[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

31.1.16

Mitos de la sanidad privada (I): el gasto sanitario privado.

[Tras leer el lamentable informe de IDIS "La suma de todos aporta valor a la sanidad" -que no es sino una infografía de 8 páginas, muy acorde con la estrategia vendehumos asociada a ciertos sectores de la sanidad- vamos a destinar una serie de 3-4 post de publicación semanal a tratar algunos aspectos sobre la sanidad privada que no suelen quedar muy claro y son claramente malinterpretables-manipulables-tergiversables].

Es famosa la frase de Benjamin Disraeli (también atribuida a Mark Twain) de que existen las mentiras, las malditas mentiras y las estadísticas. Mucha gente se escuda tras esta frase para justificar su anumerismo o su absoluta ignorancia de lo que nos quieren decir los datos, que aunque sean manipulables, no siempre lo son hasta la extenuación.

Ayer la cuenta de twitter del Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad (patronal de la sanidad privada en España, para entendernos) nos brindaba esta maravillosa imagen


En esa imagen se afirma que la sanidad privada representa un 28.3% de la sanidad en España. ¿Qué quiere decir esto? ¿Un 28.3% del gasto? ¿un 28.3% de las infraestructuras? ¿un 28.3% de los memes erróneos que intentan circular por twitter?

Esa cifra, el 28.3%, es la cifra del gasto sanitario español que corresponde al gasto sanitario privado. Como se observa en el siguiente esquema, el gasto sanitario según la composición de su financiación se puede dividir en público y privado. El público se divide, a su vez, en el procedente del gobierno central (predominante en los sistemas sanitarios tipo "Sistema Nacional de Salud o Beveridge" -España, Suecia, Reino Unido-) y el procedente de la financiación por parte de la seguridad social (mayoritario en los sistemas tipo "Seguridad Social o Bismarck" -Alemania, Francia,...). Por otro lado, el gasto privado se compone principalmente del gasto que se produce en la contratación de seguros sanitarios privados y el que forma parte del denominado gasto de bolsillo (el gasto en el que incurren los usuarios para sufragar prestaciones no cubiertas o participar en la financiación de las parcialmente cubiertas -copagos-).


Si queremos observar la composición de la financiación en los países de la OCDE, incluida España, en el último año disponible, según el informe Health at a Glance, tendremos lo siguiente:


En el caso de España se puede ver que el gasto sanitario público sería de un 75% y el gasto sanitario privado de un 28%...

...un 28%...

Ese es el 28.3% al que se refieren los representantes de la sanidad privada en España para tratar de transmitir el importante peso de la sanidad privada en nuestro país. Sin embargo, a estas alturas ya podemos darnos cuenta de que esto no tiene mucho sentido.

Ese 28.3% NO es lo que representa la sanidad privada, sino que es lo que representa la financiación privada de nuestra sanidad, lo cual incluye desde seguros privados sanitarios (tan solo un 4% del total) hasta el gasto derivado de los copagos farmacéuticos o la asistencia bucodental pobremente cubierta en la mayoría de los sistemas autonómicos de salud.

Por otro lado, el 71.7% del gasto sanitario público no podemos decir que sea exclusivamente público, porque de ahí salen también los conciertos y concesiones (todo eso que metemos bajo el concepto de "colaboración público-privada") que llevan a la sanidad pública a transferir fondos a la sanidad privada.

Esa confusión entre gato sanitario privado y representación de la sanidad privada en el conjunto de la sanidad podría ser un error puntual, pero su insistencia y permanencia en el tiempo hace pensar que no es más que la simplificación manipulada de un dato para vender un producto (que no un servicio): la sanidad privada en nuestro país. Rescatando un tuit de ayer de Joseba Zalakain, esa confusión es similar a decir que el gasto en el comedor infantil ha de ser atribuido a un servicio realizado por la educación privada.

En las próximas entregas de "Mitos de la sanidad privada" hablaremos de la frase de "cada persona que contrata un seguro sanitario privado le ahorra al estado XXX euros al año" con su correlato político convertido en desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, y de "los avances de la sanidad privada no se relacionan con recortes de la sanidad pública", para tratar de las connivencias y relaciones entre las buenas-malas gestiones público-privadas.

