[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

26.7.13

En contra de la medicina heroica

Una vez me dio por escribir aquí mi curriculum. No el que mandó a los sitios serios, sino el que comparto con la gente importante. En realidad es un curriculum que no hablar de publicaciones ni de vidas salvadas. Es un curriculum que deja ver mi respuesta a la pregunta "¿Cómo ha de ser un buen médico?" (no porque yo lo sea, sino porque viendo lo que pondero en él puede entreverse mi respuesta a dicha pregunta).

Pero la sociedad actual no tiene médicos para que acompañen mientras palíen (mejor dicho, para que palíen mientras acompañan), sino que parece buscar héroes. El médico al que se encumbra como brillante, heroico o excelente es el que convive con la muerte inesperada (no vayamos a confundir el abismo frente a la muerte por una parada cardiorrespiratoria en un chaval de 25 años con el lento camino hacia la muerte de una anciana de 97 años -y encima encamada, con Alzheimer y meándose encima-), el que opera con el pecho abierto de par en par o el que utiliza un ordenador con nombre de inventor para operar sin que siquiera sea necesario ver la cara dormida del paciente.

En uno de esos libros que hay que releer de vez en cuando ("Un hombre afortunado", de John Berger) dice lo siguiente:
"Se le considera un buen médico. Puede que no se aprecien en lo que valen la organización de su consulta, los adelantos que ofrece, su ojo clínico y sus técnicas. Puede que sus pacientes no se den cuenta de la suerte que tienen con él. Pero en cierto sentido es inevitable. Sólo los más conscientes consideran que es una suerte tener tan bien cubierta una necesidad primordial. Y es a un nivel muy básico, elemental, donde se reconoce que es un buen médico.
Los pacientes dirían que es honrado, que no le asusta el trabajo, que es fácil hablar con él, que es amable, comprensivo, que no es estirado, que sabe escuchar, que siempre acude cuando se le necesita, que es muy concienzudo. También dirían que es temperamental, que no es fácil de entender cuando habla de uno de sus temas teóricos, como el sexo, que es capaz de hacer cosas sólo para sorprender, que es atípico.
Su forma de atender como médico a las necesidades de sus pacientes es mucho más complicada de lo que dan a entender cualquiera de esas descripciones. Para comprenderla, hemos de tener en cuenta, en primer lugar, el carácter peculiar y la profundidad de cualquier relación médico-paciente."
 Se discute sobre si los médicos que atendieron a los pacientes heridos en el accidente de tren de Santiago de Compostela el pasado jueves son "héroes" o solo "excelentes profesionales", como si fuera necesario colgarles la medalla de la heroicidad para honrar su trabajo; como si el heroísmo fuera algo que el médico pudiera alegrarse de conseguir. El médico como héroe, salvando vidas y resucitando enfermos.

Sin embargo, podríamos pensar que para un médico es una vergüenza ser considerado un héroe. Basicamente, los héroes son gente que hace cosas que nadie espera de ellos, tomando unos riesgos para sus "salvados" que nadie en su sano juicio tomaría, resultando siempre exitosos, sin errar. Son exactamente la prudencia consciente en la toma de riesgos y la capacidad de errar dos de los valores que caracterizan al médico como intermediario y acompañante entre el paciente y la enfermedad (o, en el último momento, entre el paciente y la muerte).

El lenguaje mitificador que no habla de alargar la vida unos años sino de salvarla dificulta que podamos, en un momento dado, ayudar al paciente a ser dueño de sus decisiones y sus acciones de mejora de su salud... ¿cómo va el paciente, oh mortal paciente, hacer algo por "salvar su vida"? En todo caso podremos hacer algo porque la alargue, mejore su calidad o, simplemente, la disfrute... pero la salvación o la resucitación no parecen conceptos que ayuden a horizontalizar la relación médico-paciente(1)

Entonces... Si huimos de la narrativa heroica, ¿cómo establecemos -socialmente- que un médico es mejor que otro o, simplemente, que es bueno? En otro párrafo del libro de John Berger dice:
"No hay muchos médicos que sepan diagnosticar bien; ello no se debe a que carezcan de conocimientos, sino a que son incapaces de comprender todos los datos posiblemente relevantes, no sólo los físicos, sino también los emocionales, históricos y medioambientales. Buscan una afección concreta en lugar de buscar la verdad sobre la persona, lo que podría sugerirles varias. Se dice que con el tiempo los ordenadores terminarán diagnosticando mejor que los médicos. Pero los datos que se introduzcan en el ordenador tendrán que ser el resultado de un reconocimiento íntimo e individual del paciente" 
Si pudiéramos establecer una evaluación de los médicos según parámetros distintos a su perfil de prescripción farmacéutica o su indicación de pruebas complementarias, acercándonos a las características ponderadas en el curriculum citado al principio de este texto, tal vez tendríamos que tener en cuenta alguno de los siguientes indicadores:

