social parten del Estado-nación como una unidad básica, es probable que necesitemos también nuevas estructuras teóricas para pensar de forma adecuada este problema."

    9.3.15

    Hoy ya no es 8 de Marzo

    Se acabó el 8 de Marzo. Ha sido una semana cargada de eventos reivindicando el espacio de las mujeres en diversos ámbitos, hablando sobre historia del movimiento  feminista, visibilizando que somos parte activa de este mundo... Sin embargo, hoy ya es 9 de Marzo. Todo ha pasado. Hoy los micromachismos vuelven a llenar las calles, nuestras consultas vuelven a estar llenas de mujeres enfermas por una cultura heteropatriarcal y nosotrxs volvemos a respirar tranquilxs porque "hoy ya no tengo que ser feminista". ¿Y ahora qué?

    La realidad en la que habitamos
    Sabemos que las mujeres son las mayores víctimas de la medicalización. Desde nuestro sistema sanitario, disfrazamos de biológicos los problemas sociales que acarrean las desigualdades de género. Día tras día, patologizamos condiciones opresivas de vida, asumiendo como desviaciones de la normalidad, es decir, enfermedades, las conductas de respuesta a la división sexual del trabajo, a la cultura patriarcal o a la invisibilidad. Hemos lanzado una y mil veces el diferente trato que damos en la consulta a mujeres y hombres, el mayor consumo de psicofármacos de éstas, etc... 

    Sabemos que el cuerpo de la mujer se ha convertido en un territorio en disputa. Nuestros cuerpos producen y reproducen las relaciones sociales de una sociedad capitalista y deshumanizada. Cuerpos cosificados con una salud expropiada, con los que jugamos a medicalizar etapas, diferencias y cambios. Hablamos de autonomía del paciente, mientras juzgamos y colocamos sus cuerpos en función de desviaciones estandar. 

    No hay duda de que la historia de la medicina está escrita en base a una minoría de expertos que deciden y eligen lo mejor para una mayoría. Desde los sistemas de salud occidentales, construimos una medicina basada en la tecnologización y en el biologicismo. Una medicina construida sobre la base de una relación binaria entre nosotrxs, lxs profesionales, y ellxs, lxs pacientes inexpertxs. ¿Puede el feminismo romper esa dicotomía?

    Nuestros cuerpos, nuestras vidas
    En 1972, The Boston Women´s Health Book Collective editaron desde una pequeña imprenta comunitaria la primera edición del libro "Our bodies, ourselves". El punto de partida fue un pequeño grupo de discusión sobre "las mujeres y sus cuerpos" que formó parte de un seminario en Boston en 1969 organizado por Nancy Miriam Hawley.  A partir de ahí, se organizaron más grupos de discusión y talleres- laboratorio en los que participaban mujeres de diversos ámbitos y de diferentes edades. Así se fue construyendo colectivamente una concepción de salud y unos materiales que llevan más de 30 años sirviendo a mujeres de todo el mundo. Las autoras declararon cuatro razones fundamentales por las que se llevo a cabo esta obra:
    • Añadir las vivencias a la manera de entender el cuerpo, más allá de las opiniones de expertos, creando una experiencia de aprendizaje y empoderamiento
    • Adquirir un capacitamiento para evaluar a las instituciones que normalmente se ocupan de sus cuerpos
    • Solventar esa falta histórica de autoconocimiento del cuerpo que hace que las mujeres no pudiesen decidir sobre su salud sexual o su propia maternidad
    • La toma de conciencia que la falta de este conocimiento, nos coloca en una posición de desigualdad respecto a los hombres. 
    Por esto, queremos visibilizar la importancia de que la salud pueda ser construida desde las mujeres. En los movimientos feministas, la salud y la capacidad de decidir sobre su propio cuerpo ha sido una de las reivindicaciones principales por las que luchar. Hoy día, se siguen dando movimientos de respuesta y de lucha para recuperar esa salud expropiada y descolonizar el cuerpo de las mujeres. Repensemos el papel que como profesionales tenemos en ello, ya sea desde la consulta o desde la Salud Pública. Fomentar la participación y la capacitación de las mujeres para decidir libremente es parte de despatriarcalizar la salud. Hoy ya no es 8 de Marzo,  pero hoy podemos seguir apostando por una salud comunitaria y una promoción de la salud donde las mujeres puedan ser las protagonistas de sus propios cuerpos. 




