[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

27.6.12

Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son

Antecedentes del tema (el que avisa no es traidor).


En el Real Decreto del 20 de abril de 2012, en el artículo 85 ter punto 2 se especificaban las características que debería cumplir un fármaco para ser desfinanciado, destacando (por ser más novedosas) las siguientes:

  • Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.
  • Por estar indicados en el tratamiento de síntomas menores.

Muchos pensábamos que se trataba de un error, que no podía ser que fueran a desfinanciar medicamentos eficaces y seguros por el mero hecho de serlo, pero...

Lo que ha sucedido/está sucediendo (despropósitos en el Ministerio de Sanidad, toma 14.431).

El Ministerio de Sanidad ha publicado una nota en la que comunica qué fármacos propondrá para su desfinanciación próximamente.

No voy a enumerar aquí el listado porque se puede encontrar en el enlace a la nota del ministerio, simplemente comentar que incluye medicamentos de uso común como antitusivos, mucolíticos, descongestivos, antivirales tópicos, antidiarreicos o laxantes (y varios grupos más). En un principio no aparece el paracetamol, a pesar de lo comentado por el director general de igualdadd y seguridad social en el día de ayer, por lo que es de esperar alguna modificación d este listado a posteriori.

Un total de 456 medicamentos en los que el sistema público de salud gastó el año pasado 440 millones de euros.


Lejos de tomar una decisión técnica de difícil cuestionamiento científico, los medicamentos incluidos son aquellos en los que han coincidido 3 o más Comunidades Autónomas a la hora de proponer qué medicamentos desfinanciar. Esto es, no se han mirado los estudios de evaluación económica de los diferentes medicamentos para después ver qué impacto económico tendría su financiación (o su desfinanciación, la inclusión y exclusión de prestaciones son procesos análogos) y en base a esto priorizar unos medicamentos sobre otros, se confía en que cada Comunidad Autónoma tenga criterio científico y si 3 de ellas coinciden... luz verde. Esto es, si en su comunidad de vecinos hay 3 que quieren pintar la escalera de amarillo chillón se hace; esa es la metodología que lleva a cabo el ministerio de sanidad. ¿quién dijo ciencia? 

Los problemas de hacer las cosas mal desde el principio (erre que erre).

El procedimiento para desfinanciar tecnologías sanitarias (lo cual incluye medicamentos, aparatos diagnósticos o de rehabilitación, procedimientos,...) debe ser el mismo que el utilizado para comenzar su financiación. Sobre esto se puede leer más detenidamente en este post de otro blog.
El problema con esta medida es que no se pretende desfinanciar porque no se haya demostrado que los medicamentos en cuestión sean poco útiles, tengan muchos efectos adversos o no presenten una buena relación de coste-efectividad. No. Se pretenden desfinanciar porque van dirigidos al tratamiento de síntomas menores.
Esta consagración de la magnitud del síntoma como variable farmacoeconómica puede traer grandes problemas en un futuro porque plantea un escenario en el que lo importante no es el beneficio en salud que aporta un medicamento y el coste al que lo aporta, sino que se abre la puerta a la financiación (o mantenimiento de la misma) de medicamentos para síntomas “mayores” que no hayan demostrado un claro valor terapéutico (sólo por el hecho de ser para síntomas mayores).
En otros países como Francia (con su Haute Autorité de Santé) o Reino Unido (con su National Institute for Health and Clinical Excelence) existen mecanismos transparentes y basados en la ciencia (en mayor o menor medida)  para la adopción de nuevas tecnologías y para su retirada de la financiación pública. Una transparencia que brilla por su ausencia a la hora de manejar el dinero público (transparencia y dinero público deberían ir siempre cogidas de la mano) en temas sanitarios.

Por qué esta medida muy probablemente no sirva para nada -bueno- (España tropezando con la misma piedra, toma n cuando n→)

No somos los primeros a los que se nos ocurre sacar los medicamentos para síntomas menores de la financiación pública. Antes ya lo hicieron en otros países y después evaluaron qué tal había sido la medida y si había supuesto algún tipo de ahorro.
Jaume Puig-Junoy, economista de la Universidad Pompeu Fabra, lo explica muy bien en este artículo publicado en su blog, pero merece la pena ir un poco más allá y leer los artículos que él comenta para ver cómo estamos caminando una senda que no lleva a ninguna parte.
Turquía y Francia no son más que ejemplos de una historia que nunca fue de éxito rutilante.