  • Conoce los nombres de sus pacientes.
  • Nunca les dice a sus pacientes "si se toma esto se curará seguro", "este medicamento/esta intervención le salvó/salva/salvará la vida", "si no hace esto se va a morir usted" (2).
  • Conoce las últimas novedades terapéuticas incluso si no las utiliza. Especialmente si no las utiliza.(3)
  • Piensa que cuando el paciente tiene algún problema, sus acciones clínicas pueden ser una de las causas.
  • No utiliza al paciente como rehén (prescribiéndole medicamentos más caros o haciéndole más/menos pruebas) ante sus desacuerdos con las administraciones sanitarias.
  • Sabe decir "No" y "No lo sé", tanto a sus jefes, como a sus compañeros, como a sus pacientes.
  • ...
En algún momento previo hemos compartido con vosotros este párrafo del libro "Ayudar a morir", de Iona Heath:
"El médico es el familiar de la muerte. Cuando llamamos a un médico le pedimos que nos cure y alivie nuestro sufrimiento, pero si no puede curarnos también le pedimos que sea testigo de nuestra muerte. El valor del testigo es que ya vio morir a muchos otros [...]. Es el intermediario viviente entre nosotros y los innumerables muertos. Está con nosotros y estuvo con ellos, y el consuelo difícil pero real que los muertos ofrecen por su intermedio es el de la fraternidad."

El médico como familiar de la muerte, como su testigo, pero no como su sustituto. La medicina heroica nos coloca en la orilla contraria a la muerte, cuando en realidad somos sus más estrechos colaboradores... en ocasiones para decir un "ahora no", en otras para decir "lo mejor posible", pero nunca para negarla porque, como ya hemos comentado, es lo único seguro de nuestra práctica médica y, especialmente, de nuestra práctica vital.


(1) Cuando se habla de que la relación médico-paciente es asimétrica, se suele hacer alusión a que el médico tiene mucho mayor conocimiento que el paciente. A este respecto queremos hacer una consideración: la asimetría de conocimiento es doble; puede que el médico tenga mayor conocimiento técnico sobre la forma de hacer la anamnesis y la exploración, cómo establecer un diagnóstico y establecer un tratamiento, pero existe una segunda asimetría que favorece al paciente; dicha asimetría es la que versa sobre el conocimiento sobre el propio paciente que, en el acto médico, tiene tanta o más importancia que la "superioridad" técnica del médico sobre el paciente.

(2) Ley de Hierro de la Epidemiología: Aquel que nace, muere. Dicho esto, tal vez sería útil que cuando establezcamos la muerte como un evento cierto, acotemos un poco más su temporalidad, porque la muerte es el único evento de probabilidad = 1 que manejamos.

(3) "Conocer lo último, recetar lo penúltimo"  dicen por ahí...

Si quieres huir de la medicina heroica lee "Un hombre afortunado" (John Berger), "La ciudadela" (A.J. Cronin), "Ayudar a morir" (I Heath) y "La enfermedad de Sachs" (M. Winckler).

[Gracias -infinitas- a las superpitagóricas, no sólo por descubrirnos el concepto que da nombre y forma a este texto.]

24.7.13

Algunas dudas sobre el cribado de cáncer de colon que alguien debería responder


El órdago de Ana Mato está encima de la mesa. El cribado de cáncer de colon se va a implantar en nuestro país sí o sí. ¿el coste? Eso da igual (Ana Mato lo dijo a la vez que defecaba sobre los principios más básicos de la Economía de la Salud).

Sin entrar en la evidencia científica al respecto (básicamente porque para ello habría que dedicar algo más que un post), y partiendo de la base de que parece ser un cribado que, en condiciones ideales, puede resultar efectivo y coste-efectivo, pero que tiene ciertos problemas a la hora de ser llevado a la práctica y sobre el que caben algunas incertidumbres me gustaría plantear algunas dudas que probablemente deberían resolverse antes de liarse la manta del electoralismo rancio a la cabeza y comenzar con la implantación poblacional del cribado de cáncer de colon en todo el país (algunas comunidades autónomas ya lo tienen implantado).

¿Implantar el cribado ahora?
Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que las previsiones del Gobierno en 2012 señalaban una reducción del 21.5% del gasto sanitario como porcentaje del PIB (lo que supone una cifra superior a ese 21.5% en total); según los datos reales ya publicados por la OCDE, en los años 2010 y 2011 el ritmo de descenso del gasto sanitario se cumplió.
En un año en el que se ha disminuido la plantilla de trabajadores sanitarios en 12.406 personas (según datos del registro central de personal) se pretende introducir un programa que precisa de una importante inversión inicial en personal y estructuras (a no ser que lo que se vaya a hacer sea concertar el servicio con una empresa privada... con lo que hilamos con la siguiente duda?

¿No estaremos creando un programa inasumible por la estructura de la sanidad pública de forma intencionada para concertarlo con centros privados?
Unos van siendo un poco malpensados (a veces) y les da por pensar que tal vez se sepa de antemano que el volumen de actividad que va a generar el cribado de cáncer de colon es tan elevado que va a exceder con creces la capacidad de las infraestructuras y el personal de la sanidad pública para poder llevarlo a cabo, teniendo que concertar este servicio con entidades privadas (ávidas de dar estabilidad a su negocio con una prestación de este tipo, por otro lado).
Pero no seremos malpensados creyendo que esto es una forma más de privatizar la provisión de un servicio público. No...