    4.3.15

    4 puntos sobre el copago para superar la imposibilidad del debate.

    Aludir al copago es aludir a un montón de conceptos que se han vinculado a él y que hacen que sea un debate tan superficial como imposible: privatización, repago, recortes,… Sin embargo, debajo del maniqueísmo del debate “copago SÍ o NO” existe un debate que puede aportar mucho tanto a la organización de nuestro sistema de prestaciones sanitarias como a la concepción de la salud en todas las políticas y la colocación del individuo dentro del sistema de salud.

    Vamos a señalar cuatro aspectos que nos parece que pueden ayudar a visibilizar argumentos en torno al copago que no siempre resultan obvios.

    1.       El copago bueno es el que no recauda nada.

    Una de las propuestas de reforma de los copagos que más nos gusta es la que habla de los copagos evitables, especialmente una de sus formas, que podría consistir en que de cada grupo terapéutico se asumiera la financiación sin ningún copago de algunos de los medicamentos principales de ese grupo –los más efectivos, seguros y eficientes- y se impusiera un copago importante para los demás medicamentos de ese tipo.

    Así, fomentaríamos el uso de medicamentos que sabemos que valen lo que cuestan y que son seguros, y el uso de los otros medicamentos –con copago- quedaría relegado para las personas que por motivos ajenos a la evidencia científica quisieran usarlos –sería fundamental la labor de los médicos de conciencia de los costes y de alejamiento del esnobismo farmacológico que lleva en muchas ocasiones a prescribir lo más nuevo, sin que esto sea mejor, más seguro ni más eficiente.

    El caso paradigmático de este asunto podrían ser las estatinas (medicamentos para bajar los niveles de colesterol en sangre); financiándose sin ningún copago algunas de las estatinas más efectivas, seguras y eficientes (simvastatina, atorvastatina y otra con un perfil específico de interacciones/seguridad –pravastatina o fluvastatina, por ejemplo-) se evitaría que la población que debe tomarlas tuviera que pagar ningún copago y se “gravaría” el uso de medicamentos de menor valor terapéutico.

    2.       El copago daña el principio de protección financiera… pero no es lo único que lo hace.

    Uno de los objetivos de un sistema sanitario es el de proteger financieramente a la población frente a la posible aparición de gastos catastróficos (gastos inesperados que puedan llevar a la bancarrota a un paciente y/o su familia). El copago incrementa el gasto sanitario “de bolsillo” (aquel que sale directamente del bolsillo del usuario) y por ello mina esta función de protección.

    Sin embargo, de cara a afrontar gastos inesperados, el gasto que supongan los medicamentos pueden no ser los más importantes. La aparición de una enfermedad grave puede suponer unos gastos importantes relacionados con la pérdida de la capacidad para trabajar, gastos relacionados con transporte sanitario, necesidad de adquirir equipamientos especiales para el domicilio, ayuda para los cuidados,… es decir, tendemos a circunscribir las reclamaciones en torno a los copagos a lo estrictamente asistencial o medicamentoso, pero es necesario ser conscientes de que los gastos catastróficos pueden ser mucho mayores fuera del ámbito de lo puramente asistencial, especialmente para personas con débiles entornos sociales y menor nivel socioeconómico.

    3.       El “ya pagamos por impuestos” tiene un recorrido limitado.

    Habitualmente se argumenta que el copago debería denominarse repago porque los usuarios ya financiamos el sistema sanitario mediante el pago de impuestos directos e indirectos. Es cierto que el sistema sanitario no es gratuito sino gratuito-en-el-punto-de-asistencia, porque se ha prepagado mediante impuestos; igualmente, podría argumentarse que el pago de impuestos no tiene porqué garantizar per se una tarifa plana para todo tipo de cobertura y prestaciones.

