[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

31.12.12

El año en que nos humillaron.


Cierre, fin de fiesta, y atracón familiar con o sin purga. Haga lo que haga usted esta noche tendrá un punto más en unas cuantas clasificaciones DSM, así que deje su rencor fluir, va a acabar contenido de todas formas. Como en MédicoCiático somos una gran familia (que haría las delicias de un genetista) no nos resistimos a nuestro post repasando 2012 y abusando de la anáfora

Termina el año en el que ir a una manifestación dejó de ser algo que hacer sin miedo ["siempre y cuando no te acerques a los anarcas". en verdad siempre supimos que aquello era mentira, que los disturbios los iniciaban sus supuestos evitadores, pero una cosa es verlo y otra protagonizarlo. Y en base a esta diferencia es como los poderosos nos han dominado, pero eso es otra historia y debe ser contada en otro post]. El año en que aprendimos que si uno quiere mejorar su salud cardiovascular lo mejor que puede hacer es tratar de rodear el congreso, y verá como aprende a esprintar. El año en que nos aterrorizamos corriendo (y saltando) delante de unos funcionarios alienados y fuera de sí, que, [quiero pensar que para el horror de sus propios compañeros], hirieron sin importar quécómo, dónde, o cuándo. El año en que un compañero nos arrancó un ojo, aunque nosotros también fuéramos compañeros, coño. Los mineros, los sanitarios, los docentes, los estafados, todos. El año en que llegamos a una urgencia y oímos “hay una mujer de 50 años en la UCI, de la misma carga de la que venís vosotros” y pensamos “esto no puede quedar así” y quedó así. El año en que nos apalearon y se rieron. 

El año en que confirmamos aquello que creímos siempre, que esos simpáticos y centristas políticos peperos, al margen de su carisma y propensión a colaborar con programas de humor, eran arietes ideológicos de extrema derecha, que sólo estaban esperando su momento para atenazar y dominar, para mandarnos a los ciudadanos a fregar a la cocina, de donde nunca debimos salir. Gallardón I el buenrollero se ha desvelado como es, un ser tan arraigadamente misógino que ha convertido a toda la ciudadanía en una mujer de los años 40. Y yo que creía que en MédicoCárpato éramos situacionistas, alucina con éste.

El año en que en la consulta observamos cómo la pobreza y el descendedor social enloquecen y enferman a la gente. El año en el que hicimos lo que pudimos para paliarlo (eso los que teníamos trabajo), mientras a nuestros equipos los mordían y mutilaban. Obligando a profesionales cuyo trabajo es eminentemente longitudinal a funcionar sin saber si dentro de tres días seguirá trabajando o estará en la calle, como tantos otros. “Continuidad de cuidados eventual”, oxímoron estatutario, Carroll wins. El año en el que las gerencias contestaron con “eso no importa” a nuestras demandas. Y nos quedamos con cara de tontos pensando en cómo hacérselo saber a los ciudadanos, sorteando las simplezas y mordazas de la prensa, neutralizando la corrosión de la neolengua que nos vuelve imbéciles.

El año en que volvimos a acordarnos de que, aunque cuando gobiernan los malos lo parece, no son iguales, aunque sólo lo recordemos cuando gobiernan los peores (digamos al menos que con los malos hay trazas de libertad de prensa). El año en que todo se volvió tan casposamente noventero que El vals del obrero, de Ska-p, parece que está siendo grabado a la vez que este post (bueno, en verdad ya no se habla tanto de Jesulín. Eso que hemos ganado).

El año exasperante.

El año en que acudimos a Sol, al cumpleaños del 15M y constatamos desolados que por mucha gente que hubiera la revolución ya no estaba allí. Lo sabíamos porque en algún momento la sentimos. Una sensación de estremecimiento y nerviosismo, en la que cristalizaba el “puede que esta vez sea distinto”, que nos encendió y que aún recordamos. La recordamos suficiente como para constatar que allí no estaba.

Pero también el año que los sanitarios paramos nuestras guerras pokémon para poder pelear juntos. El año que vimos que aunque no habíamos sabido explicarlo, los ciudadanos habían entendido. El año en que pusimos nervioso al poder y a sus parásitos. El año en el que la revolución no estaba en un aniversario porque nos la habíamos llevado a trocitos a nuestros trabajos, a nuestros barrios, a nuestras casas.

También es el año en que acabó el caso 4F. O lo que quedaba de ellos. De Roberto Sánchez aprendimos que al final siempre se llega. Que cuesta el doble pero se llega, y en 2012 no quedó otra que confiar en ello. El año en que fuimos filtrando la rabia y la frustración hasta volvernos incombustibles. 

Feliz 1984, año por excelencia de la distopía. Aunque a los que nacimos en ídem, quizá nos es más fácil entender que una cosa es lo que pretende el poder, y otra cosa es lo que vamos a hacer nosotros.

Feliz también 2013, año de su mala suerte. 


30.12.12

Las luchas sanitarias del año entrante



El año que nos deja se despide con varios focos de enfrentamiento sanitario abiertos... algunos encuadrados dentro del deterioro general de los servicios públicos y otros con unas características más puramente sanitarias, herencia de la trayectoria de nuestro sistema de salud en los últimos lustros...

Hemos realizado una selección de 5 aspectos que podrían ser causa de movilizaciones, disputas y desplantes durante el próximo año (tanto sectoriales como globales).

1. La limitación de horarios o prestaciones de algunos centros sanitarios.

La sanidad es un instrumento político muy jugoso. Todo municipio quiere alojar un centro sanitario con todo tipo de prestaciones pero desde un punto de vista de racionalidad en la gestión eso no es posible; la política irresponsable en materia de centros sanitarios llevada a cabo en la última década es la que hizo que en Madrid proliferaran los hospitales como setas sin que esto se viera justificado demográficamente. Ahora, en época de restricción presupuestaria nos encontramos conque hay quien intenta recortar con mayor o menor sentido común. Uno de los objetos de estos recortes suelen ser las urgencias de los centros de salud que se encuentran en poblaciones más rurales; hay que ser cuidadoso al llevar a cabo la evaluación de coste-beneficio de mantener estos centros abiertos o cerrarlos porque hay variables como la de la dispersión geográfica o la edad media de la población que habita esos pueblos que en ocasiones pueden ser complicadas de incluir en las ecuaciones que frecuentemente se manejan para la toma de decisiones; por otro lado, hay que ser conscientes de que hay factores políticos y de modelo de municipios y sistemas productivos que pueden influir en estas decisiones; por ejemplo, el cierre de un centro de atención continuada en un pueblo pequeño y mal comunicado de otros municipios más grandes puede ser un incentivo para su abandono por parte de la población que perciba un mayor riesgo para su salud si permanecen viviendo en ese lugar.

Las épocas de crisis son malas para la toma de decisiones complejas porque no se cuenta con el músculo económico para revertirlas, incluso cuando se lleva la razón como fiel compañera. Vaticinamos que esto puede ser un punto de fricción en múltiples regiones, especialmente aquellas con un mayor índice de ruralidad y dispersión geográfica.

2. El despido masivo de trabajadores sanitarios eventuales.

Desde hace unos meses diversas comunidades autónomas están adoptando políticas de contratación cero (no cubrir bajas o jubilaciones, no renovar contratos de trabajadores eventuales de larga duración, reducción de la duración de los contratos renovados y paso de jornada completa a jornada parcial,...); se espera (como ya adelantaban en un artículo de La Razón) que el año 2013 sea el del adelgazamiento del capítulo de personal.