¿Cuando queramos evaluar el cribado... frente a qué lo haremos?
Si uno repasa los estudios más rigurosos acerca de la efectividad del cribado de cáncer de mama se da cuenta de que se han llevado a cabo en países como Dinamarca, Suecia o Noruega... allí a la hora de comparar el cribado lo hacen con la alternativa a su realización, que sería la práctica clínica habitual, esto es, el proceder normal cuando una mujer acude con algún síntoma susceptible de precisar un estudio para descartar un cáncer de mama.
El problema es que esa "práctica clínica habitual" en España no puede utilizarse a día de hoy como comparador fiel porque su calidad se está yendo a pique. En el caso del cáncer de colon en nuestro país, la práctica habitual en el caso de un paciente que acude con sintomatología sugestiva de cáncer de colon (un sangrado en heces o una anemia por pérdidas sin causa evidente, habitualmente)  es o bien ser derivado a Urgencias -lugar donde se diagnostican multitud de cánceres en nuestro país, lo cual es un indicador de que algo no va nada bien en nuestro funcionamiento sanitario, puesto que Urgencias no es lugar para eso-, o bien esperar a que se le realice una colonoscopia por la vía habitual de diagnóstico, lo cual en muchos casos puede demorar el diagnóstico unos cuantos meses [luego siempre queda la vía de irse a la privada, cosa que se pueden permitir unos pocos, claro está].
Los cribados (en general) prometían la eterna juventud y su aplicación poblacional está dando unos beneficios aparentemente discretos con unos perjuicios en forma de sobrediagnósticos, gasto de recursos y de expectativas mayores de lo esperado; ante este panorama tal vez sería más lógica una estrategia de priorización de riesgos y aseguramiento de que los estudios diagnósticos (no de prevención secundaria, que es lo que busca un cribado) se van a llevar a cabo con rapidez y calidad.

 ¿Caminaremos a hombros de gigantes?
Cantabria, Cataluña, Valencia... algunas comunidades ya han comenzado la senda del cribado de cáncer colorrectal. Es de suponer que la implantación a nivel nacional se hará aprendiendo de los aciertos y errores cometidos y tratando de huir de las guerras de "esto es de lo mío" tan típicas entre las diferentes especialidades cuando una nueva prestación se introduce en la cartera de servicios.
Como nos ha comentado hoy Carlos A. Arenas en twitter, en materia de cartera de servicios "el ministerio invita y las comunidades autónomas pagan"... ya sabemos que a Ana Mato le "da igual el coste", pero esperamos que eso no sea porque el Ministerio no piensa mojarse para hacer factible la implantación del programa. A los problemas que hayan podido encontrar las comunidades antes citadas habrá que añadir la escasez de medios económicos con la que ahora nos encontramos y que realmente puede suponer un factor limitante para la realización de este cribado.

¿Dejará la ministra de hacer evaluaciones económicas en una frase?
Entendemos que Ana Mato no es médico ni economista; de acuerdo incluso conque no tenga ni idea de nada que tenga que ver con la palabra "sanidad", pero es inadmisible que diga que "da igual el coste del cribado de colon; salva vidas, merece la pena".

  • Primero, no da igual. Es dinero público que tiene que utilizarse en aquello que maximice su beneficio en salud para la población; como no brota de ninguna fuente su uso en una prestación supone un coste de oportunidad con respecto a otra prestación. Una introducción a este mundo ya la escribimos hace unos meses tras una discusión con L. A. Gámez.
  • Segundo, NO SALVA VIDAS. El lenguaje mesiánico debe quedarse dentro de las iglesias; las actividades sanitarias no salvan vidas y no resucitan a personas; alargamos algunas vidas, acompañamos muchas, algunas las acortamos y con todas intentamos un balance favorable entre todas esas variables. Lo de salvar vidas queda muy guay para ejercer la medicina heróica (gran concepto que nos transmitieron las superpitagóricas), pero no va más allá. La humildad sanitaria -de la que no voy a ponerme como icono, tranquilos- podemos empezarla por estas cosillas del lenguaje.
  • Tercero, "merece la pena"... esas tres palabras contienen el concepto "evaluación económica de prestaciones sanitarias" en lenguaje de la calle. "Merece" haría referencia a la efectividad y "pena" al coste... Cuando los beneficios esperados superan a la pena que nos supone el coste en el que incurrimos es cuando "merece la pena". Cuando decimos que el coste nos da igual porque, total, es dinero de otros, no es que merezca la pena, es que nos da igual lo que merezca (o que manejamos variables no técnicas como el rédito político de impulsar algo con la palabra "cáncer" asociada).
La reforma de la cartera de servicios del sistema nacional de salud quedaría mejor si en vez de ir soltando perlas sobre diferentes inclusiones y exclusiones de la misma se explicitara la metodología de evaluación seguida y los dinteles de euros/año de vida ajustado por calidad que se están siguiendo para la toma de decisiones...

... pero esas cosas quizá para otro día (u otra legislatura... u otro país, me temo).


Algunas lecturas:

- Segura A. Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado. Gac Sanit 2011. [texto]
- Guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización 2009. Editada por SEMFyC, Colaboración Cochrane y AEG. [texto]
- Porta M, Fernández E, Belloc J, Malats N, Gallén M, Alonso J. Emergency admission for cancer: a matter of survival? Br J Cancer 1998;77(3):477-84 [texto]
- Gérvas J. Cibado de cáncer de colon, otro a eliminar. Acta Sanitaria 2012. [texto]


[Gracias a Carlos A. Arenas y a Juan Gérvas por algunos de los enlaces]

23.7.13

Salmo responsorial: "La falta de varón no es un problema médico".

"La falta de varón no es un problema médico".

