[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

29.12.16

Prevención primaria de tu tubo de escape.



En el día de hoy el Ayuntamiento de Madrid activó el escenario 3 de su plan anticontaminación, aplicando, entre otras medidas, la restricción al tráfico dentro de la M-30 para los vehículos con matrícula par. A su vez, también activó la indignación de un montón de personas que consideran que existe una especie de derecho fundamental a conducir su 4x4 por el Paseo de la Castellana.

Al ser este un tema (no solo el de los coches, sino el de la toma de medidas por el bien común) de recurrente conflicto en el ámbito de la salud pública vamos a dedicar algunos breves apuntes a comentarlo:

1. La contaminación que nos enferma.

Los efectos de la contaminación sobre la salud de las personas es innegable y la bibliografía al respecto es más que extensa; lo que parece menos intuitivo es que la exposición puntual a picos de contaminación suponga también un deterioro de la salud, a pesar de que esto es algo que también está bien documentado. No solo se trata de patología respiratoria (incremento de ingresos hospitalarios por reagudización de patología respiratoria crónica) sino también de enfermedades cardiovasculares.

La contaminación crónica y aguda tiene efectos sobre patologías crónicas y agudas. En un metaanálisis sobre efectos de los picos de contaminación atmosférica en Italia se observó que el pico de mortalidad se producía entre 2 y 4 días después del pico de contaminación y se cifraban en 900-1400 personas las que no habrían fallecido en el periodo estudiado de haberse cumplido las recomendaciones de la Directiva Europea al respecto de los límites de contaminación ante los cuales se deberían imponer restricciones al tráfico.

2. Las restricciones como forma efectiva de mejora de la calidad del aire.

Uno de los primeros lugares donde se estudiaron los efectos de los planes de restricción del tráfico en relación con elevados niveles de contaminación atmosférica fue China durante los Juegos Olímpicos de Pekín. Los estudios al respecto indican que limitar la entrada de coches en las zonas de alta contaminación atmosférica disminuye la contaminación atmosférica.

Hacer que los coches no puedan pasar por las ciudades disminuye los daños que esos coches producen, no solo es intuitivo sino que además parece cierto. Todas las recomendaciones caminan en esta dirección y son muchas las ciudades que han implantado medidas tanto permanentes como excepcionales para la restricción del tráfico (Berlín, Londres, Roma, París, Estocolmo, Turín,...). Se puede discutir sobre las medidas concretas, sobre la centralidad del diesel en la promoción y venta de automóviles, sobre la pertinencia de prohibir la publicidad de los coches, sobre de qué manera vamos a evaluar las políticas y qué umbrales van a desencadenar las diferentes fases de los planes anticontaminación... pero no se puede negar que limitar el acceso de los coches a los sitios hace que esos sitios estén menos contaminados.

3. La salud en todas las políticas.

Cuando se habla de la visión de "salud en todas las políticas" desde un punto de vista abstracto a mucha gente le cuesta materializar dicha visión en acciones concretas. La centralidad de la salud en la toma de decisiones en el ámbito de la movilidad quizá sea de los aspectos más evidentes de cómo plantear políticas no sanitarias en términos de mejora de salud de las poblaciones.

El cambio del modelo de movilidad y la preeminencia de formas de movilidad no contaminante son clave para seguir dando pasos desde lo coercitivo a lo performativo. Como comentaba ayer en twitter Pedro Gullón es fundamental descentralizar núcleos de trabajo, generar redes de transporte en bici pensados para ser el modo de transporte habitual, no para el goce y disfrute turístico.

4. No hacer también es hacer.

En el día de ayer un diputado del Partido Popular en el Ayuntamiento de Madrid tachaba la medida de la restricción del tráfico de ideológica y venía a decir que era otra ocurrencia del equipo de Manuela Carmena para hacer la vida imposible a lxs madrileñxs (como peatonalizar la Gran Vía y otras medidas del estilo). Tal vez lo que habría que preguntarse es qué se ha estado haciendo hasta ahora para combatir los niveles de contaminación existentes en la ciudad de Madrid.

Desplazar la salud de la población a la periferia (o al extrarradio) de las políticas públicas también es una decisión política, y el exceso de mortalidad respiratoria y cardiovascular ligada a las políticas consistentes en ocultar los medidores de contaminación y evitar la implantación de medidas de restricción del tráfico es un exceso de mortalidad atribuible a políticas concretas (tomadas por personas concretas, por cierto).

5. La equidad en todas las políticas.

Las medidas de restricción del tráfico se pueden tomar de forma más o menos equitativa. Existe el riesgo de que estas medidas se conviertan en formas de establecimiento de prohibiciones que puedan ser esquivadas si se paga lo suficiente para ello (ya sea en forma de peaje o en forma de compra de dos coches -matrícula par/impar-). Uno de los aspectos que podría ser verdaderamente potente a la hora de tomar medidas de movilidad de forma equitativa es el caminar hacia la gratuidad del transporte público.

El pago del transporte público debe ser visto como un copago mediante el cual el usuario contribuye a la financiación de un servicio público que se financia también mediante los presupuestos de la institución competente (municipal o autonómica); además, ha de ser visto como un copago tremendamente injusto, que no está ajustado por renta, que apenas presenta exenciones y que, al igual que en el caso de la mayoría de las enfermedades, repercute más sobre las personas más desfavorecidas. La segregación de la población por clase social supone un desplazamiento de las clases populares a las zonas de la periferia, lo cual implica en un elevado número de ocasiones la necesidad de utilizar el transporte público para acudir a un centro de trabajo (que en muchas ocasiones se sitúa en el centro de las ciudades, allí donde suele vivir la gente de rentas más elevadas).

La universalización de la gratuidad del transporte público podría verse como una medida no progresiva (¿para qué financiar la gratuidad del transporte de aquellas personas que puede aportar para pagarlo?) pero sus beneficios sobre la salud pública serían mayormente progresivos (las enfermedades ligadas a la contaminación suelen tener un notable gradiente social); además, es necesario generar incentivos para que todo el mundo utilice el transporte público, no solamente las personas que económicamente no puedan permitirse el uso del transporte privado.