Muchos se llenan la boca con los supuestos privilegios del funcionariado que trabaja en la sanidad pública, pero parecen olvidar que hay servicios donde más del 75% de sus trabajadores son eventuales (muchos de ellos con contratos que se renuevan mes a mes). La política de gestión de profesionales en la sanidad pública española va unos kilómetros por detrás de la calidad de los servicios que prestan dichos profesionales y un despido masivo de trabajadores eventuales podría suponer un verdadero mazazo para la calidad de la asistencia sanitaria a la vez que reactivaría de forma imprevisible las movilizaciones en las calles y centros de trabajo, minando un poco más la necesaria confianza entre administraciones y trabajadores sanitarios.

3. La privatización de la gestión de muchos centros sanitarios.

La privatización de la gestión de 6 hospitales y 27 centros de salud en Madrid podría encontrar eco en otras comunidades autónomas (presumiblemente en aquellas gobernadas por el PP, que son casi todas). Mucho hemos comentado en este blog al respecto de lo hecho en Madrid y de los modelos de gestión privada en general. En el caso de Madrid la oposición de todos los colectivos implicados ha sido sonada (trabajadores sanitarios y población general)... ¿será igual allá donde se intenten imponer estos modelos? ¿los políticos que pretendan tomar estas decisiones en otras comunidades autónomas mostrarán un argumentario más rico y científicamente sólido que sus homólogos de la comunidad de Madrid?

Hasta el momento las protestas de Madrid quizá sean las que han logrado una mayor implicación de todos los colectivos implicados... esperemos seguir caminando por salir del medicocentrismo que siempre nos caracterizó como colectivo.

4. La instauración de nuevos copagos (o el aumento de algunos de los ya existentes).

En 2012 se modificó el copago de medicamentos, se instituyó una tasa de 1€ por receta en Cataluña y Madrid, se introdujeron copagos en las ambulancias no urgentes, medicamentos hospitalarios de consumo ambulatorio, ortesis,...
En algunos lugares ya se habla de cobrar una cantidad fija por día de ingreso, la comida, la posibilidad de que se quede a dormir un acompañante,... La mayoría de estas medidas no van destinadas a diminuir el gasto total, sino a traspasar gasto público a gasto privado, gravando a los usuarios de la sanidad; muchos de estos copagos son, además, un impuesto que grava la enfermedad, afectando con más fuerza a quienes más enfermos están (y que son, en general, los que menos tienen)... pero la política de introducir copagos en todo lo copagable no puede ser infinita, especialmente en una situación en la que el 25% de la población activa está en paro y la población en riesgo de pobreza aumenta mes a mes.

5. El deterioro de la formación especializada.

Durante 2012 se han vivido varios conflictos entre las administraciones y los especialistas en formación (EIR -MIR, en caso de los médicos-); en Madrid todo quedó en una amenaza de huelga, en Andalucía estuvieron dos semanas de huelga y en Asturias aún siguen enfrascados en movilizaciones (en este último caso de forma conjunta MIRes y especialistas). Dentro de la escala jerárquica de los trabajadores sanitarios aquellos que se encuentran en formación acaban siendo el eslabón más débil, tanto desde el punto de vista salarial como desde el punto de vista de la docencia que no reciben debido a la falta de profesionales que les briden dicha formación o porque tengan que encargarse de desempeñar tareas que en condiciones normales (extra-crisis económica) están destinadas a trabajadores que ya han terminado su periodo formativo.

Las diferencias autonómicas en las retribuciones y en las condiciones laborales de estos trabajadores no son sino un punto más de fricción que favorece las movilizaciones... veremos como comienza el año, pero prevemos que la tendencia será a la unión con otros trabajadores sanitarios así como con la población general (lo prevemos y, además, lo esperamos).

6. Los recortes en servicios no sanitarios pero con una influencia capital sobre la salud.

Recortes en educación, disminución del subsidio de desempleo, modificación a la baja de las pensiones, eliminación de algunos tramos de la ley de dependencia, el incremento del paro hasta llegar a los 6 millones, la precarización laboral,..., todos esos son factores que también influyen en la salud de la población y ante las cuales los sanitarios no debemos permanecer ajenos (ni como ciudadanos ni como trabajadores sanitarios).

La suma de movilizaciones, la generación de pensamientos y propuestas conjuntas que diseñen un concepto de salud amplio con una sanidad que pueda trabajar de cara a la sociedad, la horizontalización y colectivización de las movilizaciones,..., es previsible y deseable que caminemos hacia ese modelo de rechazo de la realidad impuesta y planteamiento de alternativas de futuro.

En estas previsibles luchas sanitarias para el año entrante estaremos con vosotros, desde aquí y

en la calle


codo a codo


somos mucho más que dos.

29.12.12

El año sanitario... ¿pública, universal, gratuita y de calidad?


"Trabajaremos por una sanidad pública, universal, gratuita y de calidad"... algo así venía a decir Ana Mato (Ministra de Sanidad) en su toma de posesión del cargo... y ahora que termina el año en el que han empezado con sus medidas podemos ver cómo han evolucionado esos cuatro adjetivos (¿de ficción?).

SANIDAD ¿PÚBLICA?

Hay cuatro aspectos fundamentales a los que prestar atención a la hora de evaluar la privatización de un servicio público (y de lo servicios sanitarios en el tema que nos ocupa): financiación, propiedad, control y provisión.

La financiación sanitaria en el sistema público de salud sigue siendo pública. Sin embargo, el gasto sanitario privado sigue aumentando dentro del total del gasto sanitario de nuestro país; esto no es tanto por el porcentaje dedicado al aseguramiento individual (las mutuas y demás), sino por el incremento del montante out-of-pocket (que sale directamente del bolsillo del ciudadano) liderado por el gasto en medicamentos. El incremento del copago en medicamentos, así como la desfinanciación de otros cuantos -algunos de ellos con valor terapéutico demostrado- supone una privatización de parte del gasto farmacéutico. Por otro lado, España está disminuyendo su gasto sanitario por encima de la caída del PIB; de este modo, y como se puede observar en la gráfica, las perspectivas de nuestro país pasan por un adelgazamiento del gasto sanitario público hasta llegar a suponer el 5.1% del PIB en 2015. Como en todo cociente, la variable "gasto sanitario / PIB" puede disminuir porque se incremente el PIB o porque disminuya el gasto sanitario; un incremento del PIB no va a ocurrir a corto plazo, por lo que este descenso hasta el 5.1% será por una disminución muy importante en el gasto. [para comparaciones de gasto con el resto de Europa pueden ver las primeras diapositivas de esta presentación]


La propiedad de los centros sanitarios sigue siendo pública... aunque con matices. La proliferación de infraestructuras bajo el modelo PFI (Private Finance Initiative) hace que la inversión en infraestructuras sea realizada por empresas privadas a cambio de contratos de concesión blindados durante 20-30 años para la recuperación de las inversiones; aunque desde un punto de vista teórico esas inversiones no computan como déficit a ojos de Eurostat, la última visita del FMI a Portugal hizo ver que a la hora de la verdad la fortaleza de dichos contratos es tal que estos importes se convierten en una cantidad más que añadir al apartado de déficit. Podríamos decir que la propiedad de estos centros es pública de la misma manera que una casa hipotecada es de los que la compraron, esto es, en una situación de pagos y control estrictos.