29.1.16

Demasiado tarde para ser madre, siempre a tiempo de que seas mi cuñado.

Leíamos ayer un titular maravilloso en el periódico El País: “Demasiado tarde para ser madre”. Subtitulado, leíamos, “estas mujeres esperaron demasiado para decidir ser madres y han tenido que renunciar al sueño de acunar a su bebé”. Firmado por Carmen Pérez-Lanzac, en el texto leíamos varios testimonios de mujeres que vieron frustrado su plan reproductivo y testimonios de ginecólogos alertando de la disonancia “aspecto juvenil-fertilidad conservada”.

Cuando en la redacción de Médico Gótico terminamos de vomitar y tranquilizamos a los vecinos explicando que los chillidos de terror obedecían a un enemigo cotidiano y no a un riesgo de agresión inminente, decidimos escribir un post acerca de por qué nos parece un espanto, de enfoque y de discurso. Como materiales de apoyo os recomendamos encarecidamente este texto, la primera parte de esta charla y este otro texto; mucho mejores que lo nuestro. A lo Tarantino, no aportamos nada nuevo, sólo te lo remezclamos.

Al lío. En “demasiado tarde para ser madre” nos encontramos ante un Tremendo combo de: mistificación de la maternidad, privatización de la infancia, exaltación de la responsabilidad individual ante la vida cancelando el papel de las condiciones de vida, solucionismo tecnológico, y en general, filosofía thatcheriana de la existencia humana. Si te despiden de tu empresa es porque no has sido suficientemente competitivo, si estás en paro es porque no te has formado lo suficiente, si no eres dueña de tu plan reproductivo es porque le has dado menos importancia de la que tenía. Entona el mea culpa y avisa a las que te siguen para que no caigan en el mismo error. ¡Pardilla!

De forma más explícita y violenta que en otros temas, cuando unx habla de maternidad lo hace ante un anfiteatro atestado de gente con las manos llenas de piedras, listas para arrojar. Hay que hacer funanbulismo para no parecer “unx de los brasas que genera el “ser padres hoy” y otro tipo de publicaciones alienante-alarmistas” (SI NO ESTIMULAS SUFICIENTE EL CEREBRO DE TU HIJO CON NUESTROS CARÍSIMOS PRODUCTOS AD HOC SERÁ TAN PRINGADO COMO TÚ), o uno de los que se aferra a que “lo importante para el niño es que el colecho y la lactancia duren lo más posible” [en un fascinante fenómeno exactamente igual de alienante-alarmista que el anterior, pero fetichizando “lo natural” en vez de “lo científico”; aunque de natural y científico haya bien poco en ambos discursos]. También puede caer uno fácilmente en el “qué bien ha llevado Juanita su embarazo” refiriéndose a que Juanita no ha mencionado su embarazo ni una sola vez en sus círculos sociales; siendo sin duda menos acaparador de tiempo pero igual de normativizador en torno a qué debe o no debe ser la maternidad. Cuando al hablar de un tema lo más probable es pifiarla, quizá es que tanta piedra la está surtiendo alguien. El mismo alguien que se ha adueñado del dicurso de qué ha de ser la maternidad, y la ha puesto a su servicio. Sí, es el patriarcado y por extensión su actual presentación neoliberal; si ya te lo sabes puedes ir a leer otra cosa, pero hemos intentado contar otra vez cómo lo hace, a ver si gota a gota horadamos el yugo.

La mistificación de la maternidad es una de las patas del patriarcado. No sólo sirve para desfigurar el feminismo de la diferencia [de hecho algunas, erróneamente, hemos defendido el feminismo de la igualdad (aka promoción del neoliberalismo) creyendo que el feminismo de la diferencia consistía precisamente en eso hasta que han llegado Filósofa Frívola y otras muchas a sacarnos de nuestro error]; también sirve para que la mitad del trabajo que se realiza en el mundo no sea remunerado y ni tan siquiera considerado trabajo. Los cuidados han de ser una vocación, un misterio gozoso que ha de surgir desde la(s) dueña(s) del útero, y han de ser férreos, individualizados, cargados de todo el poder adquisitivo que uno tenga (tu bebé bien vale ese carrito de 1000€), y además, han de ser a tiempo.