    Desde aquí, el argumento en este aspecto lo articularíamos de otra manera, más coherente con el punto 1 de este artículo:

    “Dado que la financiación del sistema sanitario se realiza mediante impuestos y partiendo de que el sistema fiscal sea equitativo –aunque sea mucho suponer-, toda persona cubierta por el sistema sanitario tendría que poder afrontar cualquier enfermedad y los tratamientos precisos sin que fuera necesario el aporte económico extraordinario ligado al copago según está establecido actualmente. Sin embargo, en el caso de querer acceder a prestaciones de bajo valor añadido sería donde estarían justificados los llamados copagos evitables”.

    Para obtener todas las prestaciones para todo el mundo sin ningún tipo de participación económica de los usuarios (sin copagos) tendríamos que aumentar el gasto sanitario de forma importantísima –aportando poca salud, seguramente-, maximizando el volumen del famoso cubo de la financiación que ponemos a continuación –y del que ya hemos hablado en otras ocasiones-.

    4.       La identificación de los copagos y la salud en todas las políticas.

    Siendo un trabajador en activo se paga un copago al comprar un medicamento con receta… pero si miramos cada uno de los apartados de la siguiente imagen, que trata de ilustrar los determinantes sociales de salud que influyen en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, podemos identificar muchos otros aspectos donde están presentes los “copagos” –aunque nunca los hayamos llamado así- (educación, transporte público, cuidados,…).



    No poder aceptar un empleo porque el salario no da para paga el coste del transporte público desde el domicilio hasta el lugar de trabajo puede tener un efecto sobre la salud mayor que el de un copago del 50% sobre la última estatina que no haya demostrado ser más efectiva-segura-eficiente que las ya existentes.

    En esta infografía de la Organización Mundial de la Salud para ilustrar la incorporación de la salud a todas las políticas se puede identificar esto que comentamos. Pensar la salud en todas las políticas tal vez precise de integrar algunos conceptos que solo pensábamos en compartimentos estancos.


    Si después de leer todo esto seguimos creyendo que el debate es “copago SÍ o NO” habrá que seguir tratando de explicar que “copago NO para castigar, NO para recaudar, NO para educar, NO para disuadir; y copago SÍ para poder financiar otras prestaciones que aporten más salud a las personas que más lo necesiten”. Mientras tanto seguiremos intentando mirar al copago fuera de las fronteras dialécticas del copago.

    27.2.15

    El tratamiento síntomático de la enfermedad del sistema sanitario: sofosbuvir.

    Hubo fumata blanca en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Igualdad y se presentó la nueva estrategia para el tratamiento de la hepatitis C. El documento presentado por Alfonso Alonso (sí, éste) viene a aumentar de forma notable (muy notable) el número de pacientes que serán tratados en los próximos años con el medicamento sofosbuvir, uno de los antivirales de acción directa de los que hemos hablado en este y otros sitios de forma repetida-.

    La noticia se conoció ayer y se acogió con alborozo por parte de algunos colectivos profesionales sanitarios y de pacientes; sin embargo, queremos dedicar algunas palabras a comentar por qué, más allá de que el acceso a los nuevos tratamientos para la hepatitis C pueda suponer un problema en sí, cobra una dimensión aún mayor cuando es analizado como un síntoma de unos cuantos problemas mucho mayores...

    1. La hepatitis C como síntoma de los problemas en el acceso a nuevos tratamientos.

    Hasta ahora nuestro sistema sanitario se desenvolvía con tranquilidad en un modelo de introducción de innovaciones terapéuticas según el cual un amplio retraso entre la aprobación y la financiación de medicamentos nuevos no era un gran problema porque la mayoría de los nuevos medicamentos apenas aportaban un valor añadido importante con respecto a los ya existentes.

    En los años previos a la crisis económica, nuestra situación a este respecto era la que se muestra en esta gráfica (que publicamos en su momento en un texto de eldiario.es).

    A pesar de tener un mercado con un número importante de consumidores potenciales y no tener unos precios muy por debajo de la media de la Unión Europea, España mostraba un retraso importante en la introducción de nuevos medicamentos; esto se habrá acrecentado, previsiblemente, con una política farmacéutica en los años de crisis consistente en dilatar los periodos de tramitación para su comercialización de forma que el gasto se demorara en vez de afrontar reformas de calado.

    Si en otros muchos aspectos nos miramos en Reino Unido y Suecia, tal vez éste también sea uno en el que estudiar algunos de sus procedimientos. Con el sofosbuvir se ha perdido la oportunidad de afrontar este problema y diseñar las instituciones y los mecanismos que pudieran atajarlo.

