[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

8.9.13

Libro de Desigualdades Sociales en Salud, por Javier Segura

Nuestro admirado y seguido Javier Segura ha publicado un libro sobre Desigualdades Sociales en Salud que, tras una primera (h)ojeada podemos asegurar que merece la lectura y el tenerlo a mano para que nos acompañe y complemente los enfoques que vayamos dando a diferentes aspectos de nuestra interpretación de la realidad.


El post en el que Javier anuncia la publicación del libro se puede leer aquí.

7.9.13

El impacto en salud de celebrar unos Juegos Olímpicos.

Hoy sabremos si Madrid celebrará los Juegos Olímpicos del año 2020; además del  gran desembolso (en infraestructuras y promoción -lo llamaremos "promoción"-) que esto supone, se esperan unos teóricos beneficios económicos que no parecen estar muy claros... pero... ¿y qué pasa con la salud? ¿beneficia la celebración de unos Juegos Olímpicos a la población que los alberga? Repasemos qué dice la literatura disponible al respecto...

Juegos Olímpicos y promoción del ejercicio.


Uno de los argumentos más repetidos en relación al legado de la celebración de los JJOO en relación con la salud es la promoción de la práctica del deporte, disminuyendo el sedentarismo de la población. Esta afirmación parece no tener demasiados argumentos en la literatura que la avalen. Según una revisión publicada en el BMJ (1) en 2013, no hay evidencia suficiente como para afirmar que la celebración de los JJOO en una localidad incremente el la actividad física o deportiva de la población que los alberga. Así mismo, otra variables como la disminución del número de hospitalizaciones o suicidios durante los JJOO y en los meses posteriores tampoco tienen datos que los confirmen (2,3).


Juegos Olímpicos y modelo de ciudad.


La celebración de un evento de la magnitud de los JJOO puede suponer un cambio importante en muchos aspectos de una ciudad. Como dice David Harvey en su libro "Ciudades Rebeldes" (4), la configuración de nuestras ciudades es la muestra de las sociedades que queremos tener.


Según un texto publicado en el European Journal of Public Health antes de la celebración de los JJOO de Londres (5), la inversión en el sistema de transportes preveía un incremento de las vías habilitadas para el uso de la bicicleta; sin embargo, la evaluación de impacto en salud del plan de transporte para los JJOO de Londres concluía que no existían datos suficientes para afirmar que esta teórica mejora de los transportes fuera a redundar en una mejora de la salud de la población.

Uno de los efectos más inmediatos sobre la salud en relación con el cambio del patrón de transporte suele se la disminución de la contaminación y, consiguientemente, de los episodios de descompensación de los pacientes con enfermedad respiratoria. En el caso de los JJOO de Pekín, el plan de transportes diseñado para disminuir la polución y facilitar el transporte colectivo redundó en una disminución de los episodios de crisis de asma en adultos (6), aunque hay que contar con el efecto confusor del buen tiempo que hizo durante la celebración de esos JJOO.

En el caso de Madrid, sumida en un pozo de deuda que no parece tener fondo, es probable que las mejoras en los planes de transportes y zonas verdes vayan más encaminados a superar el paso puntual de los JJOO, más que a crear un modelo que fomente el transporte público y ciclista; decimos esto basándonos en el hecho de que aunque los JJOO puedan suponer una oportunidad para mejorar estos aspectos, el eterno partido en la alcaldía de Madrid no ha mostrado en los últimos años ningún apego por ellos.


Juegos Olímpicos e impacto global en salud.



Otro de los aspectos que deben tenerse en cuenta al hablar de la influencia de albergar unos JJOO en términos de salud es su repercusión sobre los Determinantes Sociales de Salud. La creación de puestos de trabajo y el incremento de la actividad económica son argumentos muy repetidos; sin embargo, como se comenta en el artículo "Los dudosos beneficios de albergar unos Juegos Olímpicos", del blog Nada Es Gratis, el efecto real (más allá del discurso de muchos políticos y medios de comunicación) es el contrario; por ello, el efecto esperado sobre los determinantes de salud correspondientes a la esfera económica (empleo, principalmente) no es tal.