La equidad en todas las políticas debe ir de la mano de la salud en todas las políticas, porque sino se corre el riesgo de caer en una especie de ley del salubrismo inverso.

6. El yo y el nosotrxs.

En realidad este tema ilustra uno de los grandes dilemas de la salud pública: el yo frente al nosotros. Frente a la libertad individual (sí, hay quien dota al concepto "libertad" de contenidos bastante ridículos) de tomar la decisión de transportarse en coche se contrapone el derecho colectivo a la protección de la salud.

Frente a la libertad de fumar en los bares se impone el derecho colectivo a no sufrir el tabaquismo pasivo. Frente a la libertad de beber unas copas antes de coger el coche se impone el derecho colectivo de no quedar expuesto por una conducta temeraria de la persona bebedora. Frente a la libertad de tomar antibióticos como complemento de mi desayuno se impone la protección de la colectividad frente a la generación de bacterias multirresistentes.

Frente al individualismo libertariano que trata de colocar el principio de autopropiedad en niveles de prioridad que llegan a vulnerar las libertades ajenas y las colectivas, la respuesta del salubrismo clásico ha sido el enarbolamiento de un paternalismo que se ha ido ganando una (parcialmente merecida) mala fama, en parte por su falta de adecuación a los cambios sociales en relación con las peticiones colectivas de participación y al desarrollo de la autonomía individual como valor central de la relación clínica con el paciente. Ante esta dicotomía hay algunxs autorxs que reclaman el desarrollo de una vía maternalista (como la denomina Euna Bliss en el maravilloso libro "Inmunidad") que conjugue la centralidad de los cuidados con la participación de individuos y colectivos y la necesidad de poner el bien común en el centro de las políticas.

Próximamente saldrá publicado un libro con un capítulo sobre "Ideología y salud pública" que termina de la siguiente manera:
La ideología seguirá teniendo un papel fundamental en la conformación de las políticas de salud pública del s.XXI, y la negación de su existencia nos llevará a una deriva donde el debate individualismo-colectivismo quede artificialmente ausente de los debates pero presente en la realidad material de las sociedades y las propuestas políticas que conformen nuestros próximos años.
Otro tema es cómo lograr transversalizar medidas de beneficio colectivo, si mediante la radicalización del discurso ideológico o mediante el intento de penetración de los discursos de las diferentes ideologías... pero ese es un debate estratégico que hoy no toca.


21.12.16

La prevención: como fetiche o como disfraz.



"Invertir en prevención es garantía de equidad y derechos"

Ese ha sido el cierre de un argumentario en el que se ha apoyado la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para decir que es la prevención (no confundir con la Salud Pública) lo que va a ser la prioridad de las políticas de su ministerio en los próximos años.

"Prevenir es mejor que curar", "prevenir ahorra costes", "la prevención es la mejor forma de llegar a la equidad", son tres formas de demostrar que no se tiene mucha idea sobre prevención.

Como comentamos hace un tiempo en un texto titulado "Prevenir ahorra costes. ¿En serio?"

El eslogan "prevenir ahorra dinero" triunfa por sencillo e intuitivo, no por cierto y riguroso. Afirmar que "prevenir ahorra dinero" es falaz, porque el concepto "prevenir" es demasiado complejo y heterogéneo como para poder atribuirle consecuencias tan complejas de forma global.
Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad del tiempo posible. 

Para distinguir a grandes rasgos dentro de las actividades preventivas una buena opción es diferenciar entre la prevención clínica (la que tiene relación con el contacto sanitario y suele tener una base individual) y la prevención colectiva-comunitaria-salubrista.


La prevención clínica.

Si vamos a hablar de prevención como eje de las acciones en salud y no queremos que esta repercuta negativamente sobre las desigualdades sociales en salud tenemos que hablar de políticas que actúen sobre los determinantes de salud que se encuentran en el origen de los problemas de salud de la población. Si vamos a hablar de prevención clínica (la que está vinculada al sistema sanitario) deberíamos tener en cuenta los siguientes aspectos, enunciados por Gérvas, Starfield y Heath en Lancet en 2008, para tratar de no introducir elementos que hicieran más perjuicio que beneficio

  • La evidencia de los beneficios y la viabilidad debe ser estudiada en la práctica diaria. El asunto no es si existe evidencia, sino qué evidencia estamos buscando, para qué propósito, cómo se interpreta, si puede estar contraindicado y en qué circunstancias. Se necesita información acerca de los efectos en diferentes poblaciones y grupos de pacientes, teniendo en cuenta, al menos, la edad, el sexo y el nivel socioeconómico.
  • No todas las actividades preventivas tienen el mismo valor. Las nuevas propuestas deberían compararse con las antiguas. Los clínicos deben decidir qué servicios preventivos ofrecer, mientras que los decisores políticos deben decidir que servicios promocionar. Todos ellos necesitan información con la que lograr el mejor retorno para la inversión realizada. Las nuevas actividades preventivas deberían incluir información acerca de su efectividad en evitar futuras cargas de enfermedad y compararla con la efectividad de tratar la enfermedad en cuestión en ese momento. ¿Para quién y bajo qué circunstancias la prevención es mejor que la cura?
  • La reducción del riesgo relativo no es suficiente. Los riesgos absolutos difieren en las diferentes poblaciones. El riesgo atribuible es una característica frecuentemente obviada en los ensayos clínicos que constituyen la evidencia científica. La frecuencia relativa de los problemas para los que se buscan pruebas científicas debe ser conocida antes de que se pueda interpretar la utilidad de la evidencia encontrada. Por ello, las decisiones acerca de los objetivos de prevención que se han de priorizar deben tener en cuenta el riesgo atribuible y el riesgo relativo.
  • Los estudios en los que se basen las políticas deben informar de los daños derivados de la implementación de la intervención. Las nuevas intervenciones no deben transformar reglas predictivas en reglas de decisión sin robustos análisis del impacto.


La prevención como lugar común.