El control de la prestación sanitaria es público. En España nunca hemos sido muy de controlar, y menos de controlar bien. La falta de transparencia se manifiesta a todos los niveles y periódicamente salen noticias en las cuales los proveedores privados piden incrementos presupuestarios a sus controladores públicos o se revelan prácticas de dudosa calidad no controladas por los poderes públicos.

La provisión de la asistencia sanitaria cada vez es menos pública. En el día de ayer la Comunidad de Madrid aprobó, entre otras cosas, la privatización de la gestión de 6 hospitales públicos. Sin pruebas de que sea más eficaz, efectiva o eficiente y con alguna que otra prueba de lo contrario. Sin añadir ninguna medida extraordinaria que asegure que no se van a producir necesidades de "renegociación" (lo que muchos llaman "rescate") de las empresas concesionarias o que mejore el control de las prestaciones provistas. Nada. Ni una palabra o medida en ese camino de transparencia y buena gestión. Los efectos "beneficiosos" de la gestión privada se encuentran, principalmente, en el corto plazo, permitiendo a los gobiernos ofrecer infraestructuras a la población sin tener que acometer grandes inversiones con fondos públicos pero, como se observa en la gráfica, en el medio y largo plazo estos beneficios se disipan (y eso sin contar los anteriomente nombrados "rescates").


¿Seguimos teniendo sanidad pública? Sí, por supuesto. Pero es un poco menos pública que hace un año.

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:
- ¿Qué nos dice la evidencia sobre los modelos de gestión sanitaria?
- El hospital malo y los pacientes tóxicos.

SANIDAD ¿UNIVERSAL?

Probablemente la reforma sanitaria de mayor calado llevada a cabo pro el Gobierno actual sea el cambio de modelo sanitario en nuestro país, pasando de un sistema sanitario financiado por impuestos en el que el derecho a la asistencia sanitaria era prácticamente universal a otro sistema que se sigue financiando por impuestos pero en el cual el derecho a la asistencia sanitaria sólo existe para los asegurados, término que recuerda a los sistemas sanitarios tipo Seguridad Social (o tipo Bismarck), uniendo la asistencia sanitaria a la cotización.
El grupo que de forma más clara ha quedado expulsado de la asistencia sanitaria han sido los inmigrantes indocumentados, con una medida que carece de sentido económico (recomendamos leer el post "Desfinanciando inmigrantes enfermos"). En la siguiente presentación podéis ver en pocas diapositivas qué supone en términos de universalidad la instauración del RD 16/2012




Tenemos una sanidad menos universal justo el año que The Lancet dedica un especial a la importancia de la universalidad de los sistemas sanitarios como motor del desarrollo social y económico. Usama y yo publicamos una carta a este respecto en el European Journal of Public Health. Aunque algún alto cargo del gobierno diga que "tenemos una sanidad universal, lo que pasa es que hay que definir qué quiere decir esto", podemos afirmar que la universalidad de nuestro sistema sanitario ha desaparecido.

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:
- Desfinanciando inmigrantes enfermos.
- El Gobierno español expulsa a los inmigrantes del sistema sanitario.
- Destruyendo el sistema con una hoja de ruta.


SANIDAD ¿GRATUITA?

Se suele decir que tenemos una sanidad gratuita cuando en realidad lo que quiere decirse es que tenemos una "sanidad gratuita en el momento de la asistencia". La sanidad no es gratuita porque se paga por medio de los impuestos (desde una barra de pan hasta el IRPF o el Impuesto de Patrimonio); pero además de esto hay que resaltar que existen dos aspectos fundamentales en los que la sanidad no existe esta gratuidad de la sanidad:
  1. Prestaciones no cubiertas por el sistema público de salud: el mayor exponente de este grupo sería la atención bucodental, que protagoniza una parte importante del gasto sanitario privado de nuestro país. Pocas Comunidades Autónomas han conseguido incluir la atención bucodental en la cartera de servicios, siendo el País Vasco el que tiene una experiencia de atención bucodental a población infantil más satisfactoria. Hoy en día, en España, a los pobres se les sigue pudiendo reconocer por su dentadura. En las prestaciones que, siendo de probada efectividad y eficiencia, no están cubiertas por el sistema público de salud, podríamos decir que existe un "copago" del 100%.
  2. Prestaciones farmacéuticas (y similares): tras la última reforma del copago de medicamentos la población asegurada paga entre un 10% (pensionistas) hasta un 60% de los medicamentos, habiéndose incorporado recientemente a este copago algunos medicamentos de dispensación hospitalaria. La modificación llevada a cabo en el antiguo sistema de copago farmacéutico no ha mejorado su progresividad aunque sí ha incrementado el porcentaje de aportación del paciente. Otra medida más encaminada a disminuir el gasto público traspasándolo al bolsillo del ciudadano, sin actuar en las causas del elevado consumo de medicamentos en España.
¿Nuestra sanidad es gratuita? Lo es en el punto de la asistencia sanitaria, pero con los matices comentados. Además, teniendo en cuenta las modificaciones en el copago llevadas a cabo, podemos decir que tras este año nuestra sanidad es un poco menos gratuita.

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:
Copago grande, ande o no ande.
- Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son.
- ¡Que viene el copago! (o el repago, o el requetepago...)


SANIDAD ¿DE CALIDAD?

Otro de los mantras repetidos con más insistencia es que "los recortes no afectarán a la calidad asistencial" (con esta frase parecen decir que la investigación y la docencia da igual que se afecten
colaboración con los trabajadores).

Múltiples voces coinciden en la necesidad de que cualquier medida de cambio que busque incrementar la eficiencia del sistema sanitario tiene que hacerse con la colaboración de los trabajadores sanitarios y con el protagonismo de estos y de los pacientes (Recomendamos la lectura de este texto de Salvador Peiró); sin embargo, en la actualidad vivimos en nuestro país una situación en la que administraciones sanitarias y trabajadores están cada vez más enfrentados, siendo el culmen de este desencuentro las últimas declaraciones protagonizadas por Ignacio González o Fernández-Lasquetty (en ocasiones anteriores la Junta de Andalucía o José Ignacio Echániz tuvieron también su protagonismo).

Es imposible mantener la calidad asistencial (o mejorarla) teniendo a los que consiguen esa calidad (trabajadores sanitarios) enfrentados con las administraciones, porque en época de recortes sólo se puede conseguir dicha calidad a expensas de una especial colaboración por parte de dichos trabajadores.

¿Sanidad de calidad? Sí, pero desgraciadamente todo indica que esta calidad cada vez será menor.

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:
Viejos, pobres: sobráis (Fdo. Gobierno de España)
- "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" (toma 2304)

27.12.12

Nos miramos en espejos rotos.



Dos modelos se defienden cuando los partidarios de la gestión sanitaria privada hablan de sus bondades y argumentan sobre los porqués de su teórica (o pretendida) superioridad frente a la gestión pública: Reino Unido y Suecia.

Al principio el modelo a seguir era el del National Health System del Reino Unido, con su sistema de Atención Primaria que tanto encandiló a los familiólogos de la época de la Ley General de Sanidad y demás... pero la palabra externalización se puso de moda allí y comenzaron las reformas. En los últimos años (y especialmente en los últimos meses/semanas) han ido saliendo estudios evaluando el impacto de estas externalizaciones sobre la población afectada, sobre el sistema sanitario y sobre los presupuestos públicos. El último texto al que he podido acceder se llama "Broken promises. The impact of outsourcing on NHS services" (abril 2012) y se viene a afirmar más de lo mismo, que no existen datos y que los que existen no apoyan una superioridad en ningún sentido de las externalizaciones mientras sí que se pueden identificar focos de mejora en los servicios externalizados (especialmente en lo relativo al control de calidad y, según otros artículos, a la equidad en el acceso y la distribución de dichos servicios).

