[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

12.1.17

Derogar sin reemplazar: de la protesta a la propuesta.



Hace unas semanas Barack Obama firmaba un artículo en el New England Journal of Medicine titulado "Repealing the ACA without a replacement -- The risks to American Health Care"; hemos traducido el artículo, no solo porque sirva para ver en qué momento se encuentra el sistema sanitario de los Estados Unidos, sino también porque creemos que existen muchos fragmentos que deberíamos pensar en primera persona del plural si queremos articular una alternativa en materia sanitaria.

En términos generales, Obama hace una crítica al lema del partido republicano de "repeal and replace", esto es, derogar y reemplazar, que aplican a lo que pretende hacer el gobierno de Donald Trump con el Obamacare. Tras una campaña centrada en la destrucción del legado sanitario de Obama -con sus luces y sus sombras- no está muy clara cuál es la alternativa que el nuevo gobierno pretende implantar en los Estados Unidos (como comentamos en un post anterior). Esta política de derogar el Obamacare y luego ya veremos lo que hacemos supondría, según Obama y según algún que otro think-tank que está escribiendo al respecto, una vuelta a las peores cifras conocidas de NO aseguramiento en los Estados Unidos (recordemos que, a pesar de sus problemas, Obamacare logró un incremento notable del aseguramiento y una contención -no solo atribuible al Obamacare- del gasto sanitario).

¿Qué relación tiene esto con España? Los últimos 4-5 años del gobierno de Mariano Rajoy nos dejaron una serie de políticas aprobadas a modo de una apisonadora legislativa en las cuales se hicieron patentes cambios de modelos en el ámbito de las políticas públicas que, para muchos, supusieron no solo una vuelta al pasado, sino sobre todo un giro represor y limitador de derechos. Ante este tipo de políticas, la reacción generalizada ha sido la de repeal and replace, esto es, ensalzar la derogación como instrumento legislativo, no solo político, y dejar en un segundo plano comunicativo -no tanto real- la generación de alternativas.

En el ámbito de las políticas de salud son fácilmente identificables las dos leyes -una del gobierno anterior y otra de hace unos cuantos años- que dentro del imaginario y el discurso del activismo sanitario suponen dos hitos que han generado un cambio de modelo: el Real Decreto 16/2012 y la Ley 15/97.

El Real Decreto 16/2012 fue la medida legislativa que utilizó el Partido Popular para cambiar el modelo sanitario, rescatando el concepto de aseguramiento, restringiendo la cobertura a algunos colectivos, incrementando la dependencia del Instituto Nacional de la Seguridad Social, reformando el copago -con una cosa buena, la exención a los parados sin prestación y muchas malas, como el incremento generalizado del copago o la introducción de copago en población pensionista-, reguló la función de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y reformó el modelo de la cartera de servicios dividiéndola en 3.

Derogar el RD 16/2012, sin más, supone volver al modelo pre-2012 para muchas cosas que a lo mejor no queremos que vuelvan a esa situación.La construcción de un discurso político y activista en torno a tirar lo que el PP construyó como muro entre nosotrxs y los derechos sanitarios puede estar bien, pero es necesario saber si queremos transitar a un modelo de asistencia basada en la residencia en el territorio (nunca hemos llegado a tener eso realmente en España), si queremos eliminar por completo los copagos -y no volver al modelo anterior de copagos en activos, aunque estuvieran parados y sin prestación- y cómo vamos a organizar la cartera de servicios -frente al modelo intensamente restrictivo del RD 16/2012.

Derogar la Ley 15/97 nos llevaría a la legislación anterior, esto es, una que en 1996 sentaba las bases para el comienzo de la creación de los sistemas de fundaciones sanitarias. La Ley 15/97 es la responsable de todas las formas de gestión que seguimos llamando "nuevas" porque nuevo-siempre-es-mejor y que, a día de hoy, no suponen mejoras en la efectividad del sistema, no son más eficientes en la gestión de los recursos, no garantizan una mejor salud a la población y no soportan con los riesgos financieros que se supone que iban a ahorrarle a las instituciones públicas, si las comparamos con la sanidad de gestión pública directa. En el año 1997 no habíamos caminado por la transición epidemiológica convirtiendo nuestro panorama sanitario en una mezcla de pluripatología y preeminencia de los cuidados, donde la interacción entre las necesidades sociales y sanitarias se encuentran con un sistema fragmentado, dualizado y sin visos de mejora. En el ámbito de la gestión pública probablemente lo que necesitamos está más relacionado con la creación de una Ley de Formas de Gestión Pública Social y Sanitaria, que pueda impulsar la gestión pública directa en el ámbito sanitario y vincularla con un impulso financiador. Eso va mucho más allá que la simple derogación de la Ley 15/97 -que será un punto, pero solo un punto-.