"Invertir en prevención es garantía de equidad y derechos"... pues mire, no. La prevención, como concepto amplio, heterogéneo  y complejo depende de cómo se materialice, y en ello influyen fundamentalmente las políticas que se impulsen. La prevención tiene la capacidad, también típica de la asistencia clínica curativa/paliativa/rehabilitadora de acabar cayendo con frecuencia en lo que se denomina la Ley de cuidados Inversos, esto es, que habitualmente llega más a quien menos la precisan, y menos a quienes más la necesitarían, siendo esto más frecuente en sistemas más expuestos a los designios del libre mercado, como bien nos explicó Julian Tudor Hart en 1971 en la revista Lancet y ha sido explicado posteriormente por diferentes autores (este artículo de Appleby en Health Service Journal merece especialmente la lectura). El tipo de prevención que tiene más capacidad de comportarse ampliando estas desigualdades es la prevención más centrada en el individuo y en sus hábitos, mientras que las políticas de salud pública que han demostrado actuar previniendo el desarrollo de la enfermedad (o, mejor dicho, favoreciendo el desarrollo de buena salud) son las que actúan cascada arriba en los determinantes de salud que se centran en los cambios de condiciones de vida a nivel colectivo (imprescindible este texto de BMC Public Health al respecto).

La prevención es el lugar común de quienes no quieren ni oír hablar de la salud pública. Podríamos asumir que la prevención ha pasado a ser el elemento blanqueador de las políticas individualistas para justificar que se toman medidas de salud pública cuando en realidad no es así. Situar la prevención como centro de las políticas de salud es lo mismo que no decir nada si esto no se complementa con hablar de que esa prevención se vehiculizará a través de políticas de salud pública diseñadas a partir de visiones salubristas que entiendan la salud (que no la enfermedad) como el resultado final de la interacción de múltiples factores de índole social, económico, medioambiental, asistencial e individual. La prevención que debemos buscar es la que camina de la mano de la salud pública, lo demás son disfraces.

14.12.16

Obamacare, Trump y la tragedia de los comunes



La victoria de Donald Trump en las pasadas elecciones de Estados Unidos ha puesto el foco, entre otras cosas, sobre cuál será el futuro del Obamacare -en particular- y del aseguramiento sanitario en EEUU -en general-.

La implantación del Obamacare, que básicamente es un modelo de aseguramiento obligatorio, burocráticamente complejo, fundamentado en el principio de generar aseguramientos masivos que permitan bajar el precio de los seguros y disminuyan el número de gente no asegurada en EEUU, se ha topado con múltiples problemas a lo largo de su implantación, de los cuales destacamos los siguientes:

  • A nivel ideológico el Obamacare fue visto por algunos sectores como una socialización de la asistencia sanitaria que vulneraba las libertades individuales haciendo que la gente tuviera que contratar un seguro sanitario privado aunque no quisiera hacerlo. Esta oposición fue la que hizo que se encontrara con múltiples trabas institucionales y judiciales y se retrasara su implantación.
  • A nivel usuario, el Obamacare topó con una hiperburocratización que lo convertía en un sistema difícil de entender para cualquier que quisiera beneficiarse de él. El hecho de no ser un sistema amigable para el usuario -y algunos fallos garrafales en los sistemas de inscripción y acceso al mismo- hicieron que perdiera popularidad entre la población estadounidense.
  • A nivel estratégico existía la necesidad de captar a un gran número de población joven no practicante de conductas de riesgo y sin patologías asociadas, esto es, gente que habitualmente no enferma, no hace gasto y es fuente de beneficios para quien las asegura (ya sea el Estado o una empresa privada). 
  • A nivel discursivo el Obamacare no ha logrado ganar la batalla. No se ha logrado generar un relato (o no se ha logrado que ese relato difundiera y se materializara en la sociedad) que señalara al Obamacare como la única salida posible a la injusta e ineficiente organización del sistema sanitario estadounidense. Una muestra de esto es la polarización de las opiniones respecto al Obamacare, como señalaba recientemente Health Affairs blog.
A pesar de los problemas a los que se ha enfrentado el Obamacare, es indudable que ha supuesto un avance notable en la expansión de la cobertura sanitaria en los EEUU (como comentamos en el artículo de Agenda Pública "Obamacare: entre el éxito inestable y las amenazas constantes"), y que será ahora cuando veremos si los cambios que ha introducido en la sanidad estadounidense han sido un paso en falso dentro de la trayectoria de mantenimiento ad aeternum del modelo basado en el aseguramiento voluntario o si ha conseguido introducir mejoras encaminadas a la conversión del sistema sanitario estadounidense hacia formas más colectivizadas, solidarias e interdependientes. 



Los sistemas de salud y la tragedia de los comunes.

Entre los miles de artículos sobre el Obamacare y la victoria de Trump que hemos podido leer hubo uno cuya lectura nos mereció especialmente la pena: "Why Obamacare enrollees voted for Trump"; en él se relata cómo en aquellos estados en los que el crecimiento de la cobertura sanitaria gracias al Obamacare fue mayor ha ganado Donald Trump. Comienza con el ejemplo del condado de Whiley, donde entre 2013 y 2016 la tasa de personas no aseguradas (sin cobertura sanitaria) pasó del 25% al 10%... y sin embargo Donald Trump obtuvo el 82% de los votos a pesar de haber repetido en varias ocasiones en su campaña electoral que eliminaría el Obamacare en su primer día de mandato.

En el artículo subyacen varias ideas, de las cuales nos interesa destacar tres: I) la gente, en general, no cree que Trump vaya a cumplir su palabra, sino que simplemente modificará el Obamacare para mejorarlo (sic), II) aparece de forma recurrente la idea de que hay otras personas más beneficiadas por el Obamacare de lo que lo están las personas que enuncian dicha afirmación, esto es, la idea de que a uno le obligan a asegurarse para mantener las condiciones de """privilegio""" de otras personas del mismo sistema y III) la necesidad de la existencia de mecanismos que aseguren el aseguramiento sanitario e, incluso, la pertinencia de expandir el modelo de aseguramiento público para personas sin recursos (MedicAid) a gente que se encuentra en esa "tierra de nadie" que es la condición de trabajador sin recursos para costearse un buen seguro sanitario pero con más recursos que los que le permiten ser incluido en el MedicAid.