Cuando se empezó a ver que el modelo sanitario del Reino Unido naufragaba económicamente y las externalizaciones no habían devuelto a la sociedad lo que ésta le había dado a las empresas gestoras de dichos servicios fue Suecia la punta de lanza del argumentario en favor de los modelos privados de gestión... pero en las últimas semanas se ha podido leer en prensa (extranjera, para que nadie piense que es efecto de que éste sea un debate candente en nuestro país actualmente) un artículo de The Guardian titulado "Private healthcare: the lessons from Sweden" (18/12/12) -Sergio Minué comentaba este artículo en su blog-. De ese artículo se puede extractar lo siguiente:
"'The local councils can now neither determine the number of for-profit providers to be financed by taxes nor where these tax-financed services are to be located' he says. 'This is determined by the private providers on the basis of profitability rather than the health need for these tax-financed services. It is remarkably antidemocratic.'"
['Las autoridades locales no pueden decidir el número de proveedores con ánimo de lucro que van a ser financiados con impuestos ni dónde se van a situar esos servicios financiados con impuestos' dice. 'Eso queda determinado por los proveedores privados en base a la rentabilidad por encima de las necesidades sanitarias de esos servicios financiados por impuestos. Es notablemente antidemocrático'.]

Así mismo, en Suecia se comienza a observar un fenómeno previamente descrito en el Reino Unido, según el cual áreas de población más desfavorecida presentan una menor densidad de servicios sanitarios, suponiendo esto una inequidad en el acceso que perjudica a los más empobrecidos, perdiéndose el carácter de redistribución de la equidad que deben tener los servicios públicos.

Da la sensación de que nos miramos en espejos rotos, y de ahí sólo obtendremos cortes e imágenes distorsionadas.

 [Para ver más bibliografía al respecto de los problemas de costes en el modelo del Reino Unido recomendamos mirar la bibliografía presente en este texto]

21.12.12

Modelos de gestión... las cosas cada vez más claras.


Foto tomada del twitter de  AFEM

Ayer tuve la oportunidad de participar en una charla-coloquio "Modelos de gestión santiaria: eficiencia y ética", junto con Antonio Burgueño (al que hay que agradecerle el arrojo de ir a un entorno a priori hostil), Pedro de la Oliva, Javier Barbero y José Ramón Repullo.

Pedro de la Oliva expuso con gran claridad los cálculos realizados por AFEM sobre las implicaciones económicas del modelo que propone el Gobierno de la Comunidad de Madrid (gráfica y documento explicativo). Javier Barbero dibujó un marco ético para la gestión de los servicios públicos, mostrando sus contrastes con otros sistemas morales presentes en otros países y analizando hasta qué punto la crisis que vivimos es una crisis de nuestro sistema democrático, que debería llevarnos hacia sistemas de democracia deliberativa más sólidos. Por último José Ramón Repullo analizó algunos puntos clave de la gestión sanitaria en España y, en particular, de cómo se había llegado a la situación actual en Madrid y hacia donde debían dirigirse las medidas que hicieran de nuestro sistema sanitario un sistema mejor (aquí está la presentación que utilizó en una charla reciente de parecida temática).

Más allá de que las ponencias tuvieron un nivel técnico y comunicativo muy remarcable, existía un gran interés por escuchar lo que pudiera contar el Dr. Burgueño, dado que en un entorno en el que los argumentos contra la gestión sanitaria privada se caracterizaron por su fundamento bibliográfico, ético y de contenido teórico-práctico, todos esperábamos datos que rebatieran las posturas de los que allí habíamos hablado y creíamos que íbamos a ser alumbrados con datos o estudios que apoyaran la gestión privada.

Gran decepción la nuestra (no sé si "decepción" es la palabra, pero es la que voy a poner aquí, cada uno que la sustituya por lo que crea). El único informe al que hizo algo de alusión fue el Informe Abril, sin abundar en datos. Lejos del discurso sobre lo entrañable de los modelos economicistas de relación médico-paciente, el discurso de uno de los artífices (al menos de cara al público) de la reforma sanitaria que se está llevando a cabo en Madrid  se limitó a esbozar un contexto histórico aderezado con loas a la eficiencia macro de nuestro sistema sanitario actual sin abundar en qué podría aportar la iniciativa privada a nuestro sistema sanitario en tema de resultados en salud o en el ámbito de la reducción de costes.

En el turno de preguntas fue interrogado sobre su declaración personal de intereses, contestando que no creía tener ningún interés en conflicto (recomendamos la lectura de "El hombre de la sanidad privada que revolucionó la pública", de Elena Sevillano). Así mismo, al ser preguntado sobre qué mecanismos de control pretendía instaurar la Comunidad de Madrid para evitar tener que realizar ningún rescate a los nuevos centros de gestión privada, Antonio Burgueño dijo que de eso no había que preocuparse porque en este caso se ocuparía él de hacer los cálculos correctos (no, no es coña, ese fue el argumento, para estupor del público asistente).

La sensación final, el poso que quedó, es que en el caso de que exista un argumentario sólido detrás de la instauración de los modelos de gestión privada no se explicó en la charla-coloquio del día de ayer. Estas intervenciones en reuniones públicas sumadas a las apariciones públicas del consejero de sanidad diciendo que no saben cuánto van a ahorrar con el nuevo plan o las reticencias de diversos miembros de la consejería de sanidad para mostrar datos a las asociaciones de facultativos para que estos puedan refrendar el teórico ahorro no hacen sino abundar en la idea de que estamos más cerca de la acumulación por desposesión que de la gestión responsable. Cuanto menos claras son las explicaciones más claras son las conclusiones que extraemos de ellas.

Por último os dejo la presentación que utilicé en el día de ayer (mezcla de algunas utilizadas recientemente para otros menesteres) y un enlace con el contenido teórico de la charla en un documento de texto.


Evidencia y modelos de gestión sanitaria from javithink

[Editado: en twitter, con el hashtag #burgueño se puede ver el relato que hizo AdrasteaQuiesce de la charla]

20.12.12

El hospital malo y los pacientes tóxicos


La entrada de la empresa privada y el ánimo de lucro en la gestión de los centros sanitarios públicos puede suponer un paso más hacia la financiarización de la toma de decisiones en nuestro sistema sanitario. El ejemplo más macroscópicamente evidente sería el intento de creación de hospital malo (como analogía con el banco malo que el Gobierno está creando).

Como se explica en el post "Un banco malo ¿es bueno?" del blog "Economía en dos tardes", en el caso del banco malo:
"La idea, en esencia, es que una entidad se quede con todos los activos tóxicos inmobiliarios que arrastran los bancos. Extirpado el problema, estas entidades podrían volver a funcionar y dar crédito..."
¿Por qué esto podría ser análogo a alguna decisión sanitaria? En Madrid, cuando el gobierno de Ignacio González anunció las medidas que pensaba tomar en materia sanitaria una de ellas era convertir el Hospital de La Princesa en un centro de atención a ancianos y el Hospital Carlos III en un centro de media y larga estancia. Esos serían los denominados hospitales malos y los pacientes ancianos y pluripatológicos serían los pacientes tóxicos (como analogía al término "activo tóxico").