Derogaremos, sí. Pero tal-vez-no-todo, y habrá que hacerlo sustituyéndolo por algo mejor a lo anterior. Una base legislativa adaptada a una realidad más amplia que aquella en la que se originaron esas reformas tan restrictivas de derechos, a la par que más blindada para no repetir retrocesos nuevamente.

11.1.17

7 medidas anticolapso sanitario que no tienen nada que ver con las urgencias de los hospitales.



Sí, ya lo sabemos, todos los centros sanitarios están colapsados, las plantas llenas, los pasillos repletos de gente esperando a subir a las plantas, las Urgencias a rebosar y los centros de salud viendo cantidades ingentes de pacientes (el que esto escribe vio 65 pacientes en una tarde hace un par de días).

La respuesta a este colapso anualmente predecible siempre es la misma: "El Gobierno de XXXXXX (inserte Comunidad Autónoma) anuncia la contratación de XXX médicos y enfermeros más en los servicios de Urgencias de los centros hospitalarios para hacer frente a la epidemia de gripe".

Aquí traemos algunas propuestas para poder enlazarlas cuando veamos la enésima referencia al incremento de plantilla de urgencias en las épocas de epidemia de gripe como respuesta única a este problema.


1. No actuar en la época de gripe.

Parece una estupidez, pero los incrementos de plantilla a mediados de una epidemia periódica y planificable lo que esconden es un intento de retrasar el gasto en dicho personal durante unas semanas. El colapso de los centros sanitarios en enero se arregla en junio, no en enero.


2. No molestar.

El año pasado una Comunidad Autónoma (lo han hecho también otras otros años) implantó un plan de seguimiento de la gripe según el cual cualquier paciente diagnosticado de gripe (con independencia de su comorbilidad o de otras condiciones) debía recibir seguimiento telefónico por parte del personal de enfermería unos días después de la realización del diagnóstico.

Esto es, si eras una persona de 45 años sin ningún problema de salud, decidías ir al centro de salud por un cuadro gripal no complicado en vez de automedicarte y quedarte en casa, y tu médico o médica de familia te ponía el diagnóstico de "Gripe", entonces se generaba una tarea para el/la enfermero/a correspondiente que difícilmente iba a aportar algo para tu salud.

Bastante carga de trabajo existe en esta época como para desarrollar planes de seguimiento de gripe totalmente verticales y que no dejen tiempo para que desde Atención Primaria se haga lo que se debe y se sabe hacer: poner más énfasis en el seguimiento de las personas que más lo necesitan y no cegarse con el predominio epidemiológico de la gripe en una época en la que el aumento de mortalidad también se hace notar en otras patologías.


3. Permitir la autojustificación de las ausencias laborales por enfermedad con duración menor a 3 días.

Bastantes herramientas de control y sumisión ejercen los contratadores como para creer que la instauración de un sistema de autojustificación de ausencias cortas por motivo de enfermedad supondría el colapso del sistema económico español. Esto ya se hace en otros lugares y es algo totalmente implantado social y culturalmente; para que en algún momento sea algo culturalmente aceptado y asumido un buen comienzo sería aprobarlo y apoyarlo.


4. Promover la automedicación responsable.

Los mantras antiautomedicación están muy metido en el ADN de las instituciones sanitarias pero en realidad dejan entrever un cierto afán omnicontrolador que no tiene mucho sentido. Cualquier persona que haya pasado un cuadro catarral o una gripe (no son lo mismo, y probablemente los primeros, los catarros comunes, colapsen los servicios de salud mucho más que la gripe, que es la que lleva la fama) sabe lo que puede y debe tomar para paliar los síntomas y sabe qué es lo que no puede ni debe.