En la nota publicada por el ministerio de sanidad hablan de la necesidad de monitorizar el llamado efecto de sustitución (fenómeno que se produce cuando al dejar de financiar un medicamento los médicos acaban prescribiendo para las situaciones en las que antes mandaban el medicamento desfinanciado otro medicamento habitualmente más caro) y actuar para reducir su impacto. En un entorno sanitario en el que la unión entre gerentes y profesionales es cada vez menor por los recortes realizados sobre los trabajadores sanitarios resulta difícil concebir un marco en el que lograr de forma consensuada y basada en la evidencia científica una reducción de este efecto de sustitución.
 

Lo echado en falta en esta medida (y lo que nos sobra).

Cuando tomas tus decisiones basándote en la modernidad y no en el valor terapéutico añadido puedes meter la pata:

  • Meter la pata por exceso: la desfinanciación de laxantes, antidiarreicos, algunos antivirales (imiquimod y podofilino) o la codeína como analgésico -por citar algunos- no parece atenerse a criterios científicos; son fármacos efectivos para sus indicaciones (algunas de ellas muy serias, como puede ser el estreñimiento en pacientes terminales) y de bajo precio en su mayoría...fármacos eficientes.
  • Meter la pata por defecto: seguiremos gastando cientos de millones de euros -sí han leído bien, cientos o incluso miles- en medicamentos que no aportan nada respecto a otros más baratos y seguros. Se mantiene la financiación de los SYSADOAs, fármacos contra la artrosis que no han demostrado ser efectivos y que en otros países se consideran suplementos nutricionales... y en los que aquí gastamos 100 millones de euros anuales). No se cuestionan medicamentos antineoplásicos de aporte dudoso, colocación desmesurada de stents coronarios que no alargan vidas, generalización ineficiente de las indicaciones de fármacos biológicos en toda patología reumatológica que pasa por el hospital o utilización sin sentido clínico de nuevos antidiabéticos orales (más caros, menos efectivos y menos seguros)


Otros de los medicamentos retirados, como la acetilcisteína, los vasodilatadores periféricos (aunque de estos alguno quedaría dentro de la financiación), los antivaricosos o los triglicéricos de omega 3 en principio podría resultar un acierto su desfinanciación al no tener sentido gastar dinero público en algo que no aporta realmente beneficios en salud y contribuye a la medicamentalización de problemas no mejorables con fármacos... lo que ocurre es que la metodología utilizada, los criterios priorizados y la falta de transparencia en el proceso invalida estos casos de acierto que más parecen deberse al azar que a un proceso lógico de selección de aquello que no aporta beneficios en salud.

Si echamos una ojeada (y una hojeada) al último informe anual de farmaindustria podemos ver cómo el porcentaje del gasto farmacéutico representado por el gasto farmacéutico hospitalario cada vez es mayor; el año pasado se consiguió una reducción del 7% del gasto farmacéutico ambulatorio (en su mayoría procedente de Atención Primaria), teniendo lugar un aumento del 1.1% el gasto farmacéutico hospitalario (que, todo hay que decirlo, continúa frenando su meteórico ascenso) Una buena gráfica -y artículo- a este respecto lo escribió Juan Simó hace unos meses. La población no sabe la cantidad de dinero público que se malgasta simplemente por una mala orientación de las políticas en temas de prestaciones y este desconocimiento se utiliza políticamente para convertir a los ciudadanos en unos derrochadores que ponen en jaque la sostenibilidad del sistema sanitario, cuando el mayor problema radica en el que firma ad infinitum prescripciones no indicadas y en quien posibilita que eso sea pagado por las arcas públicas (esto es, gerentes y demás directivos sanitarios -desde hace años, claro-).

¿Cómo se harían las cosas si lo que se quisiera fuera mejorar nuestro sistema sanitario¿ (o de cómo serían las cosas si no fueran como son)

Para mejorar nuestro sistema sanitario en lo que se refiere a las prestaciones financiadas lo primero que deberíamos hacer es desterrar algunas formas de expresión...

  • Los medicamentos no se desfinancian por ser “viejos” u “obsoletos” (términos utilizados en repetidas ocasiones por la Ministra Ana Mato como sinónimos de medicamentos poco útiles). Así mismo, ser “nuevo” o “moderno” no es un valor positivo en si mismo. Tampoco lo es ser "prestigioso", como dijo en su momento otro dirigente político-sanitario.
  • El médico no prescribe medicamentos “por si al paciente le duele algo unos días después” como dijo la Ministra el pasado lunes. Tampoco es el médico una marioneta en manos de la presión de los pacientes (ni estos unas máquinas voraces de consumir medicamentos por encima de toda necesidad). La prescripción de medicamentos, concebida como una parte más (no como un objetivo) del acto clínico, tiene aspectos intangibles que no se aprenden durante años de dirección de grupos dentro de un partido político y que cabría tener en consideración a la hora de hablar alegremente de cosas que se ignoran.
  • La magnitud individual de los gastos que se deriven de las administraciones públicas hacia la población (ya sea mediante copagos parciales o totales -caso de la desfinanciación de medicamentos-) difícilmente es valorable desde un despacho ministerial. La equidad no es algo que constituya el eje de las políticas por el mero hecho de nombrarse en cada discurso.