De este modo, el enunciado para explicar qué sería un hospital malo quedaría así:

"La idea, en esencia, es que un centro sanitario se quede con los pacientes poco rentables que suponen un lastre para la obtención de beneficios por parte de las empresas concesionarias de la gestión privada de los centros públicos. Extirpado el problema, esas empresas podrán gestionar los centros sanitarios públicos obteniendo beneficios económicos de las cápitas acordadas".

Los centros sanitarios irán perdiendo valor por su utilidad para la salud de la población e irán ganando importancia como bien de intercambio (el valor de uso y valor de cambio).

De momento parece que la decisión es mantener el Hospital de La Princesa tal y como está ahora (aunque con un recorte presupuestario más que considerable), habrá que ver cómo evolucionan estas decisiones en el corto-medio plazo y cómo respondemos colectivamente a estas decisiones.

19.12.12

Ciudadanos papel mojado.


 Los ojos valientes detrás de la cámara son de Sara Yago ( Residente H.U la Princesa). 

Esta tarde han callado nuestra protesta, una protesta pacífica y clara: SANIDAD PÚBLICA.
Nos han callado a empujones, con identificaciones a compañeros y desprecio. He visto lágrimas, gritos y tristeza, sobre todo mucha tristeza. Tristeza y frustración. Nos han barrido de la calle como papel.  Y es que de un tiempo a esta parte los ciudadanos somos papel mojado:

Papel porque se nos pide que trabajemos y callemos como post-it en una mesa.
Papel porque sus zapatos se limpian en nuestras cabezas.
          Mojado porque su crisis está derramando nuestra sangre.
Papel porque nos recortan a gusto. Hoy el dedo, mañana el clítoris.
Papel porque cada día escriben una letra más de esa palabra en nuestra frente.
Papel porque un día me creí su constitución.
          Mojado porque con nuestro sudor cuadran sus números y rescatan sus bancos.
Papel porque las leyes son sólo para nosotros, las llevamos escritas: ciudadano corriente. 
Papel porque nos hacen tragar con biblias que nunca creímos.
Papel porque somos papeletas de voto que coleccionar.
          Mojado porque nos hacen llorar cada día.
Papel porque nos desahucian, lanzados como aviones por ventanas.
Papel por callamos durante demasiado tiempo.

                                                            - Disculpe, se ha sentado encima de un papel.

- No te preocupes, ya le expliqué que esa era su función; proteger mi culo.


                                                          - Disculpe, el papel está mojado.

- Sí, me he meado encima de él. Se lo dije, no se queja.

                                                         - Disculpe, su papel arde y usted con él.
-...


No es que nos guste, es que tenemos  ideas y una vida para defenderlas.

Desmenuzando una entrevista a uno de los privatizacionólogos

El periódico "El Mundo" lleva unos días publicando entrevistas a personalidades notables del mundo de la salud para analizar lo que está ocurriendo en Madrid, especialmente en el ámbito de la gestión pública y privada. Algunas de las entrevistas ya publicadas son a Vicente Ortún, Pedro de la Oliva, Juan Gérvas o María Dolores Fiuza... pero la entrevista de ayer tocó nuestra fibra sensible; se trata de Juan Abarca Cidón, secretario general de IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad -nombre maravilloso, nadie puede estar en contra de "desarrollo" o "integración", mola-).

Lo cierto es que alegra leer este tipo de entrevistas porque, al igual que ocurrió con el vídeo de Antonio Burgueño, no son muchos los entornos en los que ciertos sectores dicen lo que verdaderamente piensan. De hecho, el ideario de IDIS suele estar en los medios de comunicación, pero en forma de publicidad directamente, sin entrevista de por medio.

Como la entrevista al señor Abarca Cidón ha sobrepasado ampliamente lo que esperábamos de ella antes de leerla hemos decidido extractar unas cuantas (casi todas) preguntas para comentarlas, no vaya a ser que se le haya olvidado dar algún dato o se haya equivocado en algún matiz.

FALSO. La sanidad privada NO representa un 30% del gasto sanitario total. Existe casi un 30% de gasto sanitario privado, pero eso no quiere decir que provenga de la sanidad privada. De ese 30% (26% en la gráfica que mostramos y que tiene como fuente el informe "Health at a glance 2012" de la OCDE-Europe) tan solo un 6% se deriva de gasto en seguros privados mientras que el 20% restante sería el gasto denominado "out-of-pocket", esto es, aportado directamente por el paciente (sin seguros de por medio); en ese apartado se incluye también el gasto en medicamentos -incluido la parte que el paciente copaga por los medicamentos-. Esto es, en España hay un importante gasto sanitario privado, pero eso no quiere decir que sea la sanidad privada la que sustente ese casi 30% de gasto.

¿Una bendición? ¿Algún texto que confirme esa afirmación? En un texto que hemos comentado en este blog en ocasiones anteriores (Carolyn, J., et al How Does Private Finance Affect Public Health Care Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations, 29(3), 359–396 -texto completo-) donde se estudió cómo interaccionaban la financiación sanitaria pública y privada en diversos sistemas sanitarios se afirmaba 
"a resort to private finance is more likely to harm than to help publicly financed systems"
Como se desarrolla profundamente en el texto, en países en los que coexistan sistemas de financiación sanitaria pública y privada, esta última es más probable que dañe al sistema sanitario público que lo contrario. [recomendamos la lectura del artículo completo]. Así que, en vez de repetir hasta la saciedad la frase del teórico ahorro de la privada para la pública estaría bien publicar algún estudio que apoyara esos datos (no nos vale la autopublicación en una folleto-autofelatorio).
[Gracias a los comentarios de este post añado el artículo "A propósito del aseguramiento privado" de Vicente Ortún como texto claro y conciso al respecto de este tema.]


La capacidad de las aseguradoras de no admitir a personas bajo su cobertura es uno de los puntos de mayor polémica en la reforma sanitaria de Obama en EEUU. La aseguradora quiere pacientes que no vayan a hacer uso de sus servicios, solo a pagar; en eso las aseguradoras de coches son iguales que las sanitarias, sí... y es que realmente no hay que añadir mucho más...
                        
Suponemos que a lo que llama "estudios" son los informes tipo IASIST o la bibliografía del Modelo Alzira. En Medicina solemos llamar estudios a otros como este (revisados por pares, metodología y bibliografía presentes, etc). La petición continua y reiterada de bibliografía que apoye estos modelos ha sido una constante desde diversos movimientos colectivos y personas individuales, sin haber encontrado respuesta alguna... tan abundantes y clarificadores no serán cuando no se esgrimen como argumento y son tan difíciles/imposibles de encontrar.
Como forma de eludir la respuesta no está mal, pero para centrar el problema hemos de tener claro que la crítica a los modelos de gestión privada no es una crítica a los trabajadores sanitarios que trabajan en la privada, como ya comentamos
.

Ya hemos llegado al meollo de la cuestión. Resulta que es legítimo reclamar la apertura de un servicio público al capital privado y su ánimo de lucro pero parece ser inadmisible que haya ciudadanos que defiendan sus puestos de trabajo. De aquí al látigo hay unos años. La frase "prefieren cargarse la sanidad pública por defender sus intereses" es contestable con tres palabras: "Cafe amb llet". Es cierto que el sistema funcionarial actual se ha venido postulando como un incentivo negativo en el funcionamiento de los servicios sanitarios (ver artículo "La reforma sanitaria" de V. Ortún y M. Callejón), pero aludir a los derechos laborales como el obstáculo para lograr la eficiencia de los servicios sanitarios a lo mejor es una actitud argumental muy poco de buen gestor y un bastante de negrero-nostálgico.

