[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

28.11.12

¿Qué nos dice la evidencia sobre los modelos de gestión sanitaria?

Hoy estaré dando una charla en la Universidad de Alcalá... y como no quiero que todo se quede en palabras al viento comparto con vosotros un granito de arena para intentar poner algo de conocimiento entre tanta opinión con int€r€$€$ ocultos (y a veces explícitos).


10 comentarios:

Carlos Alberto Arenas dijo...

Muy bueno y además no has caído en la demagogia y en las consignas falsas, por ahora, de que se van a vender los centros sanitarios o se va a tener que llevar la tarjeta de crédito en la boca para ser atendido.
Yo conozco el modelo concesional en profundidad como sabes, y realmente lo de Alzira no supuso, no ha supuesto un sobrecoste para los ciudadanos, ya que la primera capita salio muy baja; así que después de volver a sacar el contrato para introducir Atención Primaria (lo cual era lógico), la cápita sigue siendo inferior a los públicos equivalentes.
Igualmente no conozco aún ningún hospital público que no sea deficitario y se ajuste al presupuesto, y por tanto provocan también déficit público que pagamos todos. Es decir en la práctica no habría hospital público que llevando un balance financiero contable real no estuviera quebrado. Es duro decirlo pero es así.
Ahora en la Comunidad Valencia las Concesiones funcionan sin déficit y con capitas menores que los públicos y una satisfacción muy alta de los usuarios, sin embargo como dices los datos de coste y resultados los sé yo, porque tengo acceso a la información interna, pero nadie con autoridad para hacerlos públicos los pública y hace evaluaciones serias, lo que es un claro déficit cultural y de transparencia de nuestro país en general, donde todos están a la defensiva pues los datos se usan como arma arrojadiza política entre unos y oros y no para aprender y mejorar entre todos. Ni se publican los datos públicos ni los de gestión alternativas, ya que sería interesantísimo comparar resultados en salud y costes entre los centros de gestión directa y aquellos de gestión indirecta ya sean públicos o privados. Es decir comparar gestión directa con Empresas Públicas en Andalucía, determinados Consorcios Públicos como el Hospital General Universitario de Valencia o público-privados como el Hospital de San Juan de Dios de Aljafarache o Hospitales Fundaciones públicas que aún existen como Calahorra todos ellos frente a la gestión directa en la cual no hay separación entre gobierno de la CCAA y la gestión.
(continua)

Carlos Alberto Arenas dijo...

(Continuación del anterior)
Yo soy defensor de la gestión indirecta siempre como más operativa, y dentro de ella, si se cree que pública es más garante de la perspectiva social pues bien... lo que sé es que siempre es mucho más operativa una gestión con derecho mercantil y personal laboral que otra con estatutarios y derecho administrativo. También se puede discutir sobre esto, pero es los que pienso tras 20 años como gestor.
Sí que en España también tenemos como fuente de comparación que apoya esto que digo el programa Top 20 de IASIST para evaluar la performance y los resultados de los Hospitales en España. Este programa cuando empezaron las formulas de gestión indirectas (Fundaciones, consorcios, empresas públicas y concesiones) separo estos Hospitales del resto (gestión pública directa) al comprobar que copaban sistemáticamente los primeros puestos en la tablas de resultados de excelencia cuando hacían el Benchmarking. De hecho Alzira tiene una abultada colección de premios TOP 20 por haber quedado el primero y ahora también Torrevieja con la misma gestión así como otras muchas Fundaciones y Consorcios. Desde hace unos años todos compiten juntos otra vez(gestión directa pública y gestión alternativa)y sigue copando los de gestión alternativa (pública o privada) los primeros puestos; por ejemplo el General de Valencia (Consorcio público) ha quedado esté año primero de su grupo y Torrevieja y Vinalopo (ambas concesiones) también han quedado primeros de su grupo. Como puede verse aquí los modelos alternativos de gestión copan los primeros puestos en excelencia según IASIST que tienen una metodología muy depurada por años de experiencia: http://www.iasist.com/files/Lista_hospitales_TOP20_2012.pdf
El día 30 de noviembre IASIST presenta en Madrid los resultados comparativos de modelos de gestión sanitaria en base a sus grandes bases de datos que tiene de GRDs de muchísimos hospitales españoles de todo tipo de gestión y que por ello pueden comparar. Creo que puede ser un estudio importante y objetivo y habrá que estar atento a los resultados.

Usama dijo...

Me parece muy interesante tu comentario Carlos. Estoy de acuerdo en algunos puntos (las empresas públicas y las fundaciones no me chocan tanto como otros modelos), aunque creo que mientras no se profesionalice la gestión, bien sea por un modelo Británico o por un modelo Francés, las experiencias de mesogestión no van a ser enteramente satisfactorias en ningún ámbito.