Como tampoco lo es hacer justificantes para que a las personas mayores les den puntos para ir al balneario, los programas de desarrollo comunitario basados en promotoras de salud, tener ingresado a un paciente durante 3 meses en un hospital de crónicos porque no hay residencia para él, la asistencia a un luto no complicado, atender a una persona con insomnio derivado de un desahucio inminente, enseñar la alimentación que debe tomar un bebé de 7 meses, consolar a una mujer que se pone a llorar en la consulta porque su jefe la acosa sexualmente y que teme perder el trabajo...

El sistema sanitario atiende diariamente miles de casos que no son un problema médico (incluso ateniéndonos a una visión amplia del concepto "problema médico") porque, afortunadamente, la salud es mucho más que la sanidad y la sanidad mucho más que la enfermedad o "lo médico".

"La falta de varón no es un problema médico".

Pero es que la sanidad no se ocupa sólo de problemas médicos. No vamos a detenernos a explicar el informe Lalonde ni a nombrarle el OBSA (para aprender un poco cómo interaccionan los determinantes sociales de salud); simplemente nos remitiremos a Rudolph Virchow y su mítica frase:
"La medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina a gran escala"
Stuckler y Basu lo desarrollan a la perfección en su libro "Por qué la austeridad mata"; ya va siendo hora de dejar de relacionar los conceptos "salud-sanidad-medicina-prestación" como si todo fuera un continuo en cuya oposición se encuentra la malvada palabra "enfermedad".

La sanidad de hoy en día está muy por encima de "la enfermedad" y "lo médico", es multidisciplinar (la falta de varón tampoco es un "problema enfermero" o "problema fisioterapéutico"), aborda los problemas de salud desde diversos puntos de vista y además éste es un aspecto que se intenta fomentar cada vez más.

"La falta de varón no es un problema médico".

Pero, oh sorpresa, en los diferentes servicios autonómicos de salud trabajan muchos profesionales que nada (absolutamente nada) tienen que ver con "los problemas médicos" (según lo entiende Ana Mato). Los más significativos son los trabajadores sociales, que se ocupan de asuntos que repercuten en la esfera social de la salud de la población... ¿qué hacemos con ellos, Ana? ¿los desfinanciamos también?

"La falta de varón no es un problema médico".

Esa visión de la sanidad como "lo médico" es la que hace que algunos colectivos tengan que cargar con la etiqueta de "enfermos" simplemente para poder beneficiarse del apoyo del sistema público de salud para dar cobertura a algunas de las prestaciones que precisan. Este es el caso de las personas transexuales, que para que sus necesidades en materia de prestaciones sanitarias fueran cubiertas por el servicio nacional de salud, tienen que aceptar llevar colgada la etiqueta de enfermos, dado que con la visión actual de las funciones de un servicio de salud es probable que si su condición se viera despatologizada perdieran el derecho a dichas atenciones. 

Éste es un aspecto que en muchas ocasiones pasa desapercibido y que nos podría llevar a hacernos otra pregunta: 
que algo sea considerado como "un problema médico" ¿de quién depende? ¿del médico, del paciente o de la ministra?
El paciente con problemas de salud mental que no considera que tenga ninguna enfermedad a lo mejor no se encuentra muy agusto siendo catalogado como "problema médico" (ni falta que hace, vaya).

Cuando utilizamos un lenguaje obsoleto, inexacto, nada técnico y cuyo significado no acabamos de entender -esto es, "no es un problema médico" o "tratamiento de síntomas menores"- nos metemos en problemas y acabamos confundiendo más de lo que aclaramos. La Organización Mundial de la Salud no utiliza "problema médico" para definir la salud (ni la falta de ésta), sino que se marca una definición algo más compleja.

"La falta de varón no es un problema médico".

En cambio, no tener médico SÍ; y es Ana Mato la que firmó el RD 16/2012 por el cual dejó a cientos de miles de inmigrantes indocumentados sin derecho al acceso sistema sanitario. Puestos a definir los "problemas médicos" tal vez éste sea uno de los que mejor se ajusten a su definición.


Sobre la otra frase estrella, "la financiación pública debe ser para la curación", no sabemos muy bien qué añadir porque tendríamos que empezar por un nivel que a ninguna ministra de sanidad se le debería suponer... Nos gustaría saber cómo va a curar las esterilidades de las mujeres a las que va a permitir acceder a los servicios de reproducción asistida, cuando sólo una mínima parte son candidatas a la curación... por otro lado, en el caso de que crea que realmente el sistema público de salud debe estar encaminado a la curación, la gran mayoría de los trabajadores sanitarios podemos ir desmontando nuestros lugares de trabajo porque en sanidad casi nunca curamos, a veces calmamos y casi siempre acompañamos... (ojalá la ministra pudiera leer este texto del blog "psiquiatría pitiusa")


Por último, nos encantaría terminar este artículo lanzando al aire algunas preguntas que no nos queda claro si son problemas médicos o no, especialmente porque vemos a diario sus efectos sobre la salud:
  • ¿La falta de dinero es un problema médico? 
  • ¿y la falta de estudios?
  • ¿Los desahucios son un problema médico? ¿y vivir en la calle?
  • ¿Ser un marginado social es un problema médico?
  • ¿Acaso tener mala relación con los familiares cabría también en ese concepto?
... todos estos problemas por los que preguntamos aparecen en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10); si miramos en los códigos Z, el Z60.2 es "Problemas relacionados con persona que vive sola"... ¿no es acaso "mujeres que están solas" (asco de expresión, por cierto) la forma del Ministerio de Sanidad de referirse a las mujeres que no tienen una pareja varón?