La experiencia reciente en todos los ámbitos de la economía con las sociedades de capital de riesgo y demás no viene a ser un manual de ética de la inversión precisamente. Como decía Beatriz González en la entrevista realizada en ese mismo medio: 
"Esta privatización improvisada -"vender la plata", como decía Vicente Ortún- supone ponernos en manos de empresas de capital riesgo, que ahora compran una red de hospitales, pero que a la vez son dueños de una fábrica de armas o de un banco de Austria y a las que les da lo mismo lo que suceda.
El fracaso de la gestión económica del modelo Alzira sí que supuso una pérdida de dinero para los contribuyentes de la Comunidad Valenciana. No se puede separar la gestión económica de los resultados relacionados con el sistema sanitario porque lo primero supone un coste de oportunidad que tiene sus repercusiones en lo segundo. Además, hablar de que los resultados del sistema sanitario fueron muy buenos en el modelo Alzira es hablar por medio de la fe más que de los datos (no porque fueran malos, sino por la opacidad existente).

Se suele argumentar que la renegociación de la cápita (el dinero anual por habitante que se le paga a la empresa concesionaria) en el caso de Alzira fue porque la cifra inicial era muy baja. Ante eso cabe preguntarse ¿qué tipo de empresa que presume de una excelente gestión acepta una cifra que desde un primer momento se encarga de pregonar que es muy baja? ¿tenía la seguridad por contrato de que si no obtenía beneficios transferiría esas pérdidas al erario público? ¿la transferencia de riesgos de la empresa privada al Estado venía definida desde el inicio del contrato?


¿Y los estudios que demuestren que esto es así y que no se hace a costa de peores resultados en salud? mmm... se los comió mi perro.

Aquí estamos de acuerdo con el señor Abarca Cidón. No vengamos con datos de EEUU. Los datos de EEUU nos deben servir para cerrar el debate de que una sanidad con financiación privada es una locura insostenible (debate que tampoco tenemos claro si en la cabeza del entrevistado está zanjado o no); teniendo datos sobre la deriva económica de las colaboraciones público-privadas en el Reino Unido o de los peores resultados en salud de las concesiones de provisión privada en Italia no hay porqué irse a Estados Unidos a buscar datos.

En efecto, en muchos hospitales (en casi todos) la cafetería o la hostelería están contratados a una empresa privada. Equiparar esto con la extensión de la gestión privada a todo el hospital es como decir que si uno puede cortarse el pelo a si mismo también puede hacerse a si mismo una colecistectomía sin ayuda. Lavandería, hosteleria,... son servicios esenciales dentro de un hospital y sería interesante buscar estudios que comparen resultados en salud de los pacientes según la titularidad de su gestión [sabemos que existe algún estudio sobre infecciones nosocomiales y titularidad de la gestión de la limpieza... cuando tengamos tiempo lo revisamos :)].

La Ley General de Sanidad no dice, ni mucho menos, que todo sea para todos. Sí es cierto que tanto definir la cartera de servicios (de forma más inclusiva o más restrictiva, pero siempre basado en las pruebas científicas, y no en la oportunidad de negocio que pueda existir para la empresa privada. Como base para saber dónde cambiar y mejorar está bien este artículo de Pepe Martín.

La sanidad pública está politizada... y su gestión también; no existe una gestión profesional y la sanidad se utiliza como herramienta política, cosa que impide reformas de calado con visión a largo plazo... pero... ¿y la sanidad privada? Los datos que van saliendo a la luz sobre las relaciones de políticos catalanes con la sanidad privada dan entre miedo y asco (ejemplos: 1, 2, 3). La excelencia en la gestión y transparencia que hay que exigirle a los poderes públicos debe ser la máxima imaginable, pero es imposible hacer creer que el modelo de transparencia en la gestión e independencia de los poderes públicos sea la empresa privada, especialmente en un país donde el trasvase entre directivos políticos y consejos de administración de grandes empresas está a la orden del día.

En efecto, el modelo de concesión, en el corto plazo, alivia la tesorería (permite la construcción de infraestructuras sin que computen como deuda a ojos de Eurostat)... a largo plazo -que es donde parecen no querer moverse las conclusiones- es donde nos podemos estar metiendo en problemas -miremos al Reino Unido-

"El político es peor que el capital de riesgo"... y aquí quedó clara la firme creencia en la democracia que tiene el entrevistado. Al capital de riesgo no lo elige la población y no se le puede echar mediante procesos democráticamente prefijados. Al capital de riesgo le da igual la sociedad con la que está tratando porque no se debe a ella y no es parte de ella. Al capital de riesgo puede incluso favorecerle la quiebra de una empresa si tiene un seguro de quiebra cuya cuantía sean mayores que las pérdidas derivadas de la misma.

Basta recordar la noticia de El Mundo: "El hospital de Valdemoro presionó para no derivar pacientes a la sanidad pública"

Y aquí llega la declaración de conflicto de interés. Resulta poco creíble que no se hayan comunicado en absoluto las condiciones de gestión que la Comunidad de Madrid va a ofrecer a las empresas privadas para los hospitales cuya gestión se va a privatizar.
Personalmennte prefiero a políticos antes que a personas que piensan que es mejor que nuestro mundo se rija por capitales de riesgo antes que por personas democráticamente elegidas.
Como dijimos al principio de este post, alegra escuchar estas voces porque muchas veces se quedan en reuniones de consejos de administración y simposios (que es como se llaman las reuniones de colegas cuando se llevan a cabo en el Ritz).

18.12.12

Las instituciones, la ciencia y la anticiencia.

En los últimos días me he encontrado con dos noticias que implican a instituciones u organizaciones y que tienen algo en común: el posicionamiento de dichas organizaciones en apoyo a la ciencia y contra las disciplinas que no hayan mostrado de forma científica su eficacia/efectividad (las llamadas pseudociencias).

Por un lado "Izquierda Unida aprueba una resolución contra la presencia de "medicinas" alternativas en la Sanidad pública".

Por otro lado "El Colegio de Médicos de Barcelona presenta el libro '101 preguntas y respuestas sobre homeopatía'".

Ya lo hemos manifestado anteriormente en este blog (ver posts "En Médico Crítico nos gusta el reiki" o "CEEM y la ineducación médica"), y es que creemos que hay que luchar contra la equidistancia en estos temas. Es necesario huir del "todo vale", de la falsa sensación de inocuidad y de ignorar el enorme coste de oportunidad (no sólo económico, sino sobre todo de conocimiento) que tiene la aceptación de los argumentos pseudocientíficos por parte de instituciones y organizaciones que deberían utilizar sus esfuerzos en apoyar la Ciencia (la que tiene mayúsculas, no la que se intenta disfrazar de ella).

Personalmente me adherí a la iniciativa de Eparquio Delgado para que Izquierda Unida aprobara dicha resolución (ver aquí listado de adhesiones) porque resulta inquietante ver cómo en demasiadas ocasiones sectores anticientíficos se acercan a los grupos de izquierda intentando hacer ténue la gruesa línea que separa los conceptos "pensamiento crítico" y "pensamiento mágico" (de eso también hablamos aquí hace unos meses).