Estos dos últimos puntos son los que nos plantean una situación común a la hora de pensar los sistemas de salud y la evolución (o involución) de los modelos de aseguramiento. Como se observa en el siguiente esquema, cada modelo de sistema sanitario cuenta con algunas características intrínsecas al mismo. En ese esquema se transita entre los modelos de libre mercado (inexistentes como modelos puros en la práctica) hasta los sistemas nacionales de salud (lo que son mayoritariamente el sistema español, el británico o el italiano, por ejemplo), pasando entre medias por modelos basados en el aseguramiento, ya sea voluntario u obligatorio. En esta transición de los modelos representados a la izquierda hacia los modelos representados hacia la derecha se produce una disminución de la libertad individual de suscribir un seguro sanitario mientras que se produce un incremento del papel de la solidaridad y la redistribución entre los miembros del sistema sanitario.

La situación en la que se encuentra EEUU en la actualidad es la transición de un modelo de sistemas de seguros voluntarios (con una buena parte de participación pública para subsidiar a colectivos desfavorecidos y mayores) a uno de seguros obligatorios, encontrándose con una notable oposición de personas que creen que el sistema tiene que existir, que les beneficia y que es preciso proveer de asistencia sanitaria a las personas de una forma más o menos colectivizada, pero que creen que ellos en ese momento obtienen un mayor beneficio personal no adhiriéndose a ningún seguro puesto que son personas con bajo riesgo de enfermar y no van a hacer uso de los servicios de salud.

Sería una especie de tragedia de los comunes en su versión aseguramiento sanitario (partiendo de la base de que el aseguramiento sanitario no es un bien común).




La singapurización del Trumpcare.

Entonces, ¿qué va a hacer Donald Trump? ¿cuáles son las alternativas que propone al Obamacare más allá de su demolición más o menos controlada?

El discurso de Trump en materia sanitaria fue más de oposición que de proposición; en su programa electoral en materia sanitaria se pueden leer frases como:
"Siguiendo los principios del mercado libre y trabajando juntos para crear una política pública sólida que amplíe el acceso a la atención sanitaria, que haga que la asistencia sea más asequible y mejore la calidad de los cuidados a los que puedan acceder los estadounidenses"
Lo que plantea en esa frase es darle la vuelta a la tendencia de búsqueda de la universalización de la cobertura y fortalecer la vía del libre mercado como modo de garantizar el acceso a la asistencia.

Uno de los puntos concretos que proponen, como se analizaba recientemente en Health Affairs, es el impulso a las cuentas individuales de ahorro para gastos sanitarios. Lo formula de la siguiente manera:

"Permitir a las personas utilizar las "Cuentas de Ahorros de Salud" (HSA). Las contribuciones a las HSA deben ser libres de impuestos y acumulativas. Estas cuentas se convertirían en parte del patrimonio de la persona y podrían transferirse a los herederos sin miedo a tener que pagar por la sucesión. Estos planes deben ser especialmente atractivos para la gente joven, que está sana y puede permitirse un plan de seguros con alta rentabilidad.Estos fondos deben poder utilizarse por cualquier miembro de la familia sin ninguna penalización. La flexibilidad y la seguridad provista por los HSA beneficiará a todos los que participen en ellos."
Esta medida de las cuentas de ahorro para el pago de prestaciones sanitarias recuerda a las existentes en el sistema sanitario de Singapur, cuyo modelo es uno de los más alabados dentro de ciertos entornos liberales-libertarianos como forma de bypassear la intromisión del estado en la prestación de servicios o en la financiación del gasto sanitario.

Estas Cuentas de Ahorro de Salud seguramente no sirvan para contener el gasto sanitario ni para expandir la cobertura si no se añade un punto de obligatoriedad en la aportación a las mismas. Esta obligatoriedad (mediada por la imposición estatal de aportación a dichas cuentas) es la característica fundamental de la sanidad singapurense, es decir, un modelo formalmente liberal pero intrínsecamente tan autoritario como los modelos de socialización de la cobertura (seguro obligatorio o sistema nacional de salud), pero sin la solidaridad característica de estos, puesto que los fondos son para uso individual o familiar exclusivamente.

Donald Trump se enfrenta, pues, a una situación en la que quiere derribar el Obamacare (por motivos más fetichistas que ideológicos), sin tener una propuesta alternativa claramente solvente. Ante el dilema de cómo expandir la cobertura ampliando la libertad individual y sin disparar el gasto sanitario alguien debería hacerle ver a Trump (y a su lugarteniente sanitario, Tom Price) que no es posible, y que tal vez lo más sensato sería continuar la vía abierta por Obama para ampliar la base de sustentación del sistema de aseguramiento.

12.12.16

De absentismo y presentismo. De trabajo y salud.



Hoy El Mundo titulaba una noticia de la siguiente manera:
Posteriormente cambiaron el titular pero mantuvieron esa frase en el cuerpo del artículo. Esa afirmación, como es comprensible, es falsa, y es el producto de copiar los datos y su manejo a un informe de la Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo (aquí Malaprensa explica cómo han llegado a semejante titular)

Más allá de esto, queríamos aprovechar para compartir algunos comentarios en relación a las bajas laborales (incapacidades temporales) desde nuestra perspectiva al lado de la consulta.

1. La incapacidad temporal es una herramienta que tiene el/la médico/a para facilitar el descanso del paciente en el caso en que lo crea conveniente. Las bajas NO las coge el paciente (el "me voy a coger la baja" o "a ver si te coges la baja" no debería ni mentarse aunque sean frases comúnmente oídas) sino que deberían ser vistas como prescripciones medicamentosas que posibilitan el reposo en el caso de estar éste indicado o no ser compatible el estado clínico con el desempeño del trabajo.

2. En muchos países las ausencias de corta duración por motivos de enfermedad no precisan de profesional sanitario que las avale, sino que son autojustificadas. En nuestro país sí es así y probablemente esa sea una de las causas de que tengamos uno de los números más elevados de consultas médicas por habitante y año, la burocratización -vía médicx- de cualquier proceso de ausencia laboral.