Lo que me ha chirriado es la referencia al ranking del IASIST (la única para poder cotrastar los datos que aportas por otro lado). Como persona metida en temas epidemiológicos día tras día, siempre suelo tener un ojo avizor para ciertos sesgos o características de estudios, especialmente cuando se hacen con metodología no estandarizada (la experiencia no hace estándares, la publicación de datos y colaboración entre grupos sí). Bien es cierto que estandarizar el ámbito de los ranking sanitarios es prácticamente imposible, el ranking de 2000 de la OMS ya nos demostró que podemos hacer rankings que tengan el resultado que el investigador quiere que existan.

Bien, dejando de lado eso, me he mirado la metodología del IASIST. Para empezar veo que solo están cubiertos el 48% de los hospitales del SNS y que además por diseño no se publican los datos de los hospitales fuera del Top 20. Por lo tanto para mi es imposible saber que hospitales están ahí metidos y sus características. Esto dista mucho de ser transparente desde luego. Especialmente porque podemos estar viendo un sesgo de selección enorme. Del casi 50% de hospitales del SNS que se registran, cuantos son de gestión indirecta? Se corresponde esto con los porcentajes de gestión indirecta en el 100% de hospitales del SNS?

Luego, mirando el informe, me sorprenden muchas cosas. Por ejemplo que se utilicen como "% de mejora del Benchmark" datos que se utilizan para crear el propio Benchmark. Si haces un indice que tiene en cuenta la mortalidad, afirmar que el indice predice una mortalidad más baja en los que estén más altos es redundante y crea confusión, haciendo entender a la gente que "Los hospitales que salen altos en este benchmark tienen una mortalidad más baja porque son mejores". No, los hospitales que tienen una mortalidad más baja salen altos en el benchmark. El razonamiento causal es completamente diferente.
Por cierto, la significancia estadística de las mejoras y las diferencias entre hospitales está presente unicamente en el documento extendido y aquellos valores que no son estadísticamente significativos se incluyen en el documento resumen sin mención a su irrelevancia (por ejemplo: la 'productividad' en hospitales pequeños). Tener un ranking no vale de nada si no hay diferencias entre los puntuados.


En definitiva, me gustaría poder debatir sobre datos objetivables y creo tremendamente necesario una liberación masiva de datos de costes y resultados en el ámbito de toda la sanidad en España. Sin eso, no nos queda más que intentar extrapolar lo ya estudiado fuera de nuestro país.

Carlos Alberto Arenas dijo...

Usama totalmente de acuerdo en que deben liberarse todos los datos públicos y privados. Iasist tiene los datos que recogen en muchos centros pero evidentemente no todos les dan permiso para recogerlos, por ejemplo en Cataluña Iasist tiene acceso al CMBD de casi todos los centros mientras que en Andalucía a ninguno. Se puede hacer críticas a su metodología pero son los únicos que se atreven a hacer benchmark y rankings en función de un mix de indicadores y no como otros premios que son en base a datos declarativos y memorias y llevan años afinando los indicadores que usan. En ese sentido no hace premios o rankings "comprados" como otros.
Creo que el estudio que están a punto se sacar comparativos con datos reales de CMBD agrupados en GRDs puede ofrecer alguna luz en este aspecto con datos nuestros aunque no sean todos los Hospitales españoles hay una buena muestra.
A mí me encantaría que la Comunidad Valenciana hiciera públicos los datos de todos sus centros pues hace años lleva un seguimiento de múltiples indicadores de proceso y resultado de los centros y conocemos también el gasto real por capita de cada departamento de salud, sin embargo no está en mi mano, por lo tanto lo que yo diga sobre ello y que los demás lo crean puede entenderse como una acto de fe, pero partiendo de la base que yo también fui educado desde joven y en la EASP en que lo público es lo mejor, tengo una una visión privilegiada por conocer la de mi Comunidad como experiencia novedosa y en mi caso no tengo conflicto de intereses, ni cobro por ellas ni me pagan nada las concesiones, soy estatutario y de la pública.

Ruben Iglesias dijo...

Sr Arenas vamos a ir por partes:
Lo primero tras leer sus largos argumentos sobre "gestión" he decir, que si bien usted puede en parte tener argumentos para decir que la gestión privada es mejor que la pública, en base; por supuesto; a su puesto "privilegiado", no es por ello por tener datos más fiables, que el resto de los mortales, a saber: por mucho repetir algo debe por ello ser más cierto.

Según usted sostiene no le permiten acceder a los datos, ni a ellos ni a nadie: aquí en Madrid tampoco.
Sólo para que usted tenga algo en cuenta:
El otro día estube en un Hospital en el Sur de Madrid, a un prueba,ambos somos sanitarios, una histerectomia que no se pudo hacer, y marearse mi pareja, me encuentro una ginecologa una auxiliar de enfermería, ni una sola constante vital antes ni después, solo este detalle de "ahorro" muestra diametralmente opuesto de dos modelos.