La misma incultura científica que hace que el Colegio de Médicos de Barcelona apoye la difusión de la homeopatía es la que hace que un presidente autonómico piense que existe una ciencia productiva y una no productiva, ignorando que las investigaciones en ciencia aplicada tienen su fundamento en la investigación primaria [resaltemos que en nuestro país el peso de la investigación pública en este segundo aspecto es predominante frente a la inversión privada, que se dedica a rentabilizar sus inversiones en la investigación aplicada -ver informes Farmaindustria para más datos-].

Para terminar, nada mejor que el último párrafo del artículo de Andreu Escrivá al respecto:

Necesitamos que alguien se tome en serio la ciencia, que alguien les explique -de una vez por todas- que no es posible paralizar la maquinaria investigadora del país y volverla a poner en marcha con un chasquido de dedos cuando "haya dinero". Que sin ciencia básica no hay ciencia aplicada que valga, ni patentes, ni proyectos, ni economía que resista. Que sin ciencia, a secas, esto se para. 

17.12.12

Un nuevo/renacido blog imprescindible en estos días

Si uno busca en google "desigualdades sociales en salud" uno de los primeros enlaces que encuentra es el que le lleva al blog "Salud Pública y algo más", del cual hemos citado en este blog varias entradas y cuyo autor (Javier Segura) es un referente para nosotros [especialmente recomendables las entradas sobre "crisis económica y salud"]

Ayer supimos que el blog ha cerrado (aquí los motivos) pero que Javier Segura ha abierto un nuevo lugar donde continuar escribiendo: "Salud Pública y otras dudas". La primera entrada, que es la última del blog previo, empieza así:

Hoy iniciamos la publicación de una ponencia que presenté el 25 de octubre de 2012 en las IV Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP). Como veremos a los largo de varias entregas, en ella se desarrolla la idea de que la Salud Pública no se puede limitar a estrategias dentro del sistema sanitario, sino que hay que valorar la eficacia de las dirigidas a sectores y políticas públicas no sanitarias. También se plantea como la Carta de Ottawa (1986), en cierto sentido, intentó compensar el frustrado desarrollo de la Declaración de Alma Ata (1978). Se hace un homenaje a la figura del Dr. Halfdan Mahler, lider de gran parte de los proyectos más innovadores de la OMS en el último cuarto del siglo XX. Y se recuerda cómo las fuerzas que entonces intentaron parar y "aguar" estos procesos de cambio, son las mismas que actualmente están intentando desmontar y debilitar los sistemas públicos de salud. Se concluye con un análisis de la historia de la Salud Pública española y madrileña de los últimos 30 años y de sus diferentes culturas profesionales (tribus de la Salud Pública).

Seguid leyendo la entrada en su blog y no os olvideis de él, porque seguramente sea uno de los lugares de la blogosfera donde más y mejor podáis aprender de salud pública.

14.12.12

¿Gestión sanitaria pública o privada? Recopilando palabras y materiales.

Desde que el gobierno de la Comunidad de Madrid hiciera públicas sus intenciones de avanzar en la privatización de la gestión de los centros sanitarios públicos de dicha comunidad han surgido muchas informaciones y reflexiones al respecto. La nuestra ya la publicamos y queremos utilizar este espacio para recopilar algunos textos que nos han parecido especialmente interesantes, de modo que podamos ir actualizando este post para que sirva de repositorio al que acudir para seguir (in)formándonos.

Documentos relativamente estructurados y con bibliografía generados en las últimas semanas:

- Padilla J. ¿Qué nos dice la evidencia sobre los modelos de gestión sanitaria?
- SESPAS. Posicionamiento de SESPAS sobre las políticas de privatización de la gestión de los servicios sanitarios.
- IASIST. Evaluación de resultados de los hospitales de España según su modelo de gestión.
     - Bilal U, Padilla J. Lectura crítica del informe IASIST.  [relacionado: ¿Dónde están las llaves, IASIST?]
- AFEM: ¿Garantiza realmente la sostenibilidad del sistema sanitario el Plan de Medidas proyectado por la Comunidad de Madrid? Un análisis de AFEM.
- Repullo JR. Situación sistemas públicos sanitarios: pongamos que hablo de Madrid. (ppt)

Artículos de revistas científicas (con revisión por pares):

- McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ. 2011;343(dec19):d7973–d7973. [texto completo]
- Reidpath DD, Olafsdottir AE, Pokhrel S, Allotey P. The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC public health. 2012;12 Suppl 1(Suppl 1):S3. [texto completo]
- Gregg M, Akinluwa D, Liu X, Duncan N. Two Hundred Years of Hospital Costs and Mortality — MGH and Four Eras of Value in Medicine. N Engl J Med 2012;366(23):2147-9. [texto completo]
- Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy, 1993-2003. J of Epidemiol & Comm Health. 2012. [texto completo]
- Carolyn J, Colleen M, Tuohy CH, Flood CM, Stabile M. How Does Private Finance Affect Public Health Care Systems ? Marshaling the Evidence from OECD Nations. 2004;29(3):359–396. [texto completo]
- Basu S, Andrews J, Kishore S, Panjabi R, Stuckler D. Comparative performance of private and public healthcare systems in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS medicine. 2012;9(6):e1001244. [texto completo]
- Barbetta GP, Turato G, Zago AM. Behavioral differences between public and private not-for-profit hospitals in the Italian National Health Service. Health Econ 2007;16(1):75-96 [resumen]
- Devereaux, P. J., Schünemann, H. J., Haines, T., Weaver, B., Sullivan, et al.Comparison of Mortality
Between Private For-Profit and Private Not-For-Profit Hemodialysis Centers, 288(19), 2449–2458. [texto traducido por CAS Madrid]
- Soares I. Evidence of the public-private mix in healthcare systems in countries with duplicated
coverage: greater inequities and segmentation in National Health Systems. Ciênc saúde coletiva
2011;16(6). [texto completo]
- Devereaux PJ, et al. Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;150(12). doi: 10.1503/cmaj.1040722 [texto completo]
- Devereaux PJ, et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ 2002;166(11) [texto completo]


Otros artículos de médicocrítico:

- Lecturas de fin de semana sobre sistemas sanitarios públicos y privados. (2/11/12)
- Lo singular de "lo público". (8/11/12)
- ¿Son los modelos de gestión privada un spin-off de la homeopatía? (19/11/12)
- Identificando responsables: la ley 15/97. (22/11/12)
- Cuando los poderosos hablan entre amigos. (24/11/12)
- Si el paciente no va a pagar, ¿de qué preocuparse? (5/12/12)
- ¿Son la privatización -y el neoliberalismo- malos para la salud de la población? (7/12/12)

Artículos en otros blogs:

- El gerente demediado: Derribos González. (9/11/12)
- El supositorio: ..y si no se asigna a sociedades profesionales... (21/11/12)
- El blog de Fernando Lamata: Los gastos de administración de los seguros privados son mucho más altos que los de la sanidad pública. (24/11/12)
- 1 palabra tuya bastará para sanarme: 10 cosas que debo saber como paciente de la reforma privatizadora de la sanidad de la Comunidad de Madrid (29/11/12)
- 1 palabra tuya bastará para sanarme: 9 cosas que un ciudadano madrileño debe conocer acerca de las protestas en contra de la privatización de la gestión sanitaria en la Comunidad de Madrid. (4/12/12)
- Salud, dinero y... Atención Primaria: Población general del sistema autonómico de salud y mutualistas del Estado con seguro privado... ¿les afectan por igual los recortes sanitarios? (11/12/12)

13.12.12

¿Dónde están las llaves, IASIST?