3. El intento de fraude por parte de personas que intentan alargar procesos de incapacidad temporal estando en condiciones de trabajar existe, como existen las presiones por parte del jefe/empresario/cargo-superior/comoloquierasllamar para que se acuda al puesto de trabajo no estando la persona trabajadora en condiciones de salud para ello. El absentismo y el presentismo deberían ser partes complementarias del análisis, pero habitualmente con lo que nos encontramos es con análisis que vinculan la ausencia del puesto de trabajo con la pérdida de productividad y loquesea (inserte aquí la vinculación trabajo-mercado que más le satisfaga).

4. En mi labor diaria como médico de familia he tenido situaciones en las que el/la trabajador/a quería mantener la baja laboral y no consideraba que ya no existía indicación para la misma. En todos los casos menos en dos hemos acordado la incorporación de una manera u otra antes o después, dialogadamente y bien... La gestión de la incapacidad temporal es parte del día a día de la consulta, lo cual quiere decir que esto es más anecdótico que habitual.

5. Las condiciones de trabajo de una parte importante de la población son incompatibles con el mantenimiento de la salud. No se pueden trabajar 50 horas a la semana (mal)cobrando 25 horas solamente, sin saber cuándo te echarán y desempeñando un trabajo notablemente físico... y además esperar que esto no repercuta sobre la salud de unx (-ni sobre las ganas de ir al trabajo, vaya-).

6. La gestión de la incapacidad temporal es una herramienta de manejo clínico que debería estar en manos del médico/a de familia (desde nuestro punto de vista) y que debería desburocratizarse (muy tímidos pasos se han dado a este respecto). Lo que supone una amenaza no ya tanto para el ámbito competencial de la medicina de familia (que también) sino sobre todo para la salud de las personas trabajadoras, es el aprovechamiento de la burocratización de la gestión de la incapacidad temporal como excusa para transferir responsabilidades a las mutuas de trabajo.

7. Hay dos centralidades que se solapan en nuestra estructura social, a cual más aborrecible: por un lado, la centralidad del trabajo como vía de acceso a la vida (a las prestaciones sanitarias, a los ingresos económicos, a la pensión, a...), por otro lado, una vez entrado en la rueda del trabajo, está la centralidad de la medicina como vía para salir del trabajo... La relación trabajo-salud tiene su representación material en el desarrollo de enfermedades vinculadas a la actividad laboral, pero también tiene su correlato "administrativo".

8. En los últimos años hemos visto una mayor centralidad del trabajo para acceder a las prestaciones sanitarias (tanto por el retorno a la condición de "asegurado" recogida en el Real Decreto 16/2012 como por la modificación de la Ley General de la Seguridad Social para retirar la asistencia sanitaria a las personas de nacionalidad española que salieran más de 90 días de España); esa deriva ha tenido una traducción asistencial, y es la hipertrofia de la función de las Mutuas en el seguimiento de las incapacidades temporales de las personas trabajadoras. La visión de las mutuas de cómo mirar a la salud de las personas trabajadoras queda bien clara en el artículo de El Mundo.

1.12.16

VIH y mujer: ¿para qué hablar de ello?

por @nebulina  

¿Por qué hablar de mujer y VIH?

Desde los años 90 se ha producido una feminización del VIH. Según cifras de ONUSIDA, el 50% de la población mundial seropositiva son mujeres, aportando en algunas regiones del mundo (África Subsahariana concretamente) más del 50% de nuevos diagnósticos siendo un alto porcentaje (según las regiones, 70%) contagios por vía sexual. En España una quinta parte de las personas que viven con VIH son mujeres y sin embargo las tasas de diagnóstico tardío (es decir, de aquellos diagnósticos realizados con menos de 200 CD4+) son claramente diferentes (34.4% en mujeres frente a 28.4% en hombres). Un diagnóstico tardío no solo supone una pérdida de oportunidad a la hora de evitar nuevos contagios sino que aumenta las complicaciones de la enfermedad.



¿Y la ciencia qué dice de todo esto?

A pesar de que al inicio de la epidemia la enfermedad afectó mayoritariamente a hombres, no podemos olvidar que las mujeres tenemos una situación de susceptibilidad biológica frente al VIH. Por ejemplo, se conoce que el sexo receptivo sin preservativo (tanto vaginal como anal) tiene una mayor eficacia para la transmisión y que la historia natural de la infección así como la carga viral y estado inmunitario son distintos.
Teniendo en cuenta la feminización del VIH, desde 1993 la FDA comenzó a exigir la participación de mujeres en ensayos clínicos y sin embargo la representación de mujeres en ensayos clínicos aleatorizados no suele exceder el 15%.  Esto se traduce en que se asume y aplica el patrón “hombre” en los perfiles de seguridad y toxicidad a la hora de tratar a pacientes mujeres. De todos modos,  en la actualidad se conocen diferencias en farmacocinética y farmacodinámica en gran parte de los antirretrovirales sin que se sepa a ciencia cierta la influencia clínica de estas diferencias. Todo ello, unido a un perfil de efectos secundarios distinto entre sexos hace necesario aumentar el porcentaje de participación de mujeres en ensayos clínicos.

Hablemos de género…

Aún teniendo en cuenta estas diferencias hay datos en torno al VIH difícilmente explicables por causas puramente biológicas.

La desigualdad de género coloca a las mujeres en una situación de vulnerabilidad frente al VIH. Las normas sociales y culturales derivadas del patriarcado conllevan a una distribución de roles de género que son claramente desfavorables hacia la mujer. Sabemos que la violencia de género así como las agresiones sexuales y la utilización de las mujeres como arma de guerra suponen un aumento de prevalencia de VIH en las mujeres.

Por otra parte las relaciones de poder que se establecen dentro de las parejas en relación con los roles de género asumidos pueden conllevar falta de independencia en cuanto a las decisiones propias en torno a la salud sexual y reproductiva. Esto supone la adopción de conductas de alto riesgo como es la no utilización de métodos de barrera.

Nos encontramos en muchas ocasiones en la intersección de varios ejes de discriminación (género, clase, raza, enfermedad) que una vez ocurrido el diagnóstico aumentan y perpetúan la situación de vulnerabilidad y el estigma, dificultando el acceso a servicios sanitarios o incluso a derechos fundamentales básicos.