    2. La hepatitis C como síntoma de los problemas en la evaluación de nuevos medicamentos y prestaciones.

    El sofosbuvir llegó montado en la ola de la popularidad y en ningún momento fue cuestionada su efectividad; mientras el National Institute for Health and Care Excellence ha ido realizando un proceso bastante transparente de evaluación de la efectividad, seguridad, eficiencia y del papel del sofosbuvir en el esquema terapéutico de la hepatitis C.

    Como escribimos en un texto de hace casi dos meses:
    Sin embargo, como todas las evidencias, estas también deben leerse con rigor metodológico; a ello nos invitan Roy Poses en una lista de distribución de correo electrónico sobre medicina basada en pruebas, donde recuerda que muchos de los artículos publicados en las revistas de mayor impacto sobre sofosbuvir o ledispavir no son sino series de casos donde no existe un grupo de comparación (ejemplo: "Ledispavir and sofosbuvir for 8 or 12 weeks for chronic HCV without cirrhosis"). Los datos que tenemos parecen extraordinariamente buenos (en torno al 95% de respuesta viral sostenida), pero eso no debe desviar la atención de la exigencia de un elevado rigor metodológico para medir la efectividad y seguridad de estos medicamentos.
    La revista Prescrire también se ha hecho eco de la deficitaria evaluación de estos tratamientos ("Hepatitis C: sofosbuvir, some benefit but minimal evaluation").

    Los mecanismos de evaluación deben ser transparentes incluso en su fase de proyecto (publicar qué se va a evaluar, cuándo y publicar las evaluaciones).

    3. La hepatitis C como síntoma de los fallos en el sistema de financiación del sistema sanitario.

    Un sistema sanitario que no es capaz de anticiparse a una necesidad de financiación que podría haber sido prevista con, al menos, un año de antelación es un sistema sanitario con un sistema de financiación deficiente. El Ministerio de Sanidad dice que se encargará de que las Comunidades Autónomas sin fondos (TODAS) tengan los fondos suficientes para poder cumplir sus recomendaciones de tratamiento, pero dice que serán éstas y no un plan específico de financiación las que deberán sufragar los tratamientos.

    Tras tantos meses de discusión la decisión se salda ejemplificando los problemas del sistema de financiación de medicamentos: el que toma la decisión (Ministerio de Sanidad)* no es el que paga (Comunidades Autónomas), y esto entra en un conflicto mayor cuando las decisiones se toman sin existir coordinación entre ambos niveles.

    No existe ningún criterio técnico que indicara la necesidad de crear mecanismos independientes de evaluación y financiación de los antivirales de acción directa, y en vez de asumir el matiz político de la decisión se ha tratado de simular una decisión técnica que no existía.

    4. La hepatitis C como síntoma del Ministerio fallido para tomar decisiones de política sanitaria.

    El Ministerio de Sanidad se ha apuntado a hacer política a lomos del hype de la hepatitis C, y eso implica dejar en el camino aspectos fundamentales que atañen no solo a la evaluación rigurosa de las características clínicas del sofosbuvir, sino también aspectos relacionados con la participación de los profesionales sanitarios y de la población -no solo de los pacientes-.

    Esto último (la falta de participación de la población y no solo de los pacientes) es la consecuencia directa de concebir la participación como una forma de reclamar, no de pensar y gestionar las políticas.

    El dinero para el sofosbuvir saldrá, probablemente, del dinero que se destinaría a otras cosas, y como no tenemos un mecanismo efectivo y transparente de toma de decisiones y rendición de cuentas nunca sabremos si esas otras cosas que no serán atendidas (por aquello del coste de oportunidad) serán cosas que no tenían porqué atenderse desde la sanidad pública o si suponían servicios esenciales para otras personas que no tenían acceso a los espacios públicos de discusión.

    Tenemos que cambiar los espacios de participación para que logremos abordar los problemas, y no solo tratar los síntomas.

    (*) En cuya comisión de precios existe representación autonómica y de otros ministerios, ciertamente, lo cual no quita para que la representación de facto de la decisión sea, como se ha transmitido en los medios, capitalizada por el MSSSI.