Por otro lado, es cierto -y se ha visto en múltiples experiencias- que los JJOO, así como los grandes eventos en general, suponen una oportunidad para la instauración de políticas que mejoren la salud de la población (7), así como son un buen momento para el impulso de programas de promoción de la salud (siempre y cuando se pretenda seguir dotando de medios a estos programas una vez terminados los JJOO) (8). La celebración de los JJOO de Pekín supuso una oportunidad para el endurecimiento de las leyes antitabaco, pudiéndose mantener tras la celebración de los JJOO (9).

Por último, no debe olvidarse el impacto sobre a salud de los trabajadores que pueden tener as condicione de seguridad asociadas a la construcción de grandes infraestructuras. Madrid ya atravesó algunos problemas a este respecto durante las obras del soterramiento de la M-30 (bueno, los problemas los atravesaron los trabajadores, en realidad), y en Grecia también se identificaron durante la construcción de las infraestructuras necesarias para la celebración de los JJOO de Atenas (10).


El impacto global de los JJOO en la salud de la población que alberga su celebración no parece claro, no solo por la falta de pruebas sólidas al respecto, sino también por la existencia de beneficios y perjuicios claramente identificables. Dado que los JJOO suponen una fuerte inversión económica cabría preguntarse "¿es la celebración de unos JJOO eficiente -coste/efectiva- para la mejora de la salud de la población que los organiza?"; dado el importante coste y los inciertos resultados en salud, la respuesta parece ser que, desde un punto de vista de impacto en salud, la celebración de los JJOO no es eficiente.


Como dice el texto de McCartney previamente citado (2), "no está claro cómo los costes de un macro evento deportivo pueden estar justificados en términos de beneficios para la población que los alberga". Si no estaba claro para una ciudad como Londres, tal vez esté más claro para una ciudad como Marid y un país como España, donde las inversiones se harán a costa del presupuesto para servicio públicos básicos y que cuenta entre los "financiadores" y caras públicas de la candidatura con empresarios de la construcción imputados por corrupción urbanístico-financiadoradepartidospolíticos.


1. Mahtani KR et al. Can the London 2012 Olympics "inspire a generation" to do more physical or sporting activities? An overview of systematic reviews. BMJ Open 2013;3(1). doi: 10.1136/bmjopen-2012-002058


2. McCartney G, Thomas S, Thomson H et al. The health and socioeconomic impacts of major multi-sport events: systematic review (1978-2008). BMJ 2010;340:c2369

3. Weed M, Coren E, Fiore J, et al. A systematic review of the evidence base for developing a physical activity and health legacy from the London 2012 Olympic and Paralympic gaes. London: Department of Health. 2009.

4. Harvey D. Ciudades rebeldes. Editorial AKAL.

5. McCarthy M, Ravelli RJ, Sinclair-Williams M. Health impact assessment of the 2012 London Olympic transport plans. Eur J Public HEalth 2010;20(6):619-24

6. Li Y, Wang W, Wang J, Zhang X, Lin Y, Yang Y. Impact of air pollution control measures and weather conditions on asthma during the 208 Summer Olympic Games in Beijing. Int J Biometerol 2011;55(4):547-54

7. Shipway R. Sustainable legacies for the 2012 Olympic Games. J R Soc Promot Health 2007;127(3):119-24

8. Soteriades ES et al. Health promotion programs related to the Athens 2004 Olympic and Paraolympic games. BMC Public Health 2006;6:47


9. Yan L. Olympic games in China -- a catalyst for smoke-free environments. Tob Control 2008;17(4):217



10. Katsakior P, et al. Factors attributed to fatal occupational accidents in a period of 5 years preceding the Athens 2004 Olympic Games. Int J Occupational Safety and Ergonom 2008;14(3):285-92

6.9.13

¿Tiene España una mierda de calendario vacunal propio de países subdesarrollados?

Esa pregunta parecen hacérsela desde algunos colectivos encargados de dar recomendaciones sobre vacunación. Cada vez que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad toma alguna decisión sobre vacunación, y esta no es la de incluir alguna vacuna -la que sea, como sea, cuando sea- salen textos a ese respecto, con independencia de que los argumentos dados por las instituciones sean bastante claros.