La frase de "paracetamol y mucha agua" con la que un personaje de una serie de televisión despachaba a todos los pacientes que pasaban por su consulta (algún día hablaremos de los iconos televisivos que tenemos que soportar los/as médicos/as de familia para generar imaginarios colectivos que nos identifiquen con Emilio Aragón o Miguel Ángel Muñoz) podría ser el escalón uno previo a pasar por una consulta tener que sentir remordimiento por ello y decir -como dice mucha gente- "sé que he hecho mal automedicándome, pero he empezado a tomar paracetamol".

Los mensajes antiautomedicación deberían centrarse en aquello que nunca debe tomar el paciente por su propia cuenta, no tanto por el riesgo propio, que también, sino sobre todo por las externalidades negativas sobre el resto de la población, es decir: LOS ANTIBIÓTICOS.


5. Invertir en la promoción de la prevención del contagio: LAVARSE LAS MANOS.

"¿Hay alguien más igual que usted en la familia o AÚN no?", esa es la frase introductoria para resaltar a importancia de la higiene de manos para prevenir el contagio de los cuadros de transmisión por contacto o por gotas (gripe, por ejemplo). Es más fácil ver campañas por la vacunación antigripal que por la higiene de manos; el consejero de sanidad sale en la televisión poniéndose la vacuna, pero rara vez sale lavándose las manos o haciendo gala de toser en el codo y no en la mano.

6. Hacer una macrocampaña que camine hacia los autocuidados cuando sean preferibles.

Comentábamos en el post anterior que existe una tendencia notable a despreciar la capacidad de las campañas de educación por no ser efectivas... sin haber hecho nunca ninguna campaña de educación. El "póntelo, pónselo", que acabó siendo un mito en los lemas de las campañas de promoción de la salud debería tener un correlato en el ámbito de los autocuidados llegada esta época.

Al igual que otras políticas de promoción de la salud, las campañas de educación sanitaria tienen que intentar dirigirse a la parte más alta de la cascada de los determinantes sociales, individualizarse por sectores sociales y necesidades, y no centrarse solamente en la disminución del consumo de recursos sanitarios. Educación para empoderar, no para ahorrar. Los ahorros o las mejoras de eficiencia han de ser el resultado de un mayor control de las personas sobre sus vidas, no ser el objetivo principal.


7. Generar figuras mixtas de contratación investigación - asistencia con variaciones intraanuales en los porcentajes de dedicación.

Esto es, fomentar la investigación en Atención Primaria mediante la contratación de personal que durante el año desarrolle una labor asistencial 50% investigadora y 50% asistencial, que en las épocas de baja demanda asistencial pase a ser 70% investigadora y 30% asistencial y que en las épocas de alta demanda asistencial sea 30% investigadora y 70% asistencial.

Hay que dotar a las plantillas de la capacidad necesaria para dar respuesta a todo lo que deben dar respuesta, y esto no tiene porqué hacerse de una forma monolítica ni fomentando la temporalidad.


5.1.17

No es la gripe, es que ya no te quiero: 9 apuntes breves.

Fuente: Pinterest.

1. Todos los años, TODOS LOS AÑOS, hay una epidemia de gripe estacional que ocurre a principios de enero -semanas arriba o abajo-. Es un incremento de demanda previsible y, por ello, las medidas a tomar también deberían serlo.

2. La gripe, en términos generales, no necesita de ninguna visita a ningún centro sanitario -sí, en términos concretos sí, pero de eso no están llenos los centros sanitarios-. Se cura en casa, lavándose mucho las manos para no transmitirla a lxs familiares, con algún antitérmico para el alivio sintomático y sin más. En la mayoría de los casos que pasan por la consulta, el único motivo para ir al médico es el justificante/la baja para el trabajo. Estúpido, sí, como contó Rafa Bravo en un post hace unos años (sí, como es algo estacional y es igual CADA AÑO, los posts no caducan).

3. Los hospitales se colapsan por la mala gestión y la falta de planificación -o la planificación mal hecha-, pero no por los recortes. Al menos no por los recortes en camas hospitalarias. Nuestro Sistema Nacional de Salud lleva colapsándose en época de gripe desde que existe, y no hay más que tirar de hemeroteca para darse cuenta. Los recortes suponen la soga al cuello a un sistema que de antemano se había cortado las venas; podríamos achacar los colapsos de los servicios de Urgencias hospitalarios a los recortes, pero esto ya nos sonaba de antes.