A partir de aquí, los siguientes aspectos deberían ser inexcusables a la hora de diseñar la política de prestaciones públicas del futuro sistema sanitario público (jajajaja, ha dicho público):

  1. Consideración de la financiación y desfinanciación de tecnologías sanitarias como un proceso único (de entrada y salida) regido por los mismos parámetros. Repullo lo explica magistralmente en un artículo publicado recientemente en la Revista de Calidad Asistencial (y comentado por Miguel Ángel Mañez en su blog).

  1. Utilización del valor terapéutico añadido y la relación coste-efectividad incremental como parámetros fundamentales de las decisiones en materia de política farmacéutica y guía en la priorización a la hora de asignar recursos.
  2. Establecimiento de un ente independiente de evaluación de tecnologías sanitarias con carácter vinculante en sus recomendaciones. Llamémoslo hispa-NICE o como queramos.
  3. Convertir la transparencia y la información a la población en ejes fundamentales de estas acciones de modo que se permita la obtención de los mayores beneficios posibles con los recursos disponibles.

Concluyendo, podríamos decir que con esta medida se dejan de financiar algunos medicamentos que no aportaban valor terapéutico como para ser financiados y otros que probablemente sí lo hacían; más allá de esto, se hace de una forma atolondrada y priorizando unos criterios cuestionables y aparentemente poco justificables desde el punto de vista científico.

Se habla con frecuencia de que las crisis económicas son buenos momentos para deshacernos de lo ineficiente y sentar las bases de una forma mejor de hacer las cosas. Hoy, aquí y ahora hemos perdido una posibilidad magnífica para ello.

Bibliografía utilizada:

14 comentarios:

julian dijo...

Bestial Javi, pa comerte a besos y no parar en 3 días.

José Manuel Brea dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
José Manuel Brea dijo...

En verdad uno se queda perplejo al comprobar que el Real Decreto-ley 16/2012 modifica la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, añadiendo el Art. 85 ter, “Exclusión de prestación farmacéutica”, con el criterio 2.d. de “principios activos seguros y eficaces”.
Ceo que ya estamos acostumbrados a normativas con redacciones chocantes. Tanto anteriores como posteriores a aquel RD 1575/1993, de “libre elección de médico de AP”, que de entrada en su Art. 1 anunciaba la “libre elección en poblaciones superiores a 250.000 habitantes, en el conjunto de la localidad”, deduciéndose que NO en poblaciones menores, supuestamente sectorizadas (al revés, aún podríamos ver un razonamiento lógico, aunque no con semejante corte). http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1993-24302
Pero centrándome en el tema de la desfinanciación sin ton ni son, me preocupan aspectos como los posibles “desplazamientos” en prescripciones y el aumento de la “venta libre” de medicamentos, que precisarían de estrategias de comunicación con la población y de regulaciones sensatas, prohibiendo la publicidad engañosa y los "cócteles" medicamentosos. Acaso pida un imposible, pero quiero seguir creyendo que alguna vez dejaremos de ser un país improvisador y chapucero. Por otro lado, con las “exclusiones” a la desfinanciación, ya veo nuevos “visados” de farmacia, entre otros el de la Lactulosa.
En fin, de momento es lo que tenemos.
Saludos.

Miguel Angel Mañez dijo...

Lujazo de entrada, esta noche la releo con lupa :)
Gracias por la cita!

ElenaH dijo...

Una entrada que te ha quedado redonda. El título lo dice todo. UN RDL 16/2012 que se publica en abril y en dos meses ha de aplicarse no puede más que tener por metodología de trabajo pedir propuestas a las comunidades autónomas. Podría haber sido mediante comisión constituida para ello, y aprovechar como dices para revisar las cosas bien (claro que se tardaría mas), y aunque el resultado de hacerlo bien tampoco hubiera gustado, al menos podría defenderse de manera científica. NO acabo de entender la podofilotoxina, ni el imiquimod, por decir algo, los laxantes y antitusigenos, veremos a ver en los pacientes
terminales,oncológicos en tratamientos con opiodes.¿Se plantearán como excepciones? Aún les queda muchas cosas que aclarar, cuanto menos un listado definitivo de principios activos, que uno no sabe bien los nombres y apellidos de lo 450 medicamentos.
Por otro lado como trabajamos con medidas cortoplazistas, de aplicación en un plis plas...pues no hay tiempo para establecer una metodología mejor que: 3 comunidades autónomas coincidan.....a lo que habría que añadir a esa metodología (me pica la nariz) el criterio : que farmaindustria esté de acuerdo.
Hay cosas que es un acierto,como dices...a pesar de la metodología de a vuela pluma..pero con esta metodología aún cabría mas medicamentos ....y no se han sacado....
en fin dificil decisiones, difícil de ponerlas en marcha y que terminan poniéndose en marcha mas mal que bien.

y "peaso" de entrada.