En los últimos días ha sido noticia el freno a la distribución de las vacunas frente al virus de la varicela, llevada a cabo por parte de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (ver nota AEP) y en algunos comentarios leídos y oídos en diversos lugares hemos vuelto a leer aquello de que con esta decisión damos "un paso más hacia el subdesarrollo". Si miramos la situación de la financiación de la vacuna de la varicela en los países de nuestro entorno (Europa) podemos ver el siguiente mapa:
Elaboración propia a partir de datos del E-CDC

Si nos vamos a otra vacuna también polémica y cuya no inclusión en el calendario unificado de vacunación también levantó muchas iras, la del neumococo, el mapa dibuja un escenario mucho más interesante:
Elaboración propia a partir de datos del E-CDC
Mientras que el mapa de la vacuna frente a la varicela muestra una mayoría de países que no la tienen incluida en los calendarios de vacunación pediátrica financiada, el de la vacuna contra el neumococo muestra otra cosa bien distinta... En ese caso, España se encuentra en el mismo grupo que Portugal, Polonia, Estonia, Rumanía, Lituania o Croacia... ¿paralelismos en otras variables además de esta? [la respuesta a esa pregunta da para un artículo aparte].

Desde el año 2009 (publicado en el BOE en diciembre de 2008) la enfermedad neumocócica invasiva se considera en España una Enfermedad de Declaración Obligatoria; para ello se desarrollaron unos sistemas de vigilancia epidemiológica que, al comparar los datos con los de otros países, arrojan estos datos de incidencia de Enfermedad Neumocócica Invasiva...
Elaboración propia a partir de datos del e-CDC

Tras un primer vistazo podríamos decir que en España, a pesar de no tener incluida la vacunación antineumocócica dentro del calendario financiado, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva no es muy elevada (se encuentra en la parte inferior del tercer cuartil, con cifras de notificación menores de una cuarta parte de las de los países nórdicos), pero afirmar eso sería ver una parte incompleta de la foto, dado que obviaría que nuestro país es probable que tenga medios de notificación de datos peores que los de los países nórdicos; además, en nuestro país la notificación de la enfermedad neumocócica invasiva era en 2010 voluntaria para las Comunidades Autónomas, lo cual, como señala este informe del e-CDC hace que se infraestime la verdadera incidencia de esta enfermedad.

Con estos dos ejemplos, relativos a dos de las vacunas más polémicas de nuestro calendario vacunal [nuestra postura, dudas y argumentos sobre la vacuna del Virus del Papiloma Humano la plasmamos -calmada y argumentadamente- en el artículo publicado en la revista AMF y no vamos a insistir en ello, aunque quien quiera ver el calendario comparado con el resto de países Europeos lo puede buscar aquí.] simplemente son una forma de alejarnos de la dicotomía "bueno-malo" que rodea a las decisiones de salud pública en torno a la vacunación poblacional.

Si bien "las vacunas" conforman un concepto en si, éste está formado por cada uno de sus componentes, que debe ser evaluado de forma independiente, teniendo en consideración algunos aspectos que trataremos de enumerar a continuación.


¿Qué criterios han de tenerse en cuenta para dar recomendaciones sobre la inclusión de vacunas en el calendario de vacunación poblacional?

1. Afrontar la decisión desde la perspectiva de la población.

No vale de nada tomar decisiones "por la salud de los niños" si eso supone dañar la salud de los adultos. Igualmente, no tiene sentido diminuir la mortalidad específica por una enfermedad determinada (de especial interés para los representantes de un ámbito concreto de conocimiento) si eso no redunda en disminuciones globales de la mortalidad -lo que se llama la "falacia de la muerte burlada"-. Una vez más, hacemos un llamamiento a huir de la medicina heroica para centrar el debate en la razón que se esconde detrás de la lágrima.

Ponerse las gafas de mirar poblaciones es necesario para tomar decisiones sobre poblaciones.

2. Considerar los efectos positivos y los negativos de la introducción de la vacunación poblacional.


Si con una misma medida, simultáneamente, disminuimos en 0.6 días de promedio los ingresos por una enfermedad pero a la vez incrementamos en 1.1 días de promedio los ingresos por otra, es imprescindible que las consecuencias negativas de esta medida también estén contempladas en el marco de decisión sobre la instauración de esa medida.