4. El problema no es la gripe, sino que nuestro Sistema Nacional de Salud está a otras movidas. En la epidemia de gripe se produce una sobreexplotación de unos servicios de salud que trabajan, en temporada baja, al 100%, en temporada media al 120% y en temporada alta al 150%.

5. Sacar de las consultas lo que no tiene que estar, apostar de verdad por la educación sanitaria masiva para el desarrollo de capacidades encaminadas al autocuidado -que también incluye identificar cuándo tienes que acudir a una consulta- (en España sólo se habla de educación en términos de salud para decir que no sirve para nada, aunque nunca se haya apostado por ella) y ajustar las plantillas para que no tengan que trabajar por encima de sus capacidades (y no, esto no quiere decir hacer aún más contratos temporales -que ya se hacen-, sino hacer que los porcentajes de tiempo dedicados a cada uno de los aspectos del trabajo de un profesional sanitario -no todo es clínica- varíen a lo largo del tiempo y en esta época se pueda dedicar más tiempo a la clínica).

6. Dejar de responder a los colapsos de urgencias aumentando el personal de los servicios de Urgencias (que en ocasiones será necesario, pero no puede ser LA respuesta). Es el equivalente a solucionar los atascos poniendo más carriles (es decir, lo que se hace siempre y lo que se sabe que NO FUNCIONA -en general- para aligerar el tráfico). Cuando la televisión señala a las Urgencias, el gestor ignorante coloca ahí más trabajadores, en vez de analizar un poco las causas de las causas (recordamos aquí la "fisiopatología del colapso" que escribimos hace dos años)

7. Hacer que la gente pueda autojustificarse los 3 primeros días de ausencia laboral por enfermedad sin tener que hacer que el médico hiciera de validador de enfermedades sería un buen paso para I) desburocratizar las consultas, II) dar un poco de dignidad al profesional al que se utiliza de validador de procesos banales, III) utilizar las consultas para lo que sirven, atender patologías que precisen de asistencia sanitaria -y usar las incapacidades temporales como instrumento clínico de ser necesario-.

8. Los pocos casos en los que la gripe -o el frío, o cualquiera de los otros microorganismos que rondan ahora mismo por nuestro entorno- puede suponer un problema serio de salud, especialmente en relación con patologías crónicas, deberían ser el centro de nuestra atención en torno a la gripe, pero con la organización actual quedan al buen criterio de las personas que la padecen y al voluntarismo profesional de médicxs y enfermerxs de atención primaria que hacen seguimiento de estos pacientes mientras van sorteando las decenas de gripes banales en población joven y sana que necesita un justificante para el trabajo.

9. El año que viene volverá a pasar lo mismo. Tenemos un sistema que vive en una rueda en la que cualquier cosa parecida a una reforma de mínimo calado es pura coincidencia. Mientras tanto seguiremos convocando alguna Oferta Pública de Empleo, contratando a unas cuantas personas "extra" en diciembre y enero y a tirar hata el año siguiente mientras inauguramos infraestructuras y besamos bebés.


3.1.17

Longitudinalidad sin comunidad: suerte con el reto.



El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria versará sobre la longitudinalidad en la atención clínica; ésta se considera una de las características fundamentales de toda Atención Primaria que se pretenda como base del sistema (y no como mera gestora de derivaciones y pacientes crónicos estables). La longitudinalidad es probablemente, a día de hoy, la característica básica de la Atención Primaria más cercana a su extinción (más aún que sus compañeras de triada: la accesibilidad y la polivalencia).

Habitualmente, al plantear los problemas por los cuales no se logran niveles adecuados de longitudinalidad o continuidad en la asistencia clínica se habla de factores relacionados con la operativización del concepto: la ausencia de oposiciones, el maltrato a los profesionales suplentes, la temporalidad creciente en médicxs y enfermerxs,... olvidándose que, a día de hoy, la longitudinalidad es un valor marginal en múltiples aspectos de la interacción social.

La longitudinalidad como aspecto contra-social.