[Otros salmos responsoriales publicados previamente por nosotros: "La industria farmacéutica no es una ONG" y "La salud es un bien privado que depende de uno mismo, y no del Estado".]

19.7.13

Lesbianas y reproducción asistida. ¿El Gobierno de espaldas a la ciencia?


Así titula El País una noticia en cuyo cuerpo dice:
La cartera común básica de servicios que está definiendo el Ministerio de Sanidad los reserva solo para "parejas integradas por un hombre y una mujer"
 En nuestro blog ya hemos comentado en varias ocasiones algunos artículos acerca del desarrollo de los hijos de familias homoparentales (aquí y aquí), pero siempre es un buen momento para mostrar que poner límites a las técnicas de reproducción y adopción por parte parejas de homosexuales no tiene más motivo que el puramente ideológico y discriminatorio.

En el texto "Can gay lesbian parents promote healthy development in high-risk children adopted from foster care?", publicado en 2012 en el American Journal of Orthopsychiatry, se estudió el desarrollo cognitivo y conductual de niños adoptados por familias con padres heteroparentales y homoparentales, no observándose diferencias en las variables medidas y concluyéndose que "los resultados demuestran que los niños de alto riesgo muestran patrones de desarrollo similares a lo largo del tiempo en familias adoptivas con padres heterosexuales y homosexuales".

En febrero de 2013, la revista de la Asociación Americana de Pediatría, Pediatrics, publicó un posicionamiento ("Coparent or second.parent adoption by same-sex parents") en el cual, basándose en la bibliografía científica disponible, apoyaba que en los Estados Unidos de América se otorgara la paternidad (o maternidad) conjunta a las parejas de homosexuales en las cuales uno de los miembros tuviera la paternidad (o maternidad) en solitario de un menor. Posteriormente, en abril de 2013, dicha sociedad científica dio un paso más posicionándose abiertamente en favor de la adopción homoparental al existir abunadntes datos que indican que no existen diferencias en el desarrollo cognitivo ni conductual de los niños criados en estas familias con respecto a las familias heteroparentales, no siendo la orientación sexual de los padres un factor modificador de dicho desarrollo ("Promoting the well-being of children whose parents are gay or lesbian").

Si se acaba llevando a cabo esta medida por parte del gobierno seguramente lo harán guiados por gente que no ha leído ninguno de los tres artículos que hemos citado (ojo, no se encuentran en Pubmed en los últimos 3 años textos que digan lo contrario -3 años es lo que hemos buscado para actualizar los datos presentados en los enlaces iniciales, donde tampoco había nada diciendo lo contrario-); si acaso habrán visto algún panfleto de hazteoir. Utilizar la orientación sexual para "racionalizar los recursos" (esa es la excusa utilizada) es como decir que a los negros no se les va a tratar el cáncer de pulmón por ser negros... ¿impensable? Pues no hay diferencias [científicas y racionales] con esta medida.

[P.S: Si alguien sigue pensando que "es que por algún lado habrá que poner el límite", que empiece por preguntarse qué criterio es el que debe utilizarse; si piensa que la orientación sexual es un criterio válido, entonces los estudios científicos no van a hacer que su opinión cambie... ]

Referencias citadas:
1. Lavner JA, Waterman J, Peplau LA. Can gay lesbian parents promote healthy development in high-risk children adopted from foster care? Am J Orthopsychiatry 2012;82(4):465-72
2. American Academy of Pediatrics. Coparent or second.parent adoption by same-sex parents. Pediatrics 2013;109(2):339-49
3. American Academy of Pediatrics Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Promoting the well-being of children whose parents are gay or lesbian 2013;131(4):827-30

17.7.13

Los 3 problemas de salud más importantes en España

En tu opinión, ¿cuáles serían los tres problemas de salud más importantes en España?

En ese momento, cuando nos disponíamos a contestar la pregunta pensábamos en lo que siempre habíamos escuchado en la facultad de Medicina:
"las causas más frecuentes de mortalidad en España son las 3 'Cs": Corazón, Cáncer y Coche"
Pero, como podéis entender, la simpleza de esa afirmación quedó atrás hace tiempo (y si sois lectores asiduos a este blog supongo que supondríais que no íbamos a quedarnos en esa respuesta)...

Entonces es cuando recordamos que la Clasificación Internacional de Enfermedades (esa cuyas etiquetas diagnósticas tanto odiamos en ocasiones) tiene un capítulo llamado "Factores que influyen en el estado de salud y contactos con los servicios de salud"... y ahí es donde encontramos los que, desde nuestro punto de vista, son indudablemente los principales problemas de salud de la población española en la actualidad:

1. (Z56,0) Problemas relacionados con el desempleo, no especificados y (Z56,2) Problemas relacionados con amenaza de pérdida del empleo.
2. (Z59.6) Problemas relacionados con bajos ingresos.
3. (Z59,7) Problemas relacionados con seguridad social y sostenimiento insuficientes para el bienestar.