3. Tomar en consideración los efectos sobre la salud pública más allá de la efectividad y seguridad inmediatas.


La introducción de la vacunación antineumocócica heptavalente -de forma sistemática como en otros países o de forma relativamente extendida como en España, aunque sea sin financiación pública- se siguió de un reemplazo en los serotipos que ocasionaban la enfermedad neumocócica; los nuevos serotipos que ocuparon el nicho biológico dejado por los serotipos incluidos en la vacuna resultaron ser menos invasivos pero más agresivos, de forma que dos de los más importantes (el 3 y el 19A) se relacionaron con incrementos en la mortalidad. Este es un buen ejemplo de efecto derivado de la vacunación que si no es tenido en cuenta nos puede llevar a sobreestimar la efectividad de la misma.


Otro de los efectos importantes, más generalmente tenido en cuenta, es la creación de efecto rebaño, según el cual los beneficios de algunas vacunas no se limitan sólo a la población vacunada, sino que se extienden también en parte de la población no vacunada. Éste ha sido uno de los responsables de los grandes efectos de la vacunación y la rápida consecución de disminuciones importantes en la incidencia de enfermedades vacunables.

Estos efectos raramente se tienen en cuenta en los análisis de evaluación de efectividad y costes, siendo unos importantes determinantes de estos. Tanto para los beneficios como para los perjuicios es conveniente conocer el concepto de "externalidad", muy relacionado con las vacunaciones (y con la actividad sanitaria en general).

4. Tener en cuenta los recursos de los que se dispone.

Articular los argumentos en torno a que "salvar una vida no tiene precio" se queda un poco corto. Como explicamos hace tiempo en el post "Lo que vale una vida humana (y demás falacias)":
Los recursos (no sólo económicos sino también humanos, energéticos,...) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas, ojo) en la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.
En una situación en la que uno tiene la sensación de que el dinero público no se utiliza para el bien común, puede ser normal que haya quien se niegue a meter los recursos económicos en las decisiones de salud pública. Una vez comprendidas estas personas, es necesario insistir en la necesidad de priorizar las tareas de alto valor en salud con respecto a las que tengan menor valor con el mismo consumo de recursos.

5. Aportar una foto crítica de la situación de la enfermedad prevenible con la vacuna en nuestro entorno.

La mayoría de los datos de los que disponemos son mejorables; un claro ejemplo son los datos relacionados con la cobertura vacunal ofrecidos por el Ministerio de Sanidad, correspondientes en cada Comunidad Autónoma a una fuente de información distinta -y de distinta fiabilidad, como es lógico-.
Así mismo, los datos de incidencia de enfermedades prevenibles mediante la vacunación son igualmente dispares y de una profundidad mejorable. Es necesario ser crítico con los datos disponibles para saber qué información podemos sacar de ellos y cuáles son sus limitaciones.

¿Tiene España un calendario vacunal propio de países subdesarrollados? No. Si uno entra en la página del European-CDC, sección vacunas, puede hacer comparaciones entre los diferentes calendarios vacunales de Europa, por países y por enfermedades; no es difícil observar que aunque existan diferencias entre unos países y otros la homogeneidad entre nuestro calendario vacunal y el de la mayoría de los países de nuestro continente es notable. Una vez dicho esto, deberíamos plantearnos si el argumento geográfico tiene alguna validez científica cuando se habla sobre algo de lo que hay disponible abundante evidencia científica; tendemos a hacer especial hincapié en las desigualdades geográficas, cuando las desigualdades que verdaderamente generan enfermedad son las sociales (sí, también al hablar de las vacunas)

Por último, en relación con la comparación de nuestro calendario vacunal con el de "países subdesarrollados" deberíamos decir que ojalá el suyo se pareciera más al nuestro, dado que algunas de las vacunas que aquí se incluyen de forma rutinaria alcanzarían allí sus mayores tasas de efectividad, como es el caso de la vacunación frente al neumococo, diseñada para la cobertura de los serotipos más frecuentes en Europa y América del Norte, marginando la epidemiología propia de los países de Asia, África y el resto de América ("América la buena", como la llamaba alguien ;)).

Nota del autor: hemos utilizado el término "subdesarrollo" poniéndolo en boca de los que así lo utilizan. A nosotros ese concepto, tal como se utiliza, nos da mucho asco y no creemos que sea necesario explicar el porqué.

Nota del autor 2: y todo esto sin hablar de los conflictos de intereses de las sociedades científicas que hacen las recomendaciones con las manos sucias.