Cuenta Megan Erickson que en el progresivo proceso de privatización de la infancia se ha escondido a los niños detrás del mandato de consumo. En la otra parte de la diada madre-hijx, también se ha escondido al sujeto detrás de la “maternidad”. Y particularmente, se han escondido sus circunstancias. Las circunstancias que han forzado a entregar los años fértiles al IBEX y al “mercado laboral competitivo”. El discurso social que, a la vez, describe la maternidad como “un sueño”, uniformizándola, despojándola de subjetividad, anulando que habrá tantas maternidades como madres haya. Adoctrinando. Normativizando.

¿A qué nos referimos con normatividad? Demuestra que eres tan válida como los hombres, se lo debes a tus predecesoras que sí que vivían en un mundo machista, no como tú; sé tu misma, sin ser estridente ni demasiado invisible, estudia, oye, qué curioso que las mejores notas siempre son de hombres ¿no?, pero tú estudia suficiente para colarte en ese grupo; no acapares espacio en las conversaciones, sé dulce, no cojas lo peor del género masculino, que parece que queréis la igualdad para eructar en público; ten un aspecto natural, aunque sin bigote, claro, viste bonito pero discreto, no seas frívola perdiendo el tiempo en temas vacuos como la moda o maquillarte, realza tu belleza pero sin provocar, no cuestiones las miradas que se te dedican, agradece los piropos, sé tan competente como tus compañeros pero sin histrionismos; en la sexualidad no seas una estrecha pero tampoco seas zafia, cuando hagan comentarios obscenos pon una sonrisa suave, para que vean que con el hombre adecuado eres capaz de satisfacer todas sus fantasías pero por supuesto no lo harás con cualquiera; evita los entornos exclusivamente femeninos porque tienden indefectiblemente al marujeo, sabrás que tu conversación y tus aficiones son interesantes cuando los hombres te incluyan en las suyas; y después de todo esto, cuando por fin cumplas tu sueño y seas mamá, haz lo mejor para tu niño, si es niña también, pero si es niño mejor aún porque te librarás de aprenderte la canción de frozen, sé una mamá modélica, ante todo joven, que no dé la lata hablando de bebés pero que secretamente prefiera acunar a un bebé entre sus brazos por encima de ninguna otra cosa en el mundo, nosotros sabremos que es así, pero que no lo dices para no aburrirnos, y estaremos orgullosos de ti.

La madre abnegada, que no coge bajas de madre [precioso anuncio en TV que espero os hayáis librado de ver, por vuestro bien], que trabaja gratis, que entrega a su fuerza de producción a Amancio Ortega a cambio de 900€ (por lo menos tiene trabajo) y su fuerza de cuidado a su familia, gratis, claro, porque es un sueño y no se cobra ni se cotiza por cumplir algo que se hace por amor; esa madre abnegada a la que si no le da para hacer todo es porque la muy pardilla no se ha organizado bien. Y si algo en todo esto chirría, siempre podemos acudir a ginecólogos expertos a que chequeen periódicamente nuestra reserva ovárica a ver si podemos continuar más tiempo en esta carrera de ratas. Como quien para en boxes para seguir corriendo.

Ojo, que por si no quedara cristalinamente claro, respetamos por completo el deseo de todas las mujeres que quieren ser madres, temprano, tarde, solas, acompañadas, con tecnología o sin ella, consiguiendo serlo o quedándose en el proceso, las respetamos a todas, igual que respetamos el derecho de las que no quieren serlo. Lo que nos hace vomitar es el discurso aparentemente inocente, comprensivo y empático que va cargado de doctrina, de imposición, de elogio del neoliberalismo y de mandato patriarcal. Y que cuando ambos entran en contradicción hace un triple mortal con pirueta para que al final la culpa sea de ella, por no haberse organizado. El discurso que te responsabiliza de las consecuencias de un sistema que tú no has elegido y del que no te puedes salir.