En un libro recientemente publicado (Los (bienes) comunes, Icaria editorial) que recoge una conversación entre Joan Subirats y César Rendueles, este último dice lo siguiente, hablando de los bienes comunes, las comunidades y aspectos relacionados:
"El tema de cómo afectan las nuevas realidades urbanas a la capacidad de participación democrática apunta, volviendo al tema de la escalabilidad, a que el problema de los comunes en las sociedades contemporáneas no tiene tanto que ver con el tamaño como con la dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles fructifiquen compromisos duraderos. Existen dinámicas masivas que generan compromisos muy sólidos, como algunos conflictos laborales. Y, al revés, hay microsituaciones en las que nos comportamos como extraños con nuestros vecinos, como en las reuniones de las comunidades de propietarios de viviendas. Yo creo que la posibilidad de los comunes depende no solo de la escala sino también de la capacidad de implicación y la continuidad. Los comunes fructifican allí donde no te puedes salir con facilidad de los compromisos asumidos, tanto porque no tienes incentivos para ello como porque no es material o socialmente sencillo hacerlo."
No es solo que la longitudinalidad no tenga valor en nuestros sistemas de salud como parte del deterioro secular de estos o de la falta de foco y recursos de la atención primaria, es que la longitudinalidad camina en sentido contrario al caminar de la sociedad en su conjunto. Esa "dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles" es la definición de la organización de los profesionales -y de la estructura general- de la Atención Primaria y pensar que eso se arregla con más ofertas públicas de empleo es comprar muchos boletos para una frustración futura.

La sociedad en su conjunto, sin embargo, no camina de espaldas a todos los valores nucleares de la Atención Primaria; la accesibilidad ha sufrido una hipertrofia a expensas de la conversión de la consulta en un bien de consumo basado en los principios del "aquí y ahora" como si se tratase de un cambio de neumáticos o de la dispensación de comida rápida. Esa accesibilidad que ha hipertrofiado 2 de las preguntas típicas del periodismo (¿dónde? -> aquí, ¿cuándo? -> ahora), despreciando las dos más relacionadas con la mirada larga (¿quién? -> da igual, ¿por qué? -> es lo de menos, la accesibilidad se concibe como un aquí-y-ahora uniforme independiente de necesidades sino que atiende a demandas), sí actúa con el beneplácito de la corriente social de la liquidez y los contactos puntuales. La Atención Primaria no es un hijo no reconocido o inadaptado de la postmodernidad, son la longitudinalidad y la continuidad de la asistencia las que no se reconocen como posibles en un entorno de fragilidad de las relaciones y estructuras sociales.

Cada vez que se hace referencia a la longitudinalidad se evocan situaciones que nunca existirán (gente que "cogió su plaza" en un centro del centro de la ciudad hace 30 años y ha caminado conjuntamente con todo un equipo de trabajo durante décadas) o situaciones que existiendo ahora no son las situaciones crecientes y dominantes del futuro cercano (ejemplos de longitudinalidad en entornos rurales de localidades con la mitad de población que hace 25 años -pero, en ocasiones, con el mismo número de profesionales sanitarios-).

Hablaba recientemente Sergio Minué de un documento del Royal College of General Practitioners titulado "Continuity of care in modern day general practice"; en él se plantean posibles medidas que se podrían desarrollar para mejorar la continuidad en la atención clínica en el National Health Service. El documento completo tiene un cierto tono de resignación, probablemente basada en el reconocimiento de que esto es un problema que excede con creces lo sanitarios; más allá de lo que dice dicho documento, lo interesante es ver cómo la falta de longitudinalidad es un problema fundamental en servicios de salud con una organización de los profesionales muy diferente a la nuestra; es decir, esto no se arregla simplemente aumentando la frecuencia de las ofertar públicas de empleo y, probablemente, sea imposible satisfacer nuestras ansias de longitudinalidad sin redefinir (por completo) el concepto de accesibilidad al que estamos dando respuesta en la actualidad.

Que la sanidad sea el sector de empleo público con mayor tasa de temporalidad, que la polivalencia también pueda entrar en conflicto con la longitudinalidad (recordemos, por ejemplo, que 2 guardias al mes entre semana con saliente supone no pasar la consulta propia un 10% de los días) o que desde los propios profesionales la longitudinalidad también pueda dejar de ser un valor, serán temas que ya hablaremos en otras ocasiones...