Siguiendo con ello, las grandes olvidadas son las mujeres trans. Se calcula que globalmente un 19% de las mujeres trans son seropositivas. Aunque de nuevo existen causas biológicas (mayoría de sexo receptivo, especialmente en aquellas mujeres en tratamiento hormonal  que puede interferir  en la capacidad para la erección) son los factores sociales y estructurales consecuencia de la transfobia las que más se reflejan en el estado de salud de estas mujeres. La exclusión legal, social, económica condiciona una mayor tasa de relaciones sexuales sin protección, con menor libertad a la hora de utilizar el preservativo en el caso del trabajo sexual que en muchas ocasiones supone una de las pocas fuentes de ingresos posibles. Además, la dificultad para el acceso a tratamientos hormonales puede llevar al riesgo de uso compartido de jeringuillas. Por otra parte, una gran parte de las campañas de prevención nacionales obvian a las personas trans.



¿Y entonces qué se puede hacer?

Resumiendo y mucho, es necesario incorporar un enfoque de género en la investigación y la práctica clínica, siendo sensibles a las diferencias biológicas y genéricas entre los pacientes (en VIH y en la vida, aunque eso es otra historia) y ser críticos con los posibles sesgos de género en las guías clínicas y estudios.

*(Gracias a los Médicos Críticos por hacerme un hueco y a PB por presentarme la imagen bonita que inicia el texto)



Bibliografía


17.11.16

Contra la humanización® de la asistencia sanitaria



En los últimos años asistimos al crecimiento (en forma de burbuja) de las iniciativas, jornadas, congresos, charlas y discursos sobre la humanización® de la asistencia sanitaria. Es un revival algo inesperado porque en los inicios del sistema sanitario público tal como lo conocemos ahora ya era algo que estaba muy de moda.

Desde nuestro punto de vista el crecimiento de las iniciativas y la omnipresencia de todo lo relacionado con humanizar® la salud tiene problemas a varios niveles.

La humanización® como la cortina de humo delante de los recortes en servicios públicos.

Existe en el discurso de la humanización® una suerte de deificación de las cosas pequeñas que nos nubla la importancia de las causas de las causas.

Los tres jinetes de la organización del sistema sanitario desde el año 2009 han sido: precarización de los profesionales sanitarios, disminución del presupuesto para los servicios de salud y empeoramiento de la coordinación inter-niveles asistenciales (en gran parte por culpa de los dos motivos anteriores); estos tres aspectos son incompatibles con la implantación de planes de humanización® de la asistencia sanitaria basada en la conciliación de unas condiciones de desempeño asistencial lamentables con la implantación de nuevos circuitos y acciones encaminadas al logro de dicha humanización®.

¿Hay que seguir proveyendo un trato cercano, cálido y respetuoso a los pacientes en entornos de escasez de medios y precariedad de las condiciones de trabajo y desempeño profesional? Por supuesto que sí, lo que resulta complicado es que esas iniciativas sean encabezadas por las mismas personas que ejecutan dichos recortes. Se puede dar una buena asistencia con unas condiciones lamentables, pero es necesario reconocer que dichas condiciones van a acabar repercutiendo hasta en lo más fundamental de la asistencia prestada, y que ni siquiera las iniciativas por la humanización(tm) van a poder blindar un conjunto mínimo básico de unidades de respeto no alienables por unas condiciones deplorables.


La humanización® como visión institucional de la psicología positiva.

Hace unos años escribimos un texto llamado "El pensamiento positivo y el sistema sanitario: una relación que debe acabar", y lo empezábamos con el siguiente texto de Barbara Ehrenreich (genuflexión):

El cáncer de mama, ahora puedo decirlo con conocimiento de causa, no me hizo más bella ni más fuerte ni más femenina, ni siquiera una persona más espiritual. Lo que me dio, si es que a esto lo queremos llamar "don", fue la oportunidad de encontrarme cara a cara con una fuerza ideológica y cultural de la que hasta entonces no había sido consciente; una fuerza que nos anima a negar la realidad, a someternos con alegría a los infortunios, y a culparnos solo a nosotros mismos por lo que nos trae el destino.
Barbara Ehrenreich. "Sonríe o muere".
En cierto modo nos parece que esta hipertrofia de la humanización® en el ámbito sanitario responde a las mismas dinámicas que la expansión de la psicología positiva; en cierto modo, humanizar es a la situación actual del sistema sanitario el equivalente de decirle "ey, anímate" a un deprimido lo sería al abordaje de la depresión, esto es, una ceguera selectiva de todo lo que hay alrededor.


La humanización® como enmienda a la totalidad de los funcionamientos previos.

Por último, muchas de las iniciativas por la humanización® de la asistencia sanitaria están encabezadas por instituciones que durante muchos años tuvieron capacidad y poder de toma de decisiones en el ámbito de la gestión sanitaria y las políticas de salud; no sabemos si es que antes la humanización® no fue una prioridad o si lo que ocurre es que existe una especie de calificación de los tiempos anteriores como deshumanizados o faltos de humanidad.

En realidad nos parece que es la respuesta coherente dentro de un relato según el cual las sociedades anteriores, menos tecnologizadas y menos robotizadas tenían un alto grado de calidez y cercanía en sus relaciones interpersonales y en los tratos entre los proveedores de servicios públicos y sus usuarios. Nosotrxs, sin embargo, rechazamos de pleno esa afirmación y vemos en ella una deriva similar a la relatada por Byung-Chul Han en el libro "La sociedad del cansancio":

"El cambio de paradigma de una sociedad disciplinaria a una sociedad de rendimiento denota una continuidad en un nivel determinado. Según parece, al inconsciente social le es inherente el afán de maximizar la producción. A partir de cierto punto de productividad, la técnica disciplinaria, es decir, el esquema negativo de la prohibición, alcanza pronto su límite. Con el fin de aumentar la productividad se sustituye el paradigma disciplinario por el de rendimiento, por el esquema positivo del poder hacer, pues a partir de un nivel determinado de producción, la negatividad de la prohibición tiene un efecto bloqueante e impide un crecimiento ulterior. La positividad del poder es mucho más eficiente que la negatividad del deber. De este modo, el inconsciente social pasa del deber al poder."