Ruben Iglesias dijo...

Otra cosa Sr Arenas:
En cuanto al liberalismo, el liberalismo en si no significa nada, como cualquier otra cosa, sin una moral, ni una ética, para mi el liberalismo es más bien como lo definia Sr Dr G. Marañon como la capacidad de escuchar y comprender a todos los que no piensan como tú, y no sólo como movimiento económico. He decir de más profundo de mis respectos, que no debería excederse en su enfasis dialéctico, sobre todo opinando como "gestor" a decir verdad que por el "amor al arte no estas en esto", por poner un ejemplo usted no estaria "gestionando" por 1500 euros al mes, como por ejemplo vimos un anuncio de empleo Hospital madrileño de madrid, se buscaba un FEA en Anestesia en turno de tarde de 3 a 10 de la noche por 1500 euros netos...Sobran los comentarios..
Hagamos entonces una comparación, usted haria lo que hace por unos 33.000 e/años? en vez de los 60.000 0 63.000 que se lleva un directivo medio.
y otra pregunta como un directivo por hacer que?? (no se sabe) gana tanto y no repercute en salud directa al paciente cuesta tanto, y por otro lado un profesional directo (medicos, auxiliares, enfermeras) ganan tampoco y se les exige unos estandares infinitos de calidad.
Le repito ser liberal, o creer serlo, no le hace en liberal, por que si hablaramos en terminos de eficiencia y eficacia, podria ser que ustedes no son tan "rentables"

Carlos Alberto Arenas dijo...

No se si soy rentable pero sé que hemos ahorrado en mi departamento de salud 7,5 millones de euros en 9 meses sin bajar la calidad asistencial y con un incremento de ingresos e intervenciones quirúrgicas de un 10%, manteniendo la calidad asistencial por mejoras de la gestión y no he cobrado ni un euro de incentivos por ello. Lo hemos hecho porque es nuestro deber optimizar la sanidad pública

javierpadillab dijo...

En una UGC de primaria de Asturias ahorraron 200.000 euros en el capítulo de farmacia de un año a otro... con Gestión Pública Directa...

... a ver si el problema no va a ser el funcionario...

Carlos Alberto Arenas dijo...

Si se consigue el compromiso hay visión y valores y se movilizan se consigue también cumplir la misión: Mi departamento es público y con estatutarios y sin su compromiso no hubiera sido posible conseguir los resultados de calidad y ahorro, pero algunos no colaboran o reman en contra amparados en su estatuto con "misiones" o "objetivos" particulares alejados de la ética de lo público y difíciles de controlar

Guillermo Romero dijo...

De nuevo felicitaros por el blog, y por el esfuerzo de análisis y dialéctica tan necesario siempre pero más ahora. Buenísimo, para mí, el artículo, enhorabuena. Una vez más el sempiterno problema, la falta de evidencia. Y en gestión, nunca más cierta la famosa frase “If you think knowledge is expensive, try ignorance “ . Desde luego, si tenemos datos y no los analizamos es que somos estúpidos. Estaría hecho el trabajo más complejo que es recabar los datos,… Y si no los tenemos, pues no se puede abrir ni un hospital más con modelos alternativos que no sigan estándares EFQM, permitiendo medir resultados, y compararse con lo que ya tenemos.
Si las experiencias valenciana y británica han acabado “rescatadas” con dinero público,… no se puede alegremente exportar el modelo a 6 hospitales así de pronto. Experimentos los justos. Seamos serios, basta de despilfarro en este país, no queremos seguir pagando excesos.
Me alegra que reconozcáis que nuestro sistema público, como cualquier sistema, tiene ineficiencias, y que hay que corregirlas. Y también que las perversiones de lo privado son evidentes, recuerdo en una charla que Lázaro de Mercado comentaba que en USA la peor combinación era tener dinero y no saber medicina, porque un sistema privado te va a exprimir para sacar todo lo posible, te harán todo tipo de pruebas y terapias. Y siguiendo vuestro razonamiento “el aplanamiento de la curva” hace que ese gasto estratosférico (USA ya es 18% del PIB) no sirva absolutamente para nada. No es un modelo a imitar, todo lo contrario.
De acuerdísimo con la perspectiva social, no solo en sanidad sino en cualquier ámbito. Sin embargo la deriva financiera actual nos lleva a la perspectiva del capital y así vamos, de cráneo.
Hay dos temas que no comparto. Uno, a mi criterio la ética médica exige efectividad, equidad y eficiencia, y su equilibrio, lo que no es fácil. Y si fuerzas hacia equidad puedes disminuir eficiencia. Pej abrir un hospital en cada esquina como ha hecho en mi Comunidad el SESCAM sólo por motivos políticos. El coste-oportunidad es crucial para sostener cualquier modelo. Y dos, no creo que la medicina preventiva sea cara, y menos desde una perspectiva social, todo lo contrario.
Saludos cordiales,