Ya hemos comentado en muchas ocasiones cómo influyen estas variables en la salud de los individuos y las poblaciones, pero en ocasiones resulta complicado integrar esa visión desde una consulta... el uso de los códigos Z (tan válidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades como los E10-E14 para Diabetes Mellitus en sus diferentes modalidades) es una buena forma de ir visibilizando este abordaje... por ello os dejamos con un texto que escribimos hace unos años para una mesa del Congreso de SEMFyC en Zaragoza:

La codificación de los diagnósticos de nuestros pacientes teniendo en cuenta aquellos factores no biomédicos que actúan como de los problemas de salud es un factor importante; para ello deberíamos valorar la utilización de los códigos Z (Z55-Z65 "personas con problemas potenciales psíquicos o psicosociales") de la CIE-10 para la codificación de procesos mórbidos, incapacidades laborales, partes de defunción,..., de este modo, ponemos en evidencia la necesidad de considerar aquellos aspectos del entorno social del paciente no encuadrables dentro de un proceso clínico convencional; un ejemplo sería la codificación como "problemas relacionados con bajos ingresos" en vez de "trastorno adaptativo". En la misma línea de visibilización de las desigualdades sociales como causas de enfermedades, deberíamos recoger en la historia clínica datos como la profesión, el nivel de ingresos, el nivel de estudios u otros de ámbito familiar (número de hijos, fecha de fallecimiento del cónyuge,...)
Otro abordaje posible dentro de la consulta consiste en la priorización de pacientes de bajo nivel socioecon´mico a la hora de abordar y continuar el seguimiento de diversos episodios... preguntarnos ¿a qué tipo de pacientes le realizamos el cribado de cáncer de cuello de útero?, ¿en qué perfil socioeconómico de pacientes invierto más tiempo para la correcta adherencia al tratamiento de la diabetes o de hipercolesterolemias en pacientes de alto riesgo cardiovascular?, ¿sé qué patologías se ven más determinadas por la clase social y utilizo esta variable como si de un factor de riesgo se tratara? 
Por último podríamos señalar que la realización de consultas conjuntas y transversales con otros profesionales del equipo de atención primaria puede ayudar a la prestación de una atención más integral; es una práctica habitual pasar algunas consultas conjuntas con el personal de enfermería, ¿por qué no incluir a los trabajadores sociales en una dinámica de trabajo conjunto con los pacientes?

(escribiendo este post llegamos al texto de Rafa Cofiño titulado "El cachondeo médico de la prevención y la antiprevención", que nos gustó, nuevamente...) 

10.7.13

Anticonceptivos desfinanciados: una buena medida.

Hoy desayunamos con esta noticia:
(en otros medios los titulares eran mucho más "jugosos")

Lo primero que uno piensa es "otro recorte más", "están abonando la reforma de la ley del aborto con una medida que incrementará los embarazos no deseados", "esta es una medida que afecta más a las mujeres con menos recursos" (comentarios sacados de la red).

Entre los anticonceptivos desfinanciados (aquí somos fans de los criterios de desfinanciación de medicamentos que tiene este gobierno) se encuentran los de tercera generación cuyo componente progestágeno es la drospirenona.

Si echamos la vista atrás y volvemos al año 2011 -cuando estos anticonceptivos se incorporaron a  la financiación pública- podemos observar que no fue una medida libre de polémica.

Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que para recomendar la utilización de un medicamento éste debe ser efectivo, seguro y valer lo que cuesta (ser eficiente). El problema con la dospirenona es puramente de seguridad, como señalan los siguientes textos:

- FDA: Birth control pills containing drospirenone: possible increased risk of blood clots. (Oct-2011) (1)
- BMJ: Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared woth women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. (texto completo) (Abr-2011)
- BMJ: Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice Research Database (texto completo) (Abr-2011)
- El Comprimido: Anticonceptivos orales con drospirenona: riesgo tromboembólico vs financiación pública. (May-2011)

Lo que vienen a decir estos textos (con un nivel de acuerdo entre ellos bastante poco usual en el mundo de las novedades terapéuticas) es que si bien los anticonceptivos con drospirenona pueden tener alguna ventaja -la disminución de la dosis de estrógeno acompañante, principalmente- muestran un riesgo incrementado de aparición de eventos tromboembólicos importante con respecto al progestágeno más utilizado, conocido y seguro, el levonorgestrel. Esa información era con la que contaba el Ministerio de Sanidad en el año 2011 cuando decidió incluir esos medicamentos en la financiación pública. Entonces ya hubo muchas voces planteando que tal vez no era lo más sensato financiar unos medicamentos cuya seguridad estaba poniéndose en entredicho, especialmente cuando existían otros anticonceptivos de igual efectividad pero con una seguridad mucho más contrastada.

El Ministerio de Sanidad hizo oídos sordos a las consideraciones en materia de seguridad y financió los anticonceptivos con drospirenona... pero los datos científicos no quisieron que el debate terminara ahí, de modo que el mes pasado el BJOG (An International Journal of Obstetrics and Gynaecology) publicó un artículo llamado "Drospirenone-containing oral contraceptive pills and the risk of venous and arterial thrombosis: a systematic review" (enlace al resumen); en dicho texto se concluye que las mujeres que toman anticonceptivos con drospirenona tienen un riesgo de eventos tromboembólicos venosos entre 4 y 6 veces superior a las mujeres que no toman anticonceptivos, mientras que las que toman anticonceptivos con levonorgestrel tienen un riesgo entre 1.0 y 3.3 veces superior a las que no toman anticonceptivos. Además, señalan que todos (repito: TODOS) los estudios tenidos en cuenta en esta revisión sistemática encontraron un incremento de este riesgo.