Hace aproximadamente una semana Javi y un servidor decidimos realizar una lectura y análisis crítico del informe IASIST sobre modelos de gestión hospitalaria.
Cuando creíamos que solo nos habían leído nuestros padres, amigos *muy* cercanos y algún despistado que se lo encontró por twitter pensando que diría cosas con sentido, ayer nos encontramos con esto: "Aportaciones al debate sobre los modelos de gestión".

Nuestra flor favorita nos dice que párrafo a párrafo están respondiendo a nuestras críticas, dudas e incertidumbres y por ello no podíamos dejar pasar la oportunidad de hacerles un hueco -nuevamente- en este, nuestro humilde blog.

Agradecemos de todas formas, como ciudadanos preocupados por su sistema sanitario, que la consultora privada a la que recurre el máximo ¿responsable? de la sanidad madrileña en su argumentario, haga el ejercicio de translucidez de aclarar algunos de los puntos de su informe. De todas formas creemos que algunas partes de esta nueva 'aportación al debate' siguen sin ser realmente satisfactorias.

Sólo queremos destacar una parte de la respuesta porque creemos que ilustra muy bien un déficit en la inferencia estadística presente en absolutamente todo ámbito médico.

"Por supuesto, nos encantaría disponer de otras fuentes de información complementarias – como por ejemplo denominadores poblacionales – que permitieran el abordaje de cuestiones muy relevantes para el análisis que nos ocupa, trasladando la medida de resultados del proveedor individual hacia los resultados de la salud de la población atendida por dicho proveedor. Lamentablemente, este tipo de enfoque no es posible aun en estos momentos.

En cualquier caso, el estudio mide lo que mide, porque es lo único que puede medir con la información disponible. Cierto que podría medir más cosas si la información existiera, pero eso no significa que mida mal lo que mide."

"El estudio mide lo que mide, porque es lo único que puede medir con la información disponible"
Esto es lo que en algunos casos se ha venido a llamar "Sesgo de la Farola" (lamppost bias) (Ejemplo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8544678).

Consiste en lo siguiente. Imaginemos una calle, noche cerrada, con coches aparcados y una farola encendida. Un transeúnte se acerca a otro que está al lado de la farola, en el suelo, buscando algo. `
- ¿Necesita ayuda? ¿Busca algo?
- Sí, he perdido las llaves de mi coche y no logro encontrarlas.
- Espere, le ayudo.
Tras un rato buscándolas, el transeúnte empieza a desesperarse.
- No veo nada, ¿seguro que se le han caído aquí?
- No, se me han caído allí.
Y apunta a 100 metros, en una zona oscura de la calle. El transeúnte se contraria.
- ¿Y qué hacemos buscando las llaves aquí?
- Este es el único lugar donde hay luz, allí no las voy a encontrar, está todo muy oscuro.

Y así es como llevamos años buscando mediante ensayos clínicos controlados aleatorizados doble ciego respuestas a nuestras preguntas. Bajo la farola, sin encontrar respuestas útiles. Y así es como este informe pretende responder a la pregunta de ¿qué fórmulas de gestión son más eficientes?.

postdata- Me presento ante este mi primer post. Soy Usama, médico que gusta de mirar poblaciones y sus cosas, siempre con una linterna encima.

12.12.12

Destruyendo la sanidad pública sin analizar las desigualdades sociales

Cuando aparentemente la opinión pública lleva la contraria a los dirigentes políticos, estos se parapetan tras el argumento de "el XX% de la población nos votó y nos dio legitimidad para llevar a cabo estas reformas". Eso mismo, como no, hizo Javier Fernández-Lasquetty hace unos días en una entrevista diciendo que "nosotros somos el Gobierno apoyado por un 53% de los madrileños" (El País 30/11/12). Sin entrar en que esa frase esconde más mentiras que verdades, es necesario hacer alguna reflexión al respecto.

Los individuos de clases sociales más bajas votan menos que aquellos de clases sociales más altas, existiendo, además, un cierto gradiente social en esta variable. Según el barómetro del CIS de noviembre de 2012, en las pasadas elecciones generales el porcentaje de personas (entre las encuestadas) que ejercieron su derecho al voto según clase social fue: 1) clase alta/media-alta: 84.9%, 2) Nuevas clases medias: 84.5%, 3) Viejas clases medias: 84.5%, 4) Obreros cualificados: 76.9%, 5) Obreros no cualificados: 77.1%.

Este fenómeno, estudiado y varias veces repetido (como por ejemplo, recientemente, en Chile) debería ser tenido en cuenta a la hora de diseñar las políticas sobre servicios públicos y en concreto, en el caso que nos ocupa, sobre la sanidad pública.

Es conocido que una de las funciones de los servicios públicos es llevar a cabo un cierto papel de redistribución de la equidad en la sociedad. Nuestro sistema sanitario desempeña ese papel de forma desigual, teniendo una Atención Primaria con  inequidad a favor de las clases sociales más bajas (esto quiere decir que las clases sociales más bajas consumen más recursos de este nivel asistencial que los que teóricamente les "corresponderían"), una Atención Especializada de consultas con inequidad a favor de las clases sociales más altas y una Atención de ingreso hospitalario más o menos equitativa.

Así mismo, también sabemos que muchos de los problemas de salud más prevalente se distribuyen de forma inequitativa a lo largo de las clases sociales:

1. Tanto en hombres como en mujeres, el desempleo constituye un factor relacionado con un mayor consumo de tabaco.

Elaboración propia con datos del MSSSI.

2. El nivel de seguridad en el trabajo se ha relacionado con una mayor probabilidad de padecer enfermedades de larga duración, así como con problemas de la esfera de la salud mental.


3. La clase social, como ya demostró el Informe Black en 1980, se relaciona con la esperanza de vida, de forma que cuanto menor sea la clase social menor será la esperanza de vida de los individuos que la forman.

The Black Report. Texto completo.


Esto podría llevarnos a pensar que si la población de clases sociales más bajas es la que tiene mayor predisposición a tener mala salud y morir antes y, además, son los que con menor frecuencia ejercen su derecho al voto, la gestión de los servicios públicos amparada en las características de los votantes puede no representar los intereses de la sociedad en su conjunto sino la de un subgrupo de la misma.

Los sistemas públicos de salud han demostrado ser mejores garantes de la equidad (con, al menos, similar eficiencia) que los privados (Baso 2012; Reidpath 2012); dado que el sistema económico en el que nos encontramos ha demostrado incrementar las desigualdades (Beckfield 2009), no parece haber motivos más allá del consenso de Washington -y políticas análogas- para no trabajar en favor de un sistema sanitario público, universal, de calidad y equitativo.


Bibliografía:

- Barómetro CIS Noviembre 2012. [enlace]
- Joan-Josep Vallbé. Agenda Pública: Estructura social y voto I y II. Eldiario.es
- Caínzos MA. Desigualdades sociales y participación política en España. Zona Abierta 2004;106-107:91-174.
- The Black Report. 1980. [texto completo]
- Basu, S., Andrews, J., Kishore, S., Panjabi, R., & Stuckler, D. (2012). Comparative performance of private and public healthcare systems in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS medicine, 9(6), e1001244. [texto completo]
- Reidpath, D. D., Olafsdottir, A. E., Pokhrel, S., & Allotey, P. (2012). The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC public health, 12 Suppl 1(Suppl 1), S3. [texto completo]
- Beckfield J, Krieger N. Epi+demos+cracy: linking political systems and priorities to the magnitude of health inequities - Evidence, gaps, and a research agenda. Epidemiol Rev 2009;31: 152-77 [texto completo]