Luis dijo...

Fabulosa entrada Javi
Creando conciencia para convencer
Gracias por el esfuerzo de síntesis
Lo usaremos por Aragón

Andrés dijo...

Debe de ser el único artículo que he leído objetivo y en condiciones sobre lo de los medicamentos sin gritar o manipular

Marisa dijo...

Muy interesante. Se hacen necesarios este tipo de análisis alejado de los ruidos de esta actualidad tan espesa y enviciada. Gracias!

Andrés dijo...

Brutal Javi.
A difundir toca.

Rosa D. dijo...

Oir cosas como "¿El Apiretal? Para qué sirve si no para engañar a los padres que consiguen bajar la fiebre de 39 a 36 cuando el niño que tiene son infecciones que necesitan antibióticos" (ayer, 1 político), o "La Aspirina, ese medicamento que cuando se retiró de la financiación es porque tenía poco valor terapéutico" (hoy, otro político, refiriéndose a que lo de ahora ya se había hecho antes). Me pasó lo mismo que a ti Javi cuano leí el Decreto Ley: pensé que era una errata. Menuda enañada me he hecho, antes solía sospechar más y últimamente me había esforzado por creer en la humanidad. En todo caso, muchísimas gracias por la reflexión, lo mejor de ella es que está escrita con un lenguaje con pocos tecnicismos, así que creo que vale la pena difundirla por todos los foros habidos y por haber. A ver si nos terminamos de enterar, aunque la verdad las cosas que oigo de los ciudadanos sobre estas cuestiones me hacen recordar a las 3 figuras que se tapana, una a una, los ojos, los oídos y la boca.

Martona dijo...

Amigo, eres un grande de la vida! Brillante! Eres el puto amo javivi! Y este pais? Involucionando titi, involucionando...

Javithink dijo...

Muchas gracias a todos :)
La verdad es que no se me había ocurrido que pudiera pasar lo que comentas, José Manuel... acabaremos visando loperamidas para pacientes con cánceres terminales en tto con opiáceos... viendo los antecedentes de cómo se hacen estas cosas dudo que vayan a articular otro mecanismo distinto...
En fin... a ver si alguna vez se articulan mecanismos que consigan cosas positivas por algo más que el azar :S

Sergio Arauzo Alonso dijo...

Enhorabuena por el artículo. Ojalá entre las decenas de críticas vertidas contra la reforma sanitaria por la "oposición política" de este país hubiera alguna tan bien argumentaba, demostrativa, y basada en evidencias y en en experiencias de otros países como esta, y no solo se utilizaran consignas políticas demagógicas y vacías de contenido.
Ya que pedimos un NICE español, yo pediría también que por una vez España pudiera contar con una ministro/a de sanidad que supiera un poco de eso, de sanidad, que conociera en primera persona lo que es pasar consulta, atender pacientes, que utilizara alguna bibliografía sobre sanidad que no fuera el programa político del partido de turno, y que se asesorara por personas que verdaderamente dominaran estos temas.
En fin, por pedir que no quede.

Un cordial saludo.

Undívaga dijo...

Igual que no le pido a un ministro de Economía que sea economista, tampoco le pido a un ministro de Sanidad que sea profesional sanitario. Les pido a ambos, por este orden:

1. Que se identifique con las necesidades del pueblo al que sirve. Si no es capaz de ponerse en el lugar de un anciano en el umbral de la pobreza, ¿cómo va a imaginarse siquiera las necesidades y los miedos que puede sentir ese hombre? Y no, no me refiero a que él mismo sea ese anciano o a que recurra a la demagogia más descarada. Hablo de tener algo más de empatía que una ameba.
2. Que tenga capacidad crítica; no tiene por qué ser un profesional sanitario, pero sí tiene que poder informarse de manera fiable acerca de los pros y los contras (para la población más que para la industria) de las diversas políticas sanitarias y prácticas clínicas. Para alimentar este sentido crítico tiene que rodearse de un equipo de técnicos eficaces e independientes pero también tiene que tener él mismo cierta voluntad crítica e inteligencia.

Y ahora es cuando me doy cuenta de que pediría estos dos requisitos no solo a cualquier ministro de sanidad, sino a cualquier político…