Hemos de ser conscientes de que el riesgo de enfermedad tromboembólica asociado a la toma de anticonceptivos de tercera generación sigue siendo inferior al riesgo de enfermedad tromboembólica asociado al embarazo o a la práctica de un aborto (recordemos esta gráfica al respecto). No podemos caer en el maniqueísmo de pensar que la alternativa que se propone desde este blog o desde otras mentes afines sea la no utilización de anticonceptivos, sino que lo que reclamamos es una financiación pública que prime los medicamentos e intervenciones más efectivos, seguros y eficientes, frente a otros que no cumplan esas características.

Según hemos podido leer en la prensa, los medicamentos que saldrían de la financiación serían Dretine, Dretinelle, Drosure, Drosurelle, Drosiane, Drosianelle, Liofora y Yira, todos ellos con drospirenona como progestágeno. Seguiría quedando financiado el Ovoplex (que tiene levonorgestrel en vez de drospirenona) y, a no ser que digan lo contrario, Loette (también con levonorgestrel pero con menores dosis de éste y de etinilestradiol -el estrógeno que comparte con el resto de presentaciones desfinanciadas-).

En resumen, en 2011 se comenzaron a financiar unos anticonceptivos sobre los cuales existían serios cuestionamientos (que ya son certezas) acerca de su perfil de seguridad; en 2013 se desfinancian muchos de esos anticonceptivos pero se mantiene la financiación de otros con el mismo patrón de efectividad pero más seguros (con menos efectos secundarios importantes). Lo que debería hacernos clamar al cielo es que se introdujeran en 2011, no que se retiren ahora, porque sigue habiendo en el mercado una alternativa efectiva, segura y financiada por el Sistema Nacional de Salud.

Pero ya que estamos, podemos decir algunas medidas recientemente tomadas por el gobierno y que sí pueden ser un verdadero obstáculo para la planificación familiar y la salud reproductiva de la mujer, especialmente de aquellas con menos recursos (en general, cualquier medida que afecte a alguno de los ejes de las desigualdades):

  • La reforma laboral.
  • El proyecto de reforma del aborto.
  • La mayor dificultad de acceso a la Universidad (por aumento de las tasas) para las personas sin recursos.
  • La disminución en las ayudas a la dependencia (¿o quién creéis que va a dejar su trabajo -si lo tiene- para cuidar al abuelo?)
  • ...
Para terminar, simplemente añadir que da la sensación de que esta medida es acertada pero perfectamente podría haberse tomado una que no lo fuera (el criterio utilizado no ha sido el científico-técnico, que lo había); mientras sigamos sin contar con una Agencia de Evaluación de Tecnologías cuya metodología de trabajo esté claramente explicitada y que muestre resultados de sus análisis de forma transparente, siempre nos quedará la duda de si estamos ante ciencia u ocurrencia (aunque el resultado final de ambas en ocasiones pueda coincidir).

En resumen podríamos decir que, atendiendo a las tres variables comentadas al principio, nos quedamos con unos medicamentos financiados que son IGUAL de efectivos, MÁS seguros y MÁS eficientes... poca discusión cabe.

[Editado 10/07/13; 17.15: Nota de prensa del Ministerio de Sanidad diciendo lo que hemos dicho nosotros pero peor y con menos argumentos... http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=2916]

P.S: el argumento repetido "por expertos" (según algunos medios de comunicación) de que esto significa volver a los años 80... 3 cositas: 1) El descubrimiento del  ácido acetil salicílico data del año 1828, la síntesis química de la morfina de 1951, por nombrar dos de los medicamentos más útiles y utilizados de la actualidad; 2) La modernidad NO es un criterio válido en la evaluación farmacoterapéutica, como tampoco lo es el prestigio; en los últimos años se han retirado multitud de fármacos modernos que se habían vendido como si fueran maravillas que luego no fueron (véase rosiglitazona o las restricciones de uso de dronedarona) y 3) Intentemos dar argumentos más allá de la frase impactante; este post es complicado sintetizarlo en un titular, pero a mi no me pagan por ello... los "expertos" y demás argumentos de autoridad deben quedar a un lado cuando la complejidad de un asunto supera la dicotomía ("a favor" o "en contra").


[para escépticos, los artículos científicos referenciados se pueden encontrar con una búsqueda en PubMed bajo los términos: ("Thromboembolism"[Mesh] OR "Venous Thromboembolism"[Mesh]) AND "drospirenone" [Supplementary Concept] -enlace-]

6.7.13

Educación, investigación e infartos... tres partes de un todo.

En el momento puede ser necesario actuar sobre los extremos, pero si de verdad queremos mejorar lo que hay que hacer es promover cambios actuando sobre la totalidad de la población.
Esta frase podría resumir lo que plantea Geoffrey Rose en su libro "Rose's strategy of preventive medicine"; pero este planteamiento no sólo se debe aplicar a las actividades de salud pública, sino que es pertinente tenerlo en cuenta en multitud de ámbitos... hoy pondremos tres ejemplos: 1) la mejora educativa seleccionando élites, 2) la financiación de la investigación seleccionando los proyectos más punteros y 3) -el ejemplo sanitario para el final- el abordaje de la enfermedad cardiovascular actuando sobre los individuos de alto riesgo.
Al final de este artículo esperamos que puedan integrar el "Rose's strategy of ..." y aplicarlo a cualquier ámbito donde pueda ser de utilidad.