 En esta analogía, partiríamos de un modelo de elaboración de políticas y de organización de los servicios de salud basados en la coerción clásicamente asociada a la gestión clásica (teñida con un poquito de participación, un incentivo… esas cosas), y de ahí se haría una transición a un modelo autocoercitivo, que sería el representado por las iniciativas autodenominadas de humanización, que lograrían vencer los topes de generación de resultados de las estrategias de gestión basadas en la coerción porque atacarían a la propia moralidad del profesional sanitario y de los servicios de salud (si es que las instituciones tienen moral), visibilizándolos como no-humanizados en el caso de que trataran de justificar los déficits de sus acciones profesionales en aspectos estructurales tales como sus condiciones de trabajo, los recortes presupuestarios, la mala coordinación asistencial…


Tirita post-post:

No es que seamos los grinch de la humanización®, en realidad en este blog somos muy de llamar al paciente por su nombre, de levantarnos para saludarle y acompañarle hasta la puerta (en ocasiones precozmente, no vamos a negarlo), de la confidencialidad con confianza, de la visita al domicilio y de facilitar hasta la extenuación el caminar con o sin enfermedad por la vida sanitaria... a veces hasta lo plasmamos en curricula; en otra ocasiones la humanización la vivimos en primera persona.

9.10.16

Farmacias, homeopatía y la dicotomía consumo - salud.



En los últimos días varios medios de comunicación se han hecho eco de una iniciativa llevada a cabo por un colectivo de farmacéuticxs para hacer masa crítica contra la presencia de la homeopatía en el desempeño de la profesión farmacéutica, y muy especialmente contra su presencia en el arsenal comercial (¿y terapéutico?) de las oficinas de farmacia. Han emitido un comunicado (con recogida de firmas) donde se hacen varias propuestas en torno al apoyo de sociedades científicas e instituciones varias a la homeopatía, su presencia en los Colegios Oficiales de Farmacéuticos o, como hemos comentado, la salida de la homeopatía de las oficinas de farmacia.

Estamos de acuerdo con estas reivindicaciones y las que versan sobre aspectos institucionales serían extrapolables a las organizaciones médicas (podríamos ahondar en qué ocurre con los productos que no son homeopáticos pero que tampoco sirven para nada y que sí tienen el sello de "medicamento" en toda regla); sin embargo (ese "pero" tan esperado en medio de algunas frases) creemos que el techo de cristal de esta iniciativa es tremendamente bajo, porque es imposible llevar a cabo una salida de los productos sin evidencia científica de las oficinas de farmacia sin replantear por completo el modelo de ordenación farmacéutica.

Las oficinas de farmacia tienen un modelo de negocio (sí, de negocio) en el cual la venta de medicamentos de prescripción médica siempre ha jugado el papel de estabilizador del negocio (especialmente en la época de aumento desaforado del gasto farmacéutico ambulatorio y cuando el retraso en los pagos a las oficinas de farmacia no suponía el lastre de los últimos años) y la venta de exposición relacionada con medicamentos no sujetos a prescripción, productos cosméticos, analíticas capilares de dudosa (ninguna) utilidad y productos homeopáticos/"""alternativos"""/una-mezcla-heterogénea-de-cosas que desempeña un importante factor de incremento de ingresos no tan dependientes de la prescripción médica aunque siempre se pueda utilizar la interacción usuario-oficina de farmacia a partir de una receta bajo prescripción para vehiculizar otro tipo de demandas.

Nosotrxs creemos que la oficina de farmacia ha de ser más un espacio generador de salud que generador de consumo, y que la sostenibilidad económica de las mismas deba garantizarse (especialmente en aquellas regiones en las que las oficinas de farmacia no son sostenibles con el actual modelo de negocio: pueblos pequeños, principalmente) así como se debe garantizar la sostenibilidad de cualquier centro sanitario. Lo que creemos es que no es compatible pensar que la oficina de farmacia pueda per/sub-sistir si no es mediante la venta de productos de dudosa (o ninguna) utilidad terapéutica y generando demanda (que no necesidad) de consumo en el ámbito de la salud.

En los últimos años han aumentando las iniciativas procedentes de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y Sociedades Científicas de Farmacia relacionadas con la prestación de servicios de atención farmacéutica dentro de las oficinas de farmacia, especialmente en el ámbito de la polimedicación y las patologías crónicas. Que las oficinas de farmacia desempeñen un papel en la atención del paciente crónico que acude periódicamente a ellas a por medicación parece lógico y puede suponer una oportunidad de contribuir a mejorar la efectividad y la seguridad de los tratamientos, sin embargo, ¿es esto posible en un sistema repleto de incentivos para que la atención introduzca nuevos productos en el consumo del usuario? ¿es esto posible en unos lugares orientados a incrementar los metros cuadrados de exposición comercial para rellenarlos de productos que poco o nada han probado en lo que a mejorar la salud de quienes los consumen se refiere?


Nos avergüenza entrar en oficinas de farmacia y que el/la farmacéuticx nos ofrezca homeopatía para la migraña (been there) como tratamiento alternativo/sustitutivo "y con menos efectos secundarios", pero creemos que o se plantean modelos alternativos de ordenación farmacéutica o es simplemente imposible que se generalicen posturas que defiendan la conversión de las oficinas de farmacia en "zonas libres de pseudociencia".

4.10.16

¿Hay alternativa a que la industria corrompa a los profesionales sanitarios?



Que la industria (farmacéutica, alimentaria, de tecnologías sanitarias, etc) paga a lxs profesionales sanitarixs de diferentes formas (congresos, viajes, regalitos que exceden en mayor o menor parte lo que dice el código AUTO-regulatorio de Farmaindustria, conversión en líder de opinión con charlas bien remuneradas a cambio de leer un powerpoint preparado por la empresa en cuestión,...) es algo que ya sabíamos.

Que la industria (farmacéutica, alimentaria, de tecnologías sanitarias, etc) paga a las so/uciedades científicas para que éstas avalen desde galletas hiperglucémicas hasta yogures líquidos que te mienten a la cara sobre tus defensas o para que admitan en sus congresos tenderetes de Coca-Cola, McDonalds u Oscar Mayer (todo esto es verídico) también es algo que ya sabíamos.