Bonus track: archipiélago cuñad

27.1.16

¿Para qué gastar dinero en enfermedades que no afectan a casi nadie?



Uno de los problemas de los que adolece la gestión sanitaria y el diseño de políticas de salud es que hemos comprado de manera acrítica la priorización del concepto clásico de la eficiencia por delante del de la justicia. Esto, nunca suficientemente analizado, hace que en ocasiones se planteen preguntas del tipo de ¿merece la pena -ojo con ese concepto, "merecer la pena"- invertir en investigación de tratamientos para enfermedades raras? ¿no sería mejor dedicar ese dinero para la curación o los cuidados de enfermedades más frecuentes de modo que podamos beneficiar a un mayor número de personas?

Estas preguntas, que se escuchan con una formulación u otra (a veces de forma clara, otras veces simplemente viendo la asignación presupuestaria de fondos para investigación o desarrollo, o escuchando el contenido de ciertos discursos) merecen unos cuantos puntos para dejar claro qué respuestas pueden darse más allá de "¿quién va a pensar en los que padecen enfermedades raras?".

Eficiencia o equidad, la eterna y falsa dicotomía.

Los discursos sobre eficiencia suelen presentar una concepción clásica (de "economía clásica", no "clásico" de griego o romano) de la eficiencia, entendida como resultados/coste. En realidad, como se observa en la siguiente imagen (extraída de una presentación que utilizamos en una charla sobre modelos de gestión sanitaria), esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida, como comentaremos a continuación-.


Es decir, que algo sea equitativo incrementa la eficiencia del sistema.

¿Pero no es mejor que el dinero público se destine a ayudar al mayor número de gente posible?

Las visiones utilitaristas de la justicia nos dicen que algo es más justo cuando la cantidad total de bienestar conseguido con ese algo es mayor, independientemente de cuál sea su distribución. Esa consecución de bienestares totales es lo que nos lleva a pensar que es mejor alargar un año la vida de 1.000 personas hipertensas de 74 años que alargar 73 años la vida de 12 personas que morirían antes del año de vida.  Este ejemplo tan burdo, por el uso de años de vida como variable dura, ha sido afinado y matizado por la economía de la salud mediante el uso de los "Años de Vida Ajustados por Calidad", que vienen a considerar como importante no solo la cantidad de años sino la calidad de los mismos, pero su uso como fuente fundamental (o casi única) en la priorización de la financiación de prestaciones sigue teniendo un fortísimo carácter utilitarista.

Sin embargo, otras visiones del concepto de justicia introducen otro tipo de valores en juego, como por ejemplo la igualdad de oportunidades, aspecto fundamental para explicar porqué la inversión en patologías que afectan de forma importante, y en ocasiones fatal, a grupos pequeños de población es necesaria y promueve la justicia.

Alguna vez comentábamos en este blog que según algunas teorías de la justicia (especialmente las encuadradas dentro del liberalismo igualitario) la verdadera función del sistema sanitario es la de mantener la funcionalidad del inviduo dentro de la sociedad, como vector para la consecuciónd e la igualdad de oportunidades. Aún estando muy de acuerdo con esto que comenta César Rendueles acerca de la igualdad de oportunidades (en general), poner el ojo, la atención y la financiación en las enfermedades raras sería un ejemplo de aspecto en el que las visiones utilitaristas deben dejar paso a análisis que valoren aspectos igualitaristas, donde el no dejar a nadie atrás sea más importante que el total de beneficios agregados.

Es que una vez me contaron que el principio bioético de justicia quería decir usar los recursos con eficiencia.

Una de las grandes perversiones de la docencia de la ética principialista es la de presentar el principio de justicia como ligado en exclusiva a la justicia distributiva, y ésta a su vez vinculado de forma unívoca al uso eficiente de los recursos, sin darle al alumnado ninguna herramienta conceptual para saber qué significa realmente el concepto de eficiencia y qué repercusiones tiene que cuando a uno le digan "justicia" lo que escuche sea "eficiencia".

Esto da para mucho más, y la próxima vez lo haremos tratando de desgranar un par de artículos a este respecto que nos parecen interesantes... por ahora dejamos esto para ir abriendo boca.