1. La mejora educativa seleccionando élites académicas.
Como se puede leer en el libro de Rose antes citado, en un estudio publicado en 2004 (el Trends in International Mathematics and Sciende Study -enlaces a las versiones de 2003 y de 2011-) donde se estudiaba a niños de 46 países en relación con su desempeño matemático y en otras ciencias, se observó que aquellos países con unos mejores globales eran los que colocaban a un mayor número de alumnos por encima de un determinado dintel de puntuación y un menor número de alumnos con puntuaciones muy bajas.
Esto que podría parecer una obviedad no es así; unos resultados similares podrían conseguirse, en teoría,  si un pequeño grupo de alumnos obtuviera unas puntuaciones tan tremendamente elevadas que compensaran tener entre sus compañeros a un número elevado de alumnos con notas muy bajas.
Lo que viene a decir este estudio (y otros en la misma línea) es lo que dice la frase con la que empieza este artículo; si bien en momentos concretos -en el corto plazo- puede ser necesario actuar sobre los extremos de una distribución, la verdadera forma de conseguir que el colectivo mejore es actuando sobre el colectivo en su conjunto, impulsando mejoras integrales y grupales.
En el siguiente grupo se puede observar el alto grado de correlación entre el número de alumnos con puntuaciones altas o bajas y el desempeño promedio del alumnado estudiado.

¿Y por qué contamos esto justo ahora? Principalmente porque esto iría en contra de los "bachilleratos de excelencia" y todas aquellas modas (aunque de novedad tengan poco) educativas consistentes en mimar compulsivamente a aquellos que consiguen mayores logros académicos, dando igual si el resto se queda tirado en una cuneta sin saber recitar la tabla del 7. Como se puede ver en la siguiente gráfica (disculpen la calidad de la misma), los peores alumnos de Singapur o Corea estarían al nivel de los mejores alumnos de los países con peores resultados... moviendo la curva completa lograremos mejores resultados que simplemente arrastrando hacia delante a los más exitosos.



2. La financiación de la investigación seleccionando los proyectos más punteros.
En un estudio recientemente publicado por la revista PLoS (Big science vs little science. How scientific impact scales with funding) y sobre el cual se puede leer un muy buen comentario en Materia, comenta que tal vez la obsesión por financiar la "excelencia" en investigación (otra palabra manoseada que meter en el carro de las palabras cuyo significado se borró con tanto roce) no redunde en unos mejores resultados, sino que suponga una merma en la eficiencia de los fondos concedidos. De esta manera podríamos afirmar que, de la misma manera que lo comentado con respecto a la educación, para mejorar nuestros resultados en investigación lo conveniente sería avanzar en la mejora global de los proyectos, apostando por una financiación bien distribuida que no hiciera aflorar un par de oasis de I+D en un mar de mierda, sino que generara una red cohesionada de centros investigadores con multitud de proyectos que, en un momento dado, pudieran generar importantes resultados en materia de investigación. El ámbito de la I+D tiene una particularidad importante respecto a otros campos, y es la dificultad existente para afirmar a priori que una investigación vaya a dar unos resultados determinados; ese ejercicio de adivinación que se lleva a cabo con la concesión de fondos a unos proyectos que parecen ser "prometedores" en sus fases iniciales tal vez tenga poco de toma de decisiones basada en la evidencia científica y mucho de intuición que no nos lleva a nada.
La excelencia se ha de concebir como un modo de hacer las cosas, no como una insignia en la solapa que de forma automática confiere una posición dominante con respecto al resto de investigadores.

Una vez más... el modelo de "mover la curva completa" que plantea Rose es aplicable a otro campo distinto.

3. El abordaje de la enfermedad cardiovascular actuando sobre los individuos de alto riesgo.

Si tienes el colesterol alto, la tensión alta, diabetes, sedentarismo, obesidad... antes o después acabas siendo considerado un paciente de alto riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular y es entonces cuando el sistema sanitario actuará sobre ti. Esta estrategia que se centra en los pacientes de alto riesgo es propia de la medicina preventiva clínica clásica, que actúa sobre estos pacientes para tratar de devolverlos a un nivel donde el riesgo de desarrollar algún evento cardiovascular sea menor.

Sin embargo, como podemos ver en las siguientes gráficas tomadas de Javier Nieto (a través de una presentación de Rafa Cofiño), para abordar problemas de salud pública no podemos actuar simplemente sobre pacientes de alto riesgo, sino que el objetivo ha de ser mover toda la curva de distribución del riesgo hacia la izquierda, disminuyendo el riesgo global de la población y sus individuos. Un ejemplo de medida encaminada a este propósito sería la instauración de carriles bici, la promoción (y popularización) de alimentación saludable, la disminución de las desigualdades sociales, el fomento del transporte público...


Recomendamos leer el post "Individualizando las poblaciones" de Usama Bilal para profundizar en esta parte.

¿Y qué tienen en común estos tres aspectos?

Se trata simplemente de un ejemplo de que conceptos que pueden estar relativamente establecidos en una disciplina (como es el último caso que hemos comentado) pueden tener su aplicación directa en otros ámbitos si se aplica el mismo planteamiento.

Mirar a las poblaciones en todos los campos, independientemente de lo que "población" signifique en cada lugar (ya sea un colectivo de individuos o un grupo de estudios científicos), nos reportará unos mejores resultados que centrarnos sólo en los extremos de la distribución.