Que las justificaciones tanto de profesionales como de so/uciedades científicas para (auto)justificar esto son variadas y peregrinas tampoco nos pilla de sorpresa, pero el otro día leímos una (auto)justificación que nos maravilló especialmente, y que se puede encontrar en este texto de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP).


No vamos a detenernos a analizar el razonamiento porque creemos que se hace solo (y porque es algo que hemos comentado hasta al náusea en el blog en la serie de artículos sobre industria farmacéutica), pero sí queríamos hacer 9 breves aportaciones para sociedades científicas y otras 9 para profesionales sanitarios y 9 para las instituciones públicas que hacen que nuestro nivel de autocrítica pueda elevarse algo más allá de decir "si no me lo paga el Estado pues que corra la pasta y ¡VIVA LA INDUSTRIA!".

Son aportaciones parciales y no mutuamente excluyentes... y con alguna puede que no estemos nosotrxs de acuerdo, pero son un pasito a un lado dentro del discurso de "NO HAY ALTERNATIVA" que parecen haber asumido parte de las sociedades científicas, profesionales e instituciones.


9 aportaciones para sociedades científicas.

1. Revisar qué cosas hacen imprescindible la participación de la industria en las actividades que se organizan.
2. No convertir la asistencia a congresos en un certamen de "¿quién congrega a más asistentes?" sino en un intento por aglutinar la mejor calidad formativa y la mejor transferencia de conocimiento.
3. Acudir a las direcciones de formación de los Servicios Regionales de Salud y ofertar la posiblidad de llevar a cabo colaboraciones en materia de formación.
4. Fomentar la colaboración entre colectivos profesionales.
5. Abandonar el posibilismo que posiciona la realización de actividades por delante de los planteamientos éticos y elaborar un posicionamiento de valores relacionados con la formación crítica e independiente que no deberán traspasarse bajo ningún concepto en la relación con ninguna entidad externa a la organización.
6. Plantear itinerarios formativos libres de humos industriales dentro de la oferta formativa de la organización, de modo que lxs socixs de la sociedad científica que quieran huir de la contaminación empresarial pero que crean que aún hay algo rescatable dentro de cada sociedad científica puedan demostrar que se puede llevar a cabo.
7. Revisar la evidencia disponible y ver qué tipo de encuentros formativos son los que han demostrado una mayor efectividad a la hora de generar cambios en la práctica clínica. Una pista: los macrocongresos NO, y los cursos de 2 horas en restaurantes de hoteles tampoco.
8. Desarrollar planes formativos que no dependan de las instituciones ni de la industria, disminuyendo el tamaño de los eventos, mutiplicando la cercanía a lxs asistentes (y multiplicando el número de ediciones) y potenciando la generación de grupos y comunidades de práctica dentro de lxs profesionales que trabajan cerca [los colegios profesionales podrían tener algo que decir en esta independencia de doble cara industria-instituciones].
9. Disminuir la estructura económica superflua de las sociedades científicas que hace que sea necesaria la realización de grandes eventos promocionales (aka congresos) para la obtención de fondos [el medio millón de euros que su congreso dejó a SEMERGEN es una muestra de esto]


9 aportaciones para profesionales sanitarixs.

1. Solicita (por vía más o menos oficial -no vale twitter ni barra de bar-) a la institución en la que trabajas que organice cursos sobre las materias que consideras necesarias para tu formación continuada.
2. Busca personas o colectivos en tu entorno (geográfico y de interés profesional) libres de humos industriales.
3. Teje redes de formación con personas de tu entorno.
4. Busca fuentes de información independiente cuyos conflicto de interés sean menores que los de las fuentes habitualmente suministradas por la industria.
5. Haz cursos online (coursera o edX te pueden ayudar) que posteriormente puedas replicar o enriquecer en tu entorno.
6. Dedica el tiempo equivalente a recibir a comerciales farmacéuticos o a ir a charlas-comidas de laboratorios a tu formación.
7. Sal de los límites de tu entorno físico y busca gente con la que colectivizar las actividades que lleveis a cabo mediante el uso de las redes sociales y otras plataformas similares.
8. Comparte con tus pacientes tus decisiones en relación a la independencia de la industria farmacéutica.
9. Reclama que en tu centro de trabajo y en el servicio en el que trabajes no se lleven a cabo actividades formativas organizadas por la industria.

9 aportaciones para instituciones públicas.

1. Incrementar la financiación de los planes de formación continuada, de modo que ésta se pueda llevar a cabo de forma sencilla sin necesidad de financiación por parte de la industria farmacéutica.
2. Conformar grupos de trabajo independientes de la administración (sin filiación política directa) para detectar las necesidades formativas y diseñar los planes docentes.
3. Exigir un número determinado de horas de formación por profesional para periodos concretos (trienios, quinquenios,...) realizadas por entes independientes de las industrias relacionadas con la salud (farmacéutica, alimentaria, diagnóstica,...) -y que fueran realizables con la oferta formativa de fuentes públicas-.
4. Prohibir la asistencia de cargos de libre designación a encuentros formativos con patrocinio industrial siempre y cuando la financiación de dicha asistencia se realice con fondos de la industria.
5. No reconocer como interlocutores válidos a las sociedades científicas que presenten patrocinio de industria que firmen contratos con las administraciones públicas.
6. Prohibir la realización de actividades publicitarias en centros sanitarios públicos.
7. Incrementar la transparencia en relación a las relaciones entre la industria farmacéutica y los dirigentes públicos, especialmente en materia de puertas giratorias, aprobación de medicamentos y fijación de precios.
8. No aceptar como válidas para el cómputo en las bolsas de empleo las actividades formativas organizadas por la industria farmacéutica.
9. Generar incentivos no monetarios (en forma de fomento de la docencia e investigación) para actividades libres de humos industriales.


Por último, dejamos a continuación la presentación utilizada en un taller sobre "Formación crítica e independiente" dentro del encuentro de SEFSE-AREDA de Badajoz